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Nightwish阳光
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盛笑笑shamir

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时间一晃而过,我们又将迎来新一轮的努力,来为以后的工作做一份计划吧。估计许多人是想得很多,但不会写,下面我给大家整理的慢性病管理 工作计划 范文 ,希望大家喜欢!

慢性病管理工作计划1

随着经济的发展,生活方式的改变和老龄化的加速,高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势,致残率、致死率高,严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢性病的防治显得尤为重要,为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标,创造支持性的环境,走“防治结合,预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求,特制定20__年我院慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息登记,针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作,制定慢病管理工作制度,由分管副院长分管此项工作,医教科具体负责实施,责任落实到人。

2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作,提高高血压、糖尿病的规范化管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

3、加强健康 教育 和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及住院病人入院宣教,普及居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。

4、创建无烟医院,无烟病房,按照我院控烟工作制度及奖惩方案执行,医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员,对进入我院公共场所的人员进行控烟宣传,对吸烟人员进行劝导,各科室

建立控烟督导登记本,有记录可查。

5、对我院健康食堂进行规范化管理,对职工进行健康生活方式培训,对职工发放控盐、控油壶,每年举行全院职工进行一次 健康知识 竟赛,有记录可查。

二、疾病监测工作目标

对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记,对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站,对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。

三、实施计划

建立慢病工作制度;对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作,建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病、重性精神病的检出:利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记:将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。

3、体检中心每月上报体检单位及体检总人数,对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。

4、对社区进行慢性病知识讲座,参加市疾控中心的慢性宣教,对基层医护人员进行业务知识培训,每年对医院职工进行慢性病知识培训。

5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。

四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出:按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准,通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预:对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的 方法 ,开展健康教育以改变不良的生活方式,通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解,给与健康方式的指导,定期测量血压,血糖。

根据基层人群的健康需求,广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励群众改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣传日,宣传慢性非传染性疾病防治知识和防治理念,引导社会对慢性非传染性疾病的关注,提高人群慢病防治知识知晓率,不断增强广大群众的自我保健意识,促使人们改良不良的生活习惯,建立健康的生活和工作方式,消除或减轻相关危险因素,降低慢病的发病率伤残率和死亡率。

4、建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏,每1季度更换1次内容,在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治知识宣传单。

5、在辖区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。

五、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进行培训,以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

六、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况,高血压、糖尿病随访管理开展情况,双向转诊执行情况,35岁患者首诊测血压开展情况,就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率,高血压、糖尿病相关危险行为的改变率,高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

七、督导和考核

我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核,考核意见及时反馈到被检科室或到个人,以便及时改进工作。

各村相关科室要制定内部的工作制度,工作流程和质量控制等 规章制度 ,加强自我检查。

慢性病管理工作计划2

一、工作目标

对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导,对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度,对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次,糖尿病患者每季度随访一次,随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查,并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导,慢性病患者管理率达30%以上,控制率达60%以上。

1、建立慢病基础信息系统,利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作,制定慢病管理工作制度,由领导分管此项工作,责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方

式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心,村卫生室为基础,从群体防治着眼,个体防治入手,探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持,各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案,社区服务人口基线调查率达到40%;

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案,应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作,在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史,进行必要的体格检查和实验室检查,根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估,实行分级管理和随访,并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的.情形时及时转诊到上级综合性医院,待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划,对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者,根据患者的临床情况和综合治疗方案,判断患者需要的管理类别进行随访和管理,对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时,及时转诊到上级综合医院,待病情稳定后再转回村卫生室,继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划,对糖尿病患者进行自我管理支持。

血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解,给与健康方式的指导,定期测量血压,血糖。

三、社区一般人群的健康促进

根据社区人群的健康需求,在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励社区人群改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗,每2月更换1次内容,制作高血压、糖尿病防治知识宣传单,通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况,高血压、糖尿病随访管理开展情况,双向转诊执行情况,35岁患者首诊测血压开展情况,就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率,高血压、糖尿病相关危险行为的改变率,高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核,考核意见及时反馈到被检单位,以便及时改进工作。

罗家洼卫生院

20__年__月__日

慢性病管理工作计划3

为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统,对城乡居民的慢性病实施干预 措施 ,减少主要健康危险因素暴露,有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病,贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求,结合我镇实际情况,特制定本计划:

