柳叶刀医学杂志谈肠镜

近年来，结直肠癌在我国的发病率越来越高，不仅老年人，年轻人也得癌，我国年均新发结直肠癌病例达13万，并以年均4％增幅不断攀升，城市的大肠癌发病率第2-3位，40岁以下的年轻人患结直肠癌的比例约占结直肠癌总人数的20％。

结直肠癌在上海市区发病率为54/10万人，中国已进入结直肠癌高发地区的行列，大肠癌高发病率、高死亡率日益严重地威胁着人们的身心 健康 。

我们再来看看美国这样一个发达国家的情况，美国也是一个大肠癌高发的国家，从2001年数据来看，大肠癌发病率高达10万分之61，从2001年开始，美国大肠癌发病率、死亡率已连续20年以3%的速率持续下降;大肠癌5年生存率从50%提高到70%，是一个非常大的成绩。

美国大肠癌的发病率和死亡率为什么会有这样的明显下降？

其实公共卫生系统，医疗机构在大肠癌防治上做了大量的工作，主要是大肠癌的三级预防措施起了重要的作用。他们的成功经验告诉我们大肠癌是可防可治的。

大肠癌实际上从发生到发展成为癌，那是一个很漫长的过程，给我们的预防工作提供了时间和机会。大肠癌的预防其实比治疗重要得多，一级预防，二级预防，三级预防参与了不同的阶段，癌症三级预防的最终目的，就是降低癌症的发生率和死亡率。那什么是大肠癌的三级预防呢？

一级预防

一级预防是病因的预防，是一个非常重要的防治阶段；防止癌症的发生，首先要去除癌症的病因，那大肠癌的病因是什么呢？

研究表明，大肠癌是和生活方式相关的恶性肿瘤，最主要的就是和饮食结构有关，这些年来我们生活水平好了，吃的也好了，结果吃出来的毛病就增加了， 吃了太多的高蛋白，高脂肪这些食品，它容易在肠道通过细菌的分化，可以产生一些毒素，诱发肠癌的发生。

高蛋白、高脂肪食物也容易增加肠道内的胆汁酸分泌，而后者能对肠黏膜造成刺激和损害；另外，我们吃的过精，肠道蠕动过缓，从而使粪便在肠内驻留过久，导致致癌物质聚集，长此以往自然容易诱发肠道细胞恶变。

因此，饮食中要加适当的蔬菜和水果，因为蔬菜和水果里有很多纤维素和维生素，能刺激肠蠕动，协助大肠排便，另一方面纤维在肠道中还可以吸附食物残渣中的致癌物质，稀释并降低肠道中致癌物的浓度，所以要想防肠癌，就要多吃水果和高纤维的蔬菜。

体力活动过少和肥胖也是大肠癌的危险因素， 体力活动可以影响结肠蠕动有利于粪便排出，从而达到预防大肠癌的作用。吸烟、酒精与大肠癌的关系还不十分肯定，但吸烟、酒精是大肠腺瘤的危险因素已经得到证实，减少酒精摄入量有利于预防大肠癌。保持 健康 愉悦的精神状态也有助于防癌。

二级预防

据统计，有80-95%的大肠癌都是从肠息肉一步步“进化”过来的：小息肉 大息肉 重度不典型增生 原位癌 浸润性癌。一般这个过程可能需要5-10年不等。如果能在早期发现，用肠镜实施切除之后，治愈率可达到90%以上。

近期，著名临床医学杂志《柳叶刀》发表的研究表明， 一次肠癌筛选检查可以使发生肠癌的风险降低超过三分之一，并且可以挽救无数的生命。

这项研究历时近20年，是由英国的多家研究机构资助的。研究发现，检查大肠的下半部分可以预防35%的发生在这个部位的肠癌，挽救41%患者的生命。该研究跟踪随访了17万多人，平均随访时间超过17年，其中4万多人接受了肠镜检查。这是历时最长的关于肠镜检查是否可以有效预防肠癌的研究。

