墨小客s
[导读] 对中国广大医生而言，临床与科研的关系，是一个由来已久的话题。当前国内的很多医院强调，医生在做好临床工作的同时，又要做好科研工作，以申请课题，发表论文等指标要求临床医生，一定程度上导致了临床与科研不可兼得的尴尬局面。 对中国广大医生而言，临床与科研的关系，是一个由来已久的话题。当前国内的很多医院强调，医生在做好临床工作的同时，又要做好科研工作，以申请课题，发表论文等指标要求临床医生，一定程度上导致了临床与科研不可兼得的尴尬局面。 全民科研所言不虚：个人兴趣？硬性指标？ 参加讨论的临床医生几乎都在三级医院供职，绝大多数是副主任医师以上职称，并且有指导研究生的资质，有一半以上的人平均每年发表3篇以上的论文，全部是在SCI或中文核心期刊上。很多人主持或参与多项研究课题，包括国家自然科学基金、临床药物验证、国家重大专项研究等，课题经费高达两千万。然而，有趣而讽刺的是，没有任何一个人选择“我对科研更感兴趣”. 所有的医生都表示，医院和科室对医生下达了发表论文的任务；即使医院没有要求，晋升职称也要有一定数量和等级的论文。于是医生们白天忙临床，晚上做科研写论文，只有这样才有可能在同行中脱颖而出。这个过程非常辛苦，刚刚在顶级医学刊物《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine）上发表论文的顾锋教授说：“我们发表这篇文章历时一年半，每位作者每隔2至3周都会抽出至少8到10小时的时间，不断地对文章进行修改。” 张强医生也说：“我在做年轻医生的时候，是临床和科研的拼命三郎。哪个时候没有要求发表SCI文章，我一年可以写6篇中华牌杂志文章，课题也很多。牺牲了应该关爱照顾家庭的时间，这不能不说是一个遗憾。” 当然，也有医生对科研和论文表示不满或反对：“我是外科医生，只要会找资料，把人家的经验拿来融会贯通就好，干好医生的本分即可。”刚刚跳出体制的于莺则表示：“我希望每个人干自己感兴趣的工作，做能提高自己的事情。如果觉得科研有帮助，那就做。但是如果只为了晋升而做无意义、浪费钱的重复科研，对我来说，我不会去做！” 论文指挥棒下，行进如何？ 由于科研和论文与职称评定晋升体系和医院等级评定等挂钩，导致医院过度强调科研，几乎所有的医生都经历过被迫申请课题和撰写论文的痛苦。 为了科研而科研，难免会偏离原本目的。国内很多大医院的科研方向偏向基础领域，一方面是这些研究看起来“高大上”,更容易申请到课题经费；另一方面，现在很多顶级SCI杂志青睐这方面的论文，做基础研究更容易产出高水平的文章。很多教授为大势所趋，直接将研究聚焦于奔着基因检测、分子调控的水平去了。 而大多数临床医生的基础研究水平并不是很高，常常心有余而力不足，课题在进行中常常遇到各种各样的困难，鲜有一帆风顺。真正参与实施这些课题的绝大多数是研究生，为了保证课题尽快完成按期毕业，很多研究生几乎三年都泡在实验室里，进行临床训练的时间越来越少；很多研究生毕业之后，对临床工作连起码的感性认识都没有，这样的医学研究生，又怎样能做好医生呢？ 过度追求课题经费金额和论文数量，必然会导致造假泛滥。在讨论中，很多医生表示见到过试验或论文作假的现象。课题一旦申请，必须如期结题，否则经费如数收回，论文不发表，晋升无门。在强大的压力下，有些人被逼选择了造假。一些教授表示，在自己的课题中从未有过造假的行为，但是“进行得非常困难”. 良好的课题需要投入很多人员和精力，但能够产出并发表的论文数量有限；有些医院在职称评定晋升过程中，只认可第一作者和通讯作者。