慢病自我管理论文

慢病工作自我总结

成立慢病管理组，形成实效可行的工作网络图，各个村卫生室乡医为具体工作人员，管理组负责业务指导。接下来是我带来的慢病工作自我总结，希望对你有所帮助~

20xx年田二河卫生院的慢病管理工作在医院院领导的大力支持下，在各个村卫生室乡医的共同努力下，按照慢病工作管理条例开展了辖区内的慢病管理工作， 规范化建档规范化管理等各项工作并取得 一定的成绩。

现将慢病管理工作总结如下：

一、领导重视 加强领导

定期召开本辖区慢病工作领导小组例会，讨论慢病管理规划和方案，和卫生室的负责人沟通，对阶段性的工作进行细致安排，争取到辖区广大村民的支持，使工作得以顺利完成。

二、网络管理责任到人

设立了专职慢病管理人员，责任到人，成立慢病管理组，形成实效可行的工作网络图，各个村卫生室乡医为具体工作人员，管理组负责业务指导。

三、举办乡医慢病知识培训提高乡医慢病服务管理知识

定期举办乡医慢病管理知识培训，针对辖区的疾病高发特点，举办了以高血压、糖尿病为主题的知识讲座。

四、加强宣传力度 开展健康咨询

每月定期开展慢病、健康教育宣传、咨询活动。利用医学人力资源，发挥各自的特长，并根据每个人的特点开展专题咨询活动，义务为居民测量血压。截至到 12 月份共组织咨询活动 11 次，受益人数 达 660 人次，发放宣传材料 3000 余份，受到良好效果。

五、建立健康档案 实施系统化管理

按照慢病管理的细则和条例，在各个村组规范化建立了高血压、 糖尿病服务对象的详实资料，并要求乡医定期进行随访，管理小组对乡医定期进行督导。 目前我们已经建立高血压 1546 份， 糖尿病 567 份，精神病 45 份。管理率达到 98%，有效管理率 98%，规范化管理率 95%。

六、开展慢病宣教及监测工作

开展以高血压、糖尿病为主的慢病监测工作，对高危人群通过发放宣传资料、讲座等进行防病宣传，并对其采取强化的非药物和药物 治疗的宣传和督导工作。

七、全年慢病工作情况总结

（一） 高血压随访情况：

1、我镇目前高血压患者为2995人(*详见高血压患者花名册），实际随访 7468 人次，其中上门随访 4116 人次，电话随访 18 人次，门诊就诊随访 3334 人次。上半年随访率为。回收服务券 7452 张。

2、上半年随访的患者中 2023 人血压控制稳定，维持药物治疗不变； 972人血压控制不满意，已更换药物。

3、新发现 1256人患高血压，已纳入慢性病管理。

4、20xx年上半年相较与20xx年，高血压患病情况有所下降。

（二） 糖尿病随访情况：

1、目前我镇糖尿病患者 279 人(*详见高血压患者花名册），实际随访 875 人次，其中上门随访 513 人次，电话随访 2 人，门诊就诊随访 360 人。随访率为。回收服务券 873 张。

2、本季度随访的患者中 236 人血糖控制稳定，维持药物治疗不变；43人血糖控制不满意，已更换药物。

3、新发现 97人患糖尿病，已纳入慢性病管理。

4、20xx年上半年相较与20xx年，糖尿病患病情况有所下降。

在即将过去的20xx年中，我们的慢病管理团队在上级的领导下、在同事们的协力合作下，圆满完成了相关任务。20xx年，我们将继续努力，争取把慢病防控工作越做越好。

一、20xx年慢病防控工作开展情况

1、高血压、糖尿病管理工作

坚持对35岁以上居民门诊首诊测血压，并将居民、职工体检纳入机会性筛查中，随时发现并登记新发慢性病患者及高危人群，本年度共新建高血压专档741份，糖尿病专档318份，并有效完成了患者的随访与年度评估。

在原有的两个慢病小组基础上，新成立高血压、糖尿病自我管理小组各一个，延续去年小组活动频率，不断增加活动内容和更新活动形式，本年度共计开展高血压小组活动21次，糖尿病小组活动19次。

通过讲座、户外宣传、义诊等形式，做好高血压、糖尿病日的相关宣传活动，其中免费测量高血压500余人次，血糖350余人次；发放宣传资料10余种，约1000余份。

2、脑卒中高危人群随访工作

今年是我中心开展脑卒中随访工作的第二年，本年度我中心继续对3个危险因素以上的322人进行一年四次的随访；1-2个危险因素的456人进行一年一次的随访；截止目前，共计随访1611人次，其中死亡4人、失访773人次，转诊29人次。