一、居民健康档案管理

1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。

2、为辖区内居民建立健康档案,在20__年建档率30%的基础上,今年要求完成80%,力争100%。

3、通过建档,掌握0~36个月 儿童 、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数,并实行分类指导和管理。

4、按照规范化管理要求,妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

二、65岁以上老年人健康管理

1、摸清辖区内65岁以上老年人基数,各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。

2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检,并做好记录20__年慢性病管理工作计划5篇20__年慢性病管理工作计划5篇。

3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验,并做好记录。

4、通过入户调查,建立健康档案,要求开展村建档率达到95%以上,力争100%,并达到规范化管理。

三、高血压病患者健康管理(共青团工作计划)

1、建立35岁以上人群首诊测血压制度,及时筛查和发现高血压病人,要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。

2、建立35岁以上高血压患者登记册,实行分类管理,要求开展村建档率均要达到95%以上,力争100%。

3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次,特殊患者根据病情及时随访,做好随访记录并及时更新档案内容,不得缺项漏项

5、认真学习服务规范,掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识,合理对患者进行干预指导。

6、按照规范化管理要求,妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料20__年慢性病管理工作计划5篇工作计划。

四、2型糖尿病患者健康管理

1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。

2、建立2型糖尿病患者登记册,实行分类管理,并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上,力争100%。

3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

慢性病管理工作计划4

为了落实市、县防病工作会议精神,扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划,联系我镇实际情况,特制定本计划:

(一)、任务目标

1. 执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。

2.对新发现的`高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料,建档率和规范管理率达95%以上,有效随访率达85%。

3. 辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%,糖尿病发现登记率应达2%以上。

4. 高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

(二)具体措施

1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查,不准开抗痨药。

3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查,出现副反应及时处理或 报告 。

4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压,35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖,做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。

5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数,有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%,糖尿病达2%),规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标,血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估,均应达到要求。

6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册,健康档案等资料齐全,开展老人周期性体检工作,有开展工作记录及资料。

7、按要求对重点人群督导访视,并有记录。

8、按照慢性病防治要求,及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表,按时上报。

9、按照各类慢病防治的需要,积极开展相应的慢病防治,健康宣教育及健康促进工作。

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一杯甜柠檬水

管理学案例:聘不聘高薪人员新潮电子企业拥有职126000名。20世纪80年代,其产品凭借高品质畅销全国,年销售金属膜电阻近2000多万元,被电子工业部评为部级优质产品,商标被评为著名商标。 进入20世纪90年代,市场发生变化,其碳膜电阻、金属膜电阻受到南方生产厂商的强烈冲击,销售收入一路下滑,到1993年,全年收入只有150万元左右,面临生存危机。 为了摆脱困境,企业决定从国外引进设备生产实芯电阻。实芯电阻的技术含量高于碳膜和金属膜电阻,工艺要求高。当时,国内具备类似生产条件的企业只有两家,产品供不应求。引进设备投产后,由于技术人员对工艺掌握不过关,产品不合格,无法投放市场。有人向厂长建议高薪聘请技术人才,厂长认为公司职工每月工资500元左右,到外面聘请技术人员每月至少2000元,收人差距太大,职工难以接受,多数人的积极性将受到影响。结果,电子公司没有外聘技术人员,从而实芯电阻项目被迫下马。 至今,国内市场上实芯电阻仍然紧俏。 思考题 1.企业领导认为外聘技术人员要付高薪,与现有职工收入的差距太大。对此现象,可以用何种激励理论进行解析? 2.聘用高级人才,对企业而言是一项成本负担呢,还是能带来回报的一种投资?试结合本案例讨论人力资源的性质。