为了完成科研和论文的硬性指标，有些医生不得不通过其他渠道“想办法”,除了造假之外，导致了近年盛行的论文买卖现象，形成了一条论文代写造假产业链，其猖獗程度触目惊心。更有甚者，一些医生公开宣称，只要花钱能办到的事情，根本就不算什么事情。毫不夸张地说，这种过度强调科研和论文的体制，在一定程度上，对我国医学行业的科研伦理道德，起到了颠覆性的摧毁作用。 临床科研，被忽视的风景 尽管医生们对举国科研的体制表示不满，仍有很多人找到了捷径。很多医生表示，真正的临床科研，是循证医学的需要，是医学科学进步的阶梯，他们更愿意进行临床相关的研究。 南京医科大学附属无锡人民医院副院长兼胸外科主任陈静瑜介绍经验：“我发表的SC1论文主要与肺移植相关，前后共5篇。第一篇SCI是个案报道：左供肺植入右胸治疗肺纤维化，全球仅两例；第二篇肺移植治疗肺结核。这些论文在国际上都引起了很好的反响。”在国外，很多医生在临床工作中遇到了特殊案例，会写成论文，作为个案报道（case report）发表在专业期刊上，象《新英格兰医学杂志》作为医学领域的顶级期刊，从1953年起，就开设Case Record of the Massachusetts General Hospital专栏，每周刊登一篇麻省总医院的特殊病例，供广大同行交流学习，内容往往涉及多个学科专业，至今已经登载3160余例，对提高临床医生的知识和技术很有帮助。虽然几乎所有的参加讨论医生都认为，个案报道很具有参考价值，但只有76%的医生表示，自己会将临床中的特殊案例写成个案报道投稿，最主要的原因是国内很多医院在职称评审晋升过程中，并不承认个案报道的价值。 很多医生认为，SCI论文并不是只有要在实验室的瓶瓶罐中中才能做出来，临床研究一样可以发表高水平的论文，关键是思路。中国从来不缺病人，针对某一类疾病，设计严谨的临床研究，进行长期随访观察，同样也能做出很多“有价值”的内容来。也有些医生选择与药物临床试验机构合作，他们戏称，这是在没有行政背景资源，也没有扎实基础学科背景的情况下杀出的“一条血路”. 写自己喜欢的内容，也不失为明智的选择。在临床工作中，很多医生都会有自己特别感兴趣的方向，对这些方面的内容加以总结就不会感到痛苦和枯燥，而是一件愉快的事。一位神经内科医生说：“前阵子我们给一个杂志写综述，我很感兴趣，夜以继日跟美国朋友一起合作写，虽然这个杂志的影响因子不高，但是我觉得特别有收获，因为这是‘我手写我心’。” 当然也有执着的探索者，协和尹佳的团队刚刚获得了北京市药监局9个过敏原制剂注册许可证，这是中国历史上首次获得注册的花粉等过敏原制剂。对此，她颇有感慨：“好的临床科研需要长期投入，耐得住寂寞，我们的科研课题均为解决临床问题，国家要的成果是药监局的注册许可或新药证书，而非SCI文章。为了这些研究，我们的团队在前辈工作的基础上又埋头奋斗了12年，这一切都是在每年数万病人门诊的情况下进行的。短期见效的SCI评价体系会误导科研方向。” 科研模式屡遭诟病，怎样才是合理？ 讨论进行到一半，突然有人发言：“大家有没有注意到，即使咱们群内的讨论，也未能免俗，一样用SCI文章数量和经费金额来衡量各自‘牛不牛’，这些东西无形中已经变成了医生的身份标签。客观地说，目前中国并不存在能够客观评价临床能力的方式和指标，这是值得大家深思的。” 诚然，对每位医生的临床水平，现实中很难做出客观评价，如何再按照目前的模式评定出“主任医师”、“副主任医师”更是个问题。但在国外和台湾，医生根本就没有这样的职称评定体系，也没有论文压力，做科研全凭兴趣。