有下列这22种情况必须做结肠镜检查！

(1)有便血、黑便等症状者，或长期大便潜血试验阳性。

(2)大便有黏液、脓血者。

(3)大便次数多、不成形，或腹泻者。

(4)近期出现的排便困难或者大便不规律者。

(5)大便变细变形者。

(6)长期腹痛、腹胀者。 (7)不明原因的体重减轻、消瘦者。 (8)不明原因的贫血者。 (9)不明原因的腹部包块，需明确诊断者。 (10)不明原因的CEA（癌胚抗原）升高者。

(11)长期的慢性便秘，久治不愈者。 (12)慢性结肠炎，长期服药，久治不愈者。 (13)怀疑结肠肿瘤，但钡灌肠X线检查阴性者。 (14)腹部CT或其它检查发现肠壁增厚，需要排除结直肠癌者。 (15)下消化道出血，可找到出血病灶，确定出血原因，必要时可镜下止血。 (16)曾患过血吸虫病、溃疡性结肠炎等疾病患者。

(17)结直肠癌术后需定期复查肠镜。结直肠癌术后的患者一般每6个月至1年需要复查一次结肠镜。如果术前因为结肠梗阻，结肠镜未能检查全部的结肠，则手术后3个月时应当行结肠镜检查，以明确其它部位有无结肠息肉或结肠癌。 (18)已发现患有结肠息肉，需在结肠镜下切除者。

(19)结直肠息肉术后需定期复查肠镜。

绒毛状腺瘤、锯齿状腺瘤和高级别上皮瘤变的息肉容易复发和癌变，建议每3-6个月复查一次结肠镜。其它的息肉建议一般每12个月复查一次结肠镜就可以了。如果复查结肠镜检查为阴性，则3年后再复查。

(20)有结直肠癌家族史者要进行结肠镜普查：如果家族中有一人得了结直肠癌，他的直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）即使没有任何症状或不适，也应当体检做结肠镜检查。大量的研究证明：如果有一人得了结直肠癌，他的直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）得结直肠癌的概率是正常人群的2-3倍。

(21)有结直肠息肉家族史的人群也需要进行结肠镜普查。 (22)40岁以上的人，尤其是长期高蛋白、高脂肪饮食和长期酗酒者，最好常规体检做一次结肠镜检查，以便尽早发现一些无症状的早期结直肠癌。

三级预防

三级预防对肿瘤患者积极治疗，以提高患者生活质量，延长生存期。

目前对 大肠癌患者采取手术治疗为主，规范的综合多学科治疗， 大肠癌治疗的复杂性，多种手段的有效性，要求我们正确选择合理的、最恰当的诊疗方案，减少肿瘤复发和/或转移，延长生存时间。我们建议诊治大肠疾病要到正规专科机构，避免治疗不规范、治疗不足、过度，保证治疗效果。