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小皮球佳佳

提起慢病管理,社区医生是再熟悉不过了,高危人群筛选、生活方式干预、定时随访与监测,其枯燥、繁琐、复杂程度可想而知。如何才能让慢病管理做出特色和韵味,而不是一项强制性任务呢?本期,我们邀请几位社区医生谈谈他们对于慢病管理的体会,希望能给读者带来启发。——编 者了解居民心理才能少“碰壁”梁震宇慢病管理是社区一项普通却离不了的工作,没有干过的同行都觉得它有些“小儿科”,可是如果从头到尾彻底做一遍,你就会发现这项工作繁琐无比,而且经常遭遇居民的不理解。“有的居民直接问我,参加慢病管理有什么好处?你要是给我发鸡蛋我就去。”“有一次听说小区里有位新发的糖尿病患者,我好不容易找到他说明意图,可患者却勃然大怒,骂我是在揭他的丑,多管闲事。”不少社区医生都因此而碰壁。我认为,要想将慢病管理做出特色和韵味,不能一味赶数量,更不能因为怕影响绩效而忽略质量,而是应该一步一个脚印地建好每一份慢病档案,管理好每一位患者。在多年的慢病管理中,我总结了几项能够提高管理效率的小技巧。发放“体检票”,提高患者的及时复查率。按时复查,及时掌握病情变化,是提高慢病管理质量的关键。我们为每位按时复查的患者发一张“心电图票”或“血糖票”,居民可凭票在社区卫生服务站免费做心电图或检查血糖。体检票常年有效,随来随查,自己用不完可以给家人用。这一措施扭转了人们认为“复查”就是简单问诊的看法,提高了对高血压、糖尿病患者的吸引力,复查率也随之得到提高。现身说法,提高规则服药率。开什么药是医生的权利,而吃不吃却完全掌握在患者手里。比如我们小区的个体经营户老刘,血压高压达180,他不但自己不吃药,还经常“教育”周围的病友:“人活多大岁数都是老天爷定的,该吃就吃、该喝就喝,喝酒就能治疗高血压,酒的度数越高,降压效果越好……”结果,刚刚47岁他就得了脑血栓,不但生意做不成了,生活还不能自理。开展健康教育讲座的时候,老刘主动站上讲台,痛心疾首地说:“大家千万别学我,一定要听从医生的管理,医生叫吃什么药就吃什么药,让怎么吃就怎么吃。”可见,有时候“患者说”比“医生说”更有说服力。建立“病友俱乐部”,让患者更加遵从医嘱。随着就诊患者的增多,为了更好地把患者组织起来,我们建立了“社区病友俱乐部”,采取专家讲座、播放光盘、病友交流等形式,每月定期组织活动。通过活动不仅增加了患者的保健知识,还加强了医生与患者之间的联系,使医生对患者更为了解,患者对医生更为信任,把以前单纯的医患关系变成了朋友关系。社区糖尿病患者邢大妈说:“我和社区医生特别熟,都是‘自己人’,看病再也不用担心医生开大处方。”社区病友俱乐部的建立,大大密切了医患关系,让患者更加遵从医嘱,有效地提高了治疗效果。鼓励患者参与,提高有效控制率。慢性病多是终身性疾病,在漫长的管理过程中,要想提高管理质量就必须得到患者的理解和配合。我们通过教会患者自己测量血压、使用盐勺等知识,把患者拉进来,一起商讨治疗方案、康复计划,让患者直接参加疾病的管理、治疗和疗效评价。控制了饮食、加强了锻炼,不抽烟了、吃盐少了,血压就降下来了,使患者真切地感受到科学就在身边,在疾病面前自己不再无能为力,从而对战胜疾病充满了信心。同时也使患者深切体会到慢病管理的艰辛和愉悦,从而使整个管理过程变得生机勃勃、充满乐趣。积分制唤起参与性胡夏锋 张良锋俗话说:“一个好汉三个帮,一个篱笆三个桩。”在慢病管理中,全科医生团队专业化管理、志愿者团队参与、患者自我管理亦是三者缺一不可。在我们中心,有一支由全科医生、公卫医生和全科护士组成的团队,对南明、七星两个街道的慢病患者实行综合管理。这支团队的6名成员全部属于“脱产”性质,他们的职责就是开展上门随访,组织健康知识讲座,对慢病患者实行规范化、系统化和信息化管理。南明、七星两个街道的慢病患者有近万人,仅靠6个人管理1万人显然不现实。我们在组建慢病专业化管理团队的同时,动员中心其他医务人员作为志愿者参与到慢病管理中,并且广发英雄帖,向社会招募慢病管理志愿者。目前,我们已招募到149名医务人员和27名社会人士。中心主任李明是第一个报名参加的志愿者,打开他的《慢性病综合管理志愿者工作记分册》,上面密密麻麻地记录着他参与的志愿活动:6月25日,南明街道办事处举办健康知识讲座;6月27日,机关事务局测量血压;7月1日,县财政局举办健康知识讲座……加入志愿者队伍后,李明更加注重收集各类慢性病医学资料,至今已整理出大量高血压、糖尿病防治知识小册子。