美国的临床医生只有两个级别， 完成了住院医师（resident）培训之后，成为主治医生（attending），已是最高职称，可以自由地选择在医院工作还是自己开诊所。畸形的职称评定体系，才是导致今天的临床、科研难以兼顾这一难题的真正根源。 讨论中，几乎所有的医生都承认，在临床中遇到疑难问题时，都会查阅相关的文献资料。这也从另一个角度说明，如果临床工作遇到了需要解决的问题，如果将这些问题交给科研团队去研究，而不占用临床过多的时间，反倒能够取得更多的成果。纵观国外的名医，都具有很高的临床水平，虽然他们不是每天泡在实验室，但他们背后往往拥有一个自己的研究团队，或者能与优秀的科研团队密切配合，通过明确的分工，发挥各自的优势，取得了骄人的临床或科研成就。 因为看到了国外医生的执业模式更合理，张强决定自由执业，他坦言：“我的自由执业，会更好地帮助我提升学术水平，将来能力允许时，一定会聘用或者寻求与顶级的国际化科研团队进行合作。临床和科研的人员分离，各司其职，沟通协调。这是我理想中的科研模式。北京和睦家医院为每位医生提供每年25000元的出国交流经费，私立医院对医生学术交流的重视程度，并不亚于公立医院，而且更加合理规范。” 没有自由流动的医疗市场，没有患者用脚投票的机制，科研和SCI论文自然就成了片面且容易计算的指标。然而科研利益分配和评价制度的不合理，很容易变成对临床医生的剥削。张强认为：“从严格意义上说，中国的很多科主任，是很好的资源整合者，而非优秀的科研工作者。这是特殊历史阶段的现象。随着医疗市场的开放，科研的性质、目的以及承载的主题都会发生改变。” 现代医学中，临床和科研本是一枚硬币的两面，浑身一体，不可分割。一位好医生，其临床与科研水平也许不一定并驾齐驱，但决不可能偏废任何一方。 参与讨论的医生一致认为，当前临床医生面临的临床与科研孰轻孰重的问题，其根源在于多年来实行的医疗资源集中体制，造成广大医生缺乏正规的培训教育，而各级主管行政部门颁布的各式各样的临床与科研指标，在无形中变成了限制和盘剥各级医生的工具。医疗资源的集中体制不改，临床与科研矛盾割裂的积弊，决无改观可能。然而，在这个大环境下，医生们还是必须正视科研与论文的压力，找到更适合各自情况的道路，因为各位医生能够做到的，只是努力小范围地改变自身环境，其程度相当有限，更多情况下还是不得不适应当前的社会大环境。
生命若尘
不可以。每一个科室的原始数据可能不同，选择别的科室和自己论文上统计的结果可能不一样，导致自己的论文不过审，论文查重的主要目的就是为了了解自己论文的重复率和重复内容的位置，这些数据在论文查重报告中都会有体现。
我是伙星人
要保证临床胸外科护理工作的质量,提高患者的恢复程度与满意度,就必须从提高治疗和护理水平入手,正确认识风险管理并提高医护人员的风险意识,保证护理工作的科学正确进行。下面是我为大家整理的胸外科护理论文，供大家参考。
舒适护理是使人在生理、心理、灵性、社会上达到最愉快的状态,或降低其不愉快的程度。病人来院就诊,其需求重点不外乎是医疗服务的有效及舒适。虽然医疗有效,但病人并不一定感到满意,反之,若在治疗过程中得到应有的尊重、关心、爱护及帮助,病人必然会觉得舒适,即使病情没有得到改善,也会觉得医疗服务的有效。我院将舒适护理模式与整体护理相结合,运用于胸外科手术病人,使病人在接受治疗的同时,在护理人员协助下,达到一个人的身、心、社会、心灵的舒适状态。
1 临床资料
随机抽取38例病人,年龄17-68岁,其中食管手术23例,肺癌5例,自发性气胸2例,贲门手术7例,纵隔肿瘤1例。
2 护理
术前舒适护理