粪便治病的治疗方式最早可以追溯到1000多年前的东晋时期(公元300-400年)。 在炼丹术士葛洪收集民间偏方的著作《肘后备急方》中，首次记载了用粪清治疗食物中毒和严重腹泻的方子：“绞粪汁，饮数合至一二升，谓之黄龙汤，陈久者佳”。 一千多年后，李时珍在《本草纲目》中也曾记载类似偏方，“近城市人以空罂塞口，纳粪中，积年得汁，甚黑而苦，名为黄龙汤，疗瘟病垂死者皆瘥”，即口服粪水可以治疗严重腹泻、发热、呕吐和便秘等疾病。 而西方现代医学中将粪菌移植应用于人类的公认起源则是在1958年。 美国科罗拉多大学医学院的外科医生Ben Eiseman及其同事，尝试性的采用了患者家属的大便制成的粪水，为4名重症伪膜性肠炎患者进行了灌肠，结果3例垂危患者都神奇地被治愈（如今已知是由艰难梭菌引起）。1981年 美国Bowden团队通过经小肠置管输入粪液的方法，成功治愈16例伪膜性肠炎患者。 1983年顶级医学期刊《柳叶刀》报道了首例肠菌移植用于复发性艰难梭菌感染的治疗：瑞典的Schwan团队利用粪便菌液对CDI患者进行直肠灌肠，并获得很好疗效。 1989年美国的Justin  Bennet和Mark Brinkman写信《柳叶刀》杂志，宣布在使用了6个月的粪便灌肠疗法后，Bennet的溃疡性结肠炎得到了缓解。 2012年南京医科大学第二附属医院张发明团队成功实现肠菌移植流程标准化，并将其应用到了难治性炎症性肠病等复杂肠病的治疗中。 2013年 美国FDA将肠菌移植治疗复发艰难梭菌感染正式纳入临床指南，并入选了时代杂志当年的“十大医学突破”。 2016年法国粪菌移植小组（FGFT）发布肠菌移植治疗复发性艰难梭菌感染的建议。 2016年欧洲临床微生物与感染性疾病学会（ESCMID）发布优化了艰难梭菌感染诊断的临床建议。 2018年美国感染病学会（IDSA）联合美国医疗保健流行病学学会（SHEA）发布成人和儿童艰难梭菌感染的管理指南2017更新版。 2018年欧洲艰难梭菌研究小组（ESGCD）发布急诊中艰难梭菌感染的预防指南。 2018年英国胃肠病学会（BSG）联合医疗感染学会（HIS）发布肠菌移植治疗复发性难治性艰难梭菌感染以及其他潜在并发症指南。 2019年 来自北美、欧洲、澳大利亚的29位肠菌移植专家达成了40项关于粪便银行在肠菌移植临床实践中的国际共识。 2019年， 国家《生物医学新技术临床应用管理条例（征求意见稿）》将肠菌移植列为中低风险生物医学新技术。 2020年和2021年，肠菌移植治疗癌症成为研究热点，越来越多的研究证据支撑了粪菌移植在肿瘤治疗中的应用价值。截止目前国际上关于肠菌移植的相关事件“肠菌移植”（Gut microbiota transplantation，GMT）其定义是，将健康人粪便中的功能菌群，通过结肠镜、内镜肠道植管术、鼻空肠管、小肠造口、灌肠等或口服粪菌胶囊形式移植到患者肠道内（定期随访明确疗效/不良事件），重建新的肠道菌群生态，实现肠道及肠道外疾病的干预治疗。粪菌移植：什么人可以做？ 虽然肠道微生态研究和肠菌移植在全世界属于近年来最热门研究领域，并获得越来越多的医学专家和临床医生认可。 截至2020年2月20日，美国国立医学研究中心临床试验显示的肠菌移植治疗各种疾病的注册试验达到了279例。  现代医学以来，肠菌移植应用的第一个适应症：复发性艰难梭菌感染（CDI），也是临床治愈效果最好的。 自第一例肠菌移植手术以来， 全球有报道的因复发性艰难梭菌感染接受肠菌移植治疗的案例有700多例。 90%以上的复发艰难梭菌病例，在接受了肠菌移植的治疗后都获得了临床治愈；疗效优于标准抗生素疗法（万古霉素和非达霉素) 或安慰剂。 73%的患者表示，愿意再次接受肠菌移植，53%的人则表示以后会将粪菌移植作为治疗艰难梭菌感染的首选方法。 通过已发表文献和临床研究试验可知其他适应症包括 消化系统疾病： 炎症性肠病（主要溃疡性结肠炎）、肠易激综合征、慢性便秘、预防坏死性小肠结肠炎等， 神经系统疾病： 帕金森、阿尔兹海默、自闭症、癫痫等； 代谢系统疾病： 二型糖尿病、代谢综合征、肥胖等； 肝胆疾病 ：肝性脑病、非酒精性脂肪肝病、原发性硬化性胆管炎； 肿瘤治疗 ：肿瘤放化疗、免疫治疗、癌症预防等。 肠菌移植临床疗效因不同疾病而不一样，其疗效主要取决于 入组患者情况 、 健康供体菌群情况 以及 临床治疗整体方案 这三大因素。 粪菌移植具体怎么操作？ 筛选肠菌供体：肠菌健康供体筛查问卷调查、肠道菌群健康评估、大便筛查、血液筛查、细菌耐药性评估、冠状病毒筛查（最新加入），严格按照以上筛查内容进行筛查，合格者才能进入下一环节。合格者再进行粪便捐赠的每一次粪便都要观察粪便形状（如下图的3型和4型才合格），严格来讲每一次粪便应该都需要进行肠道菌群健康评估，因为肠道菌群受生活饮食影响很大，每天都会有些波动，清楚每一次大便的菌群情况后才能做到个性化肠菌移植，效果才能更好。肠菌健康供体制备 在标准的肠菌制备实验室按照标准的肠菌制备流程在厌氧工作站中进行肠菌健康供体的制备。制备好的肠菌供体零下八十度进行保存。 肠菌移植供体入组 选择合适的患者入组至关重要（由资格临床医生对适应症患者进行评估决定），根据目前肠菌移植的适应症进行患者选择（当然也可以开展新的研究领域）。 临床医生应结合肠道菌群健康评估（肠道菌群健康评估虽然不能作为金标准，但是可以作为肠菌移植重要的参考依据）+临床相关症状指标综合判定是否需要进行肠菌移植，并与患者沟通肠菌移植可能带来的风险、益处以及替代治疗。 肠菌健康供体申请合适患者入组后临床医生向肠菌健康供体库（肠菌银行：一种标准化、个性化选择、高效的多对多肠菌移植模式——标准化集中生产肠菌库的肠菌材料，然后将不同肠菌供体用于治疗不同疾病患者。）进行肠菌健康供体申请。 肠菌移植方式 肠菌移植需要患者提前三天进行肠道准备，移植方式根据临床情况差异而有所不同。 常用的移植方式包括用于 上消化道移植的上内镜、鼻肠管或胶囊，以及用于下消化道移植的结肠镜、软性乙状结肠镜或灌肠。 肠菌移植预后 肠菌移植后，应指导患者正确生活饮食，以及正确管理抗生素。同时，需要做好随访以评估不良事件，在移植后第8周（或更长）还要评估复发的风险，评估肠菌移植对于该适应症的临床疗效。这一步做好跟踪随访观察记录非常重要。 写在最后的话 自2013年以来，肠菌移植在治疗复发性艰难梭状芽孢杆菌感染中展现了显著疗效，促使相关临床医学专家、微生物学家等在全球范围内迅速建立肠菌移植服务。在科学严格的操作模式下其潜在的好处肯定大于风险。随着我们对肠道微生物群的组成和功能的深入了解，它治愈疾病的潜力值得期待。