志愿者参与慢病管理,实行积分评星制。比如新发现一名慢病患者,对慢病患者随访管理,将随访信息录入电脑,参加公共卫生进小区活动,参与健康知识讲座,志愿者都可以获得一定的加分。积分累计超过一定分值的,分别授予一星级至六星级志愿者称号。按照志愿者星级、业绩不同,中心将分门别类提供积分兑换体检项目、积分兑换外出考察学习机会等奖励措施。患者自我管理或协助管理其他患者,与志愿者一样实行积分制。比如糖尿病患者参加中心的健康家园活动、完整填写自我保健手册、记录“糖尿病日记”、向病友讲述心得体会、血糖控制满意、配合随访管理等,都可获得对应的积分。积分可用于兑换各类体检或辅助检查项目,超过200分者可获赠血糖仪等纪念品,以此不断提高患者自我管理的意识。(作者单位:浙江省新昌县南明街道社区卫生服务中心 本报记者俞 欣整理)多花心思巧引导王永霞知己健康管理是一套完整的生活方式管理和干预系统,以非药物干预手段为主来实现对慢性病的综合防治。这种管理模式要求被管理者将每天的膳食记录下来,同时佩戴能量监测仪记录运动情况,因此对患者的主动参与性要求更高。与开展其他形式的慢病管理相比,社区医生需要花更多的心思。第一,尽量选择依从性较好的人群参与知己健康管理。按照年龄,可以将我们平时接触到的慢病患者分为三种类型。30~50岁组,这类患者大部分还在岗,虽然他们有改善不良生活方式的愿望,但由于各种原因,饮食、运动皆控制得不好,随访也不准时。50~70岁组,这类患者基本已退休,通过观看电视讲座、参加各种健康宣教,知晓保持良好生活方式对健康的重要性,加上时间充裕,能按时随访,管理效果比较好。70岁以上组,这类患者年龄相对较大,除非心肺功能良好,否则运动不宜达标,增加运动量又担心出现心血管意外,一般不建议入组。第二,知己健康管理对社区医生的耐心是一种考验。因为一个管理周期为3个月,从建档到复诊结束共需要9次,每次复诊耗时较长,最少也要半小时。而且有些患者因出差或旅游,经常推迟复诊,虽然给后续的管理带来麻烦,但我们仍得耐着性子,打电话提醒、督促,毕竟一切是为了患者的健康。为了让指导内容更丰富,除了医学知识,我们还要掌握营养学、心理学,以及运动、保健、中医食疗等常识,这样才能避免患者复诊几次后感到枯燥乏味。第三,不要放过任何一个微小的生活细节。有时居民来量血压,重复多次结果都不稳定,可这并不一定就因为他没有遵医嘱吃药或药物服用不当,可能会有其他原因:如情绪波动大、家庭不和谐、饮食不当、运动欠科学、心理不平衡等。针对一些顽固的血压控制不好、血糖控制不佳者,一定要追问其是否存在生活方式的问题,和患者一起分析监测仪的数据,让其体会到强化管理带来的变化,这样他们才会容易接受并配合。第四,对患者予以足够的理解。虽然我们安排了统一的复诊时间,但是仍有患者因各种原因改变复诊时间。比如上班族,他们会选择周六、日来复诊,此时我们应充分理解患者的难处。对一些配合不好的患者,也不能太过苛求,而应该耐心解释。比如“管理对象记录饮食”这一项,有些繁杂,参与者不易坚持,记录准确性较差,直接影响管理效果,这就要求我们充分做好解释工作。

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慢病管理是指对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定期检测,连续监测,评估与综合干预管理的医学行为及过程,通俗点来说,就是预防为主,治疗为辅,早发现、早治疗,把疾病消灭在萌芽之中。高血压、高血压、高血脂这一类三高病就是慢性病的典型代表。怎样实行慢病管理主要要从两个方面着手,一是预防,二是控制。预防即为在慢病发作之前或者说身体处于亚健康状态时就积极采取措施,调整生活习惯。至于治疗,虽然慢病重症患者必须依靠药物调节才能维持日常生活,但是大多数的轻症或者普通症状患者,通过一段时间的生活习惯调整,也是完全可以把药物减下来的。借助于三诺分钟诊所进行慢病管理,可以在极大程度上减少慢性病带来的严重后果。

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