创造舒适的环境 完善的卫生淋浴,中央空调,热水供应等设施,利用壁橱、床头柜妥善放置病人生活用品,利用艺术壁挂装点美化病区,适宜的声响、光线、温湿度,使病区清洁、明亮、安静、舒适,饮食每日配餐员预定,开展点菜业务,饭菜、开水、药品送至床边,合理安排护理流程,减少清扫消毒工作与病人就餐、治疗时间的冲突。病人感官受到良性刺激,有利于治疗。
营造良好的气氛 重视服饰美及护理人员仪表风范,入院接待热情主动,作好入院宣教,帮助病人处理好同室病友关系,使病人从新人际关系中获得舒适感,并因受到重视、关怀,使不愉快的程度降到最低,从而对本次治疗充满信心。
做好心理干预 提倡情感服务,面对面交流,灵活运用沟通技巧,因人而异讲解疾病有关知识,交代注意事项,评估心理状况,满足病人心理需求。来自家庭、学校、工作单位等社会关系对病人的支持与关怀也可使病人减轻或消除精神压力。
饮食指导 认真评估,指导合理进食,改善营养状况,提高对手术的耐受性。
练习肺功能和有效咳嗽 向患者和家属说明开胸术后咳嗽排痰的目的和必要性,指导病人深呼吸,取半卧位或坐位,每日3次,每次10分钟,以增加肺活量,减少术后呼吸系统并发症的发生。有效咳嗽 方法 :半卧位或坐位,深吸气末停滞片刻后用力咳嗽,气体快速冲出,其运动促进分泌物向上运动或被咳出。
术前准备的舒适护理 向病人讲解术前准备的内容以及目的、注意事项,以取得病人的配合。
术后舒适护理
疼痛的护理 100%病人把无痛放在生理内在舒适需求首位 ,疼痛是病人最难以忍受的 ,也是舒适护理需求最迫切的问题。使用PCA镇痛泵是舒适护理的首选，它体现了持续恒定镇痛的效果,并使病人能够主动配合护理。术后可采取半卧位,降低切口张力,减轻疼痛。翻身、咳嗽时用手按压切口,妥善固定引流管,保持引流管与身体同步移动,以减轻引流管刺激引起的不适,各种护理操作轻柔、熟练。
呼吸道护理
持续吸氧4-6L/min,48小时左右。 协助其翻身,并指导有效咳嗽,每2小时叩背1次,自下而上,由外而内,使痰液松动易于咳出。
常规雾化吸入。加入药物:庆大霉素8万U +地塞米松5mg+糜蛋白酶4000U+沐舒坦15mg,每日2次,每次15-20分钟,使痰液稀释,易于咳出。
吹气球练习
引流管的护理 向病人详细说明各引流管的重要性及注意事项,以消除对引流物的恐惧心理。妥善固定,避免扭曲、受压、折叠、逆流,翻身时注意必要的依托、协助。
留置胃管的患者可用绳子将胃管系于耳后,妥善固定,告诉其防止脱出,保持引流通畅,可予以湿棉签湿润嘴唇,必要时予以湿纱布覆盖口部以减少水分丢失,增加舒适感。
胸腔引流管要妥善固定,避免扭曲、受压、折叠,随时观察引流液的颜色、量、性质,定时挤压胸管,观察水柱波动,每日更换胸瓶,发现异常及时 报告 医生予以处理。
留置尿管的患者妥善固定,翻身时避免压在皮肤下,尿管定时夹放,避免逆流,每日更换尿袋,每日清洗会阴部。
活动宣教 术后即可活动四肢、翻身等,鼓励病人早日下床活动,以促进肠蠕动,减少褥疮、下肢静脉血栓形成等并发症。
睡眠质量差的护理 尽量创造一个舒适的睡眠环境,减少探视,保持室内安静,光线柔和,日常护理工作动作轻柔。同时做好心理护理以减轻心理负担。
3 讨论
将舒适护理融入以人为本的整体护理中,贯穿于全程护理服务中,使病人感受到舒适及亲人般的温暖,接受手术充满信心,为手术顺利进行及术后恢复创造了良好的条件,提高了护理服务质量,病人满意度上升,收到了良好的社会效益,同时也给护士提高业务素质带来新的动力,进一步提高护理的服务质量。
参 考 文 献
[1]廖红辉.拓展舒适护理研究提供优质护理服务[J].黑龙江护理杂志,1999,5(7):40-41.