肠镜检查是目前临床上用于观察结肠和大肠内部情况，常见的医学诊断方式，肠镜是一支细长可弯曲的医疗仪器，直径大约在一厘米左右，可通过肛门直接进入人体的直肠，直到大肠，方便医生观察结肠和大肠的内部情况。

01

进行肠镜检查前需要做好哪些准备？

（1）进行肠镜检查的患者，检查当天需要口服，蓖麻油25ml，禁食早餐，大约9~10开始服用洗肠液，每包冲水1000毫升，需要在一个半小时内饮用完3000毫升的洗肠液，若粪便仍有粪渣，需要再饮用1000毫升的洗肠液，直到排出物为清水为主。

（2）进行肠镜检查前三天需要吃少渣或无渣的半流质饮食，不吃水果蔬菜，疑似患有肠息肉的患者需要进食乳制品。

（3）检查前需要提前做肠道准备，检查前8小时禁食，水也要少喝。

（4）检查时不宜带手机等电子设备，以免干扰仪器的正常运行。

（5）检查前一晚需要服用轻泻剂，第2天早上需要口服硫酸镁。

（6）检查前三天需要停止服用铁剂类的药品。

（7）因为肠镜检查是一种侵入性的检查，检查过程中可能有并发症发生，需要提前了解肠镜检查的副作用和禁忌症。

（8）患有心脏病，高血压，急性腹泻，心肺功能不全，胸膜炎妊娠精神病严重，溃疡性结肠炎，结肠克罗恩病的患者，不宜进行此类检查。

（9）肠镜检查过程中需要采取左侧卧位，双膝需要弯曲，再将大肠镜慢慢地通过患者的肛门伸入肠道内，观察肠道是否患有病变，若此时感觉腹部肿胀压迫有便意，可以深呼吸缓解或及时告诉医生。