[2]陆烈红.病人对生理与心理舒适需求的调查分析[J].护士进修杂志,2002,17(12):937-938.
【关键词】 胸外科手术;患者;护理
胸外科手术后，患者从麻醉苏醒、创口愈合到生理功能恢复的过程中，正确、及时、多方面的护理必不可少。胸外科患者术后的护理，对手术治疗的成败起着至关重要的作用。在日常工作中，我们根据胸外科患者术后容易出现的问题，结合我们的实际工作 经验 ， 总结 了一套较为系统可行的术后护理指导原则，根据这个原则，结合实际出现的问题，有系统、有针对性地开展护理工作，提高了对胸外科患者术后护理的水平，促进了患者的康复。
1 术后帮助患者尽快恢复呼吸功能
胸外科患者手术后由于麻醉药及麻醉辅助药的作用尚未完全消失，加之胸部切口疼痛、胸带束缚等因素都会影响呼吸，甚至发生低氧血症。因此手术结束后患者常需入恢复室。调整患者处于良好的呼吸、循环功能，帮助患者尽快恢复意识。患者在恢复室期间，应严密监测生命体征[1]，合理应用麻醉药物，充分补充循环血容量，调整适度的血液酸碱平衡及电解质含量。必要时提高吸入氧浓度，根据病情或保留气管导管，或短时间的机械通气，以保证患者呼吸道通畅，避免CO2潴留及缺氧的发生[2～3]。
2 术后疼痛的护理
胸外科术后疼痛可导致呼吸循环功能、内分泌及免疫功能等改变，甚至导致肺不张、低氧血症及高二氧化碳血症等并发症，影响手术的效果和患者的恢复。对术后疼痛的护理我们主要体会有以下几个方面：(1)心理护理：让患者了解疼痛原因，鼓励患者在心理上有战胜疼痛的信心;指导患者深而有节律的呼吸，并专注于呼吸运动，有效地促进肺的复张;护士和家属多与患者交谈或指导其有节律稳定地在皮肤上做环形按摩或双眼凝视一点，转移注意力，减轻术后疼痛;另外，可多听一些轻音乐，放松精神，以达到减轻疼痛的效果[3]。(2)应用镇痛药的护理[4～5]。对认为疼痛性质明显、原因清楚的术后疼痛，应采取预防性用药、定时给药，而不是待到疼痛难忍时再给药。同时维持稳定的血药浓度，观察药物的不良反应。对于患者自控镇痛(PCA)，术后应告诉患者应用PCA 的治疗目的和使用方法，并经常巡视，定期评价镇痛效果，监测患者的血压、脉搏、呼吸。(3)一般护理。协助患者进行体位变换、咳嗽等一些活动;妥善固定胸腔闭式引流管、尿管、鼻胃管;防止伤口感染;创造舒适的环境，避免强光、噪音等环境因素诱发或加重疼痛。
3 呼吸道的护理
加强呼吸道的护理，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，对防治胸部术后并发症尤其是肺部感染至关重要。(1)病室环境要求：ICU 层流消毒病房室内温度20 ℃～24 ℃，湿度50%～60%。普通病房内要求空气新鲜，紫外线每日消毒一次，并减少陪护及探视人员，以免增加外源性感染。(2)术后体位护理： 麻醉未清醒前，应去枕平卧，头偏向一侧，患者清醒后，血压平稳，可改半卧位，抬高床头30°～60°，以利于肺部气体交换，并能松弛胸腹部肌肉，减轻刀口疼痛。(3)保持呼吸道通畅：①指导患者深呼吸，并在深吸气末从深部咳嗽，以利于排出痰液。②经常给患者拍背。方法：患者取半卧位，操作着站在患者患侧，叩打对侧肺部，手掌呈杯状，用手腕的力量叩击健侧肺叶，从下到上、从外向内。③痰液黏稠不易咳出，可给雾化吸入。用药：生理盐水20 ml，加庆大霉素8 万u，α-糜蛋白酶4 000 u，每日3 次，每次20 min，以稀释痰液，减少痰液阻力，有利于痰液排出，同时药物直接进入肺泡，减少感染。④鼓励患者吹气球。患着深呼吸而使膈肌下降，改善无效腔通气，有利于胸腔内积气、积液排出，保障有效通气，预防肺部感染。⑤鼓励患者床上活动。指导并协助患者下床适量活动，以增加肺活量，减少肺部并发症，但避免过度，有心血管疾病患者应慎重，以防意外。(4) 做好口腔护理。口腔护理能使口腔内的细菌减少，防止细菌下移，减少肺部感染机会。清醒的患者还可鼓励漱口，但应防止误咽。(5)正确使用镇痛剂。术后切口疼痛、插管不适，限制了患者咳嗽，术后应充分镇痛，应用止痛泵48～72 h或遵医嘱给予止痛剂，一方面减轻疼痛，另一方面可使患者充分休息，保持体力，避免无力咳嗽。(6)充分补足液体量。应注意给药时间和输液速度，避免过快引起肺水肿[6]。
4 康复护理
早期活动与康复锻炼在胸外科患者术后的护理中占有极其重要的地位，对术后促进患者的功能恢复，起到积极的作用。(1)术后早期床上活动，麻醉未清醒前护理人员对患者做被动性活动，上肢各关节活动，按摩下肢。特别是老年患者，要经常活动四肢关节，尤其是膝关节以下防止下肢静脉血栓形成。患者清醒之后，即可鼓励其做深呼吸。嘱其主动做指、趾、腕、踝、肘、肩、髋关节的活动，尤其是手术侧上肢的活动。待患者血压平稳后，即可翻身、转颈、半卧位或坐位。(2)术后早期下床活动:一般在术后第三天，病情稳定，胸腔闭式引流管已拔除，就应鼓励和协助患者下床活动。先是在床边椅子上坐片刻，每日2～3 次，第四天可扶床试走，以后逐渐增加活动量。如患者确实刀口疼痛较甚。下床活动不可勉强进行，必要时可给予镇痛剂，缓解疼痛后再下床活动，以减轻患者痛苦，达到预期的效果[7～8]。
【参考文献】
1 钟玲，杨明华.手术麻醉后患者血压、心率及血氧饱和度变化的观察与护理.福建医药杂志，2000，22(4):154.
2 张晓霞，邓曼丽，安静，等.胸外科手术患者麻醉恢复期护理体会.解放军护理杂志，2004，21(4):77-78.
3 于丽英.胸外科病人手术前后护理指导.医学理论与实践，2005，18(6):721.
4 于淑娥，李建萍.胸外科病人术后疼痛的相关因素、镇痛及护理.实用护理杂志，2001，17(12):33-35.
5 黄淑敏.胸外科手术病人术后镇痛及护理.天津护理，1999，7(3)：92-93.
6 尹淑芳，高占清.胸外科患者术后呼吸道的护理.中外健康文摘，2008，5(7):91.
7 张丽娟，马玉梅，彭九玲.胸外科病人术后早期活动与护理.黑龙江医学，2001，25(8):615.
8 戚菊梅，张香云，张君毅.胸外科病人术后早期活动与康复锻炼的护理.河南外科学杂志，2006，12(4)：97-98.
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