02

肠镜究竟有多痛？

只要是检查都会有一定的痛苦，肠镜检查需要将肠镜通过患者的肛门伸入直肠中，很多患者正是因为肠镜检查的特殊性，内心充满着恐惧感，身体无比的紧张，检查前如果不能放松精神，始终处于高压状态下，可能会影响检查的顺利进行，也会增加身体疼痛感。

进行肠镜检查的患者，一定要放平心态，检查并没有想象中的那么痛苦，患者的情况适当地注射局部麻醉药物，如果患者疼痛感较重的话，医生会提前告知患者注意事项，注射麻醉药减轻患者的痛苦。

由于每个人的疼痛中枢分布不同，耐受性不同，身体带来的疼痛感和恶心状态也会有所差异，一般来讲肠镜检查并没有想象中的那么痛苦，只要提前放平心态，安心的将自己交给医生，检查结束后只会带有轻微的肛门刺痛，1~2天后这两种症状可慢慢缓解。

03

一次肠镜“有效期”是多久？

很多经历过肠镜检查的患者都非常好奇，做一次肠镜检查可以起到多久的有效期限呢？

医学专家表明：做一次肠镜检查，大约可以保证10年左右的有效期，当然由于每个人的病变程度不同，肠镜检查的有效期限也会有所差异。

根据医学杂志《柳叶刀》中的相关记载：接受肠镜检查的人患大肠癌和结肠癌的概率与正常人相比降低了，肠镜检查可以帮助医生尽早发现肠道内的病变，尽早做出相应的调整，加以抑制，预防恶性疾病的发生。

若45岁以前未能做过全面的肠镜检查，需要抓紧时间做一次，一般来讲，肠镜检查的有效保质期限是5~10年，即便你已经做过肠镜检查，患结肠癌的患病率依旧不能降至0%，毕竟疾病是无法预料的，谁都无法保证自己一辈子不生病。

04

医生：这10类人别逃避

1、患有原因不明的下消化道出血的患者

2、患有原因不明的慢性腹泻的患者

3、患有原因不明的腹部肿块，不能排除大肠及回肠末端病变的患者

4、疑似有良性或恶性结肠肿瘤，经X线检查不能立即确诊的患者

5、疑似患有慢性肠道炎症的患者

6、钡剂灌肠或肠系检查发现异常，需进一步明确病变的患者

7、结肠癌手术前需要确定病变范围和术后随访的患者

8、患有原因不明的低位性肠梗阻的患者

9、有原因不明导致下腹疼痛的患者

10、大便潜血实验呈阳性的患者

05

肠镜和胃镜有什么不同？

【检查方式不同】

胃镜检查：是一种经口进入肠道内的检查方式。

肠镜检查：是一种经肛门进入肠道内的检查方式。

【检查部位不同】

胃镜检查：主要检查食管、胃黏膜和十二指肠球粘膜的病变，已经发现食管癌，胃癌和十二指肠球部溃疡，胃溃疡等疾病的患者属于有效的检查方式。

肠镜检查：主要观察直肠降结肠，横结肠，升结肠等结肠病变，也可通过回盲瓣观察回肠末端有无病变，比较好的发现肠道内的炎症肿瘤等疾病。

【禁食时间不同】

胃镜检查：需要受检者禁食4~6小时，术前不需要服用药物。

肠镜检查：需要受检者禁食6~8小时，术前需要服用洗肠药。

【不适症状不同】

胃镜检查：因为胃镜会刺激咽喉部位，主要的不是症状，是恶心强烈的呕吐感。

肠镜检查：由于结肠会刺激肠道，检查后会出现腹部疼痛和腹胀的不适感。

【检查时间不同】

胃镜检查：持续时间大约在5~15分钟左右。

肠镜检查：持续时间大约在20~30分钟左右。

无论是胃镜检查还是肠镜检查，都是帮助医生更细致观察患者消化道系统是否 健康 的重要临床方式，只不过由于两种检查的方式不同，带给人的感觉也会有所差异，无论医生建议你做每一项检查都应欣然接受，不要存在排斥心理，毕竟是以自己的 健康 为目的。

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