3、肿瘤病人随访工作

通过电话随访、居委会协助等方法，实际随访肿瘤病人数318人，其中7人为外地病人，失访41人，死亡18人，圆满完成今年肿瘤病人随访工作。

4、全民健康生活方式行动

完成我中心示范单位的创建工作，并顺利通过区疾控和市疾控验收。此外，积极准备健康步道、健康小屋、健康食堂的创建，等待明年验收。

通过与培养家庭保健员联合，完成33名健康生活方式指导员的招募与培训工作，并保存有完整的指导培训和活动记录。

5、社区诊断工作

六月初正式启动社区诊断工作以来，通过与街道配合、居委会协作、门诊预约、网络发布等形式，经过4个月的共同努力，圆满完成辖区3010人的问卷调查、体格检查；2607人的抽血化验及全部数据录入工作。社区诊断筛查出乙肝抗原、抗体阴性1346人，免费接种乙肝疫苗979人；乙肝抗原阳性91人，转诊地坛医院进一步检查45人。

7、阿司匹林规范化行动

在全科诊室对目标人群进行阿司匹林使用情况调研，历时3周，共完成1000份调查问卷，开展了两场四个慢性病相关内容的患者健康教育活动，受众人群达200余人。

二、存在问题及主要措施

1、高血压、糖尿病患者被动管理，门诊医生应多主动出击

目前社区管理慢病的模式是医生追着患者走。患者对疾病的关注仅限于上医院看病、开药、打针、输液，对生活习惯、行为方式、危险因素等干预没有重视起来。因此，慢病患者被动管理，慢病工作开展难之又难。

除了希望政府加大宣传慢性病的力度，提高居民对自身健康的重视程度外，对于门诊上就诊的新发高血压、糖尿病患者，或是血压、血糖控制不理想的患者，在正常就诊看病开药后，我们的社区医生应该主动出击，不厌其烦，多说几句，多做些健康指导，多建议患者参加医院组织的讲座、大课堂、小组活动等。

2、脑卒中高危患者随访，做到实事求是

尽管每一次随访，我们的大夫都一一打电话通知，并不厌其烦的解释，但来参加随访的高危患者却总不过半数。大部分患者以检查项目太少、最近刚检查过或其它各种理由拒绝参加随访。即便来参加随访的人群，也少数人能按照要求日期来。

对于这样的患者，我们首先会提醒他们下次随访时间，并建议他们参加项目比较齐全的老年人体检，或同时参加近期开展的一些如社区诊断的免费检查。同时对于来参加随访的高危人群，我们会经常通知他们参加脑卒中等慢病相关知识讲座，让居民感受到社区中心对他们的关心，从而愿意接受连续随访。但对于那些经过我们苦口婆心的建议，也不来参加随访的人群，我们均实事求是的记录，并归类为失访人群。

3、全民健康生活方式行动支持性创建需要财力、物力的长期支持

健康步道、示范食堂的创建，光靠社区中心一家之力是很难完成。这期间不仅需要政府、街道的大力支持，更需要居委会、相关部门的长期配合。社区中心作为技术支持部门，在独立完成示范性创建这个工作上，无疑是一个挑战。

此外，健康生活方式指导员从招募、培训到活动开展，困难不少。今年的指导员培训，我中心经过与家保员联合，才完成了招募、培训。在活动的`开展过程中，指导员半数以上能履行职责、做好宣传，但总是遗忘或不做或认为做不到相应的信息反馈。

4、社区诊断工作是惠民项目却有时得不到理解

社区诊断工作应该算是惠民的一项筛查，但是期间也有得不到理解之处：检查项目少、礼品太小、问卷问题太多……

通过街道、居委会、网络等不同平台预约居民参加社区诊断，人群不同自然带来各种的问题。在此过程中，我们设立一人专门负责现场安排、沟通、协调；对居民进行分小区、分时段预约；不同的人群侧重个体化宣传……

三、20xx年工作计划

一、着重高危人群管理，以少聚多，积累患者

继续做好高血压、糖尿病等患病人群的管理，提高对脑卒中、高血压等高危人群的干预管理；不仅要在慢病防控相关知识上做好宣传，更应该在提升高危人群对自身疾病的重视程度。

继续坚持慢病自我管理小组活动的形式，以少聚多，争取通过这些受益的小组成员带动更多的患者加入到自我管理队伍中来，帮助越来越多的患者实现自我管理。

二、做好脑卒中随访工作，坚持实事求是

对于每次能来随访的高危人群，做好相应随访记录；对因各种原因拒绝随访的、或是电话打了三四遍仍无法接通的都一一记录，标明失访，保证脑卒中随访工作的真实性。

三、围绕全民健康生活方式行动开展，加强社区慢病干预

结合全民健康生活方式行动，利用示范单位、健康小屋、健康步道，针对目标人群开展健康干预活动，将导致慢性病发生的不良生活方式作为重点，进行限盐、控烟和体育锻炼的宣传。充分利用“无烟日”、“高血压日”、“糖尿病日”、“健康生活方式日”等活动日，开展专项宣传活动。

四、加强企业白领、中小学生慢病宣教

加强与辖区企业、学校等单位的沟通，针对工作场所、学校开展宣教活动，有效发挥健康教育及健康干预的经济社会效益，加强在校学生慢性病防治健康教育及健康促进力度。

五、加强健康管理相关知识培训

通过参加中心每周业务学习，每日科内学习，加强慢病管理人员的临床知识、预防保健知识。结合疾控中心培训，让慢病管理人员参加上级部门统一组织的相关健康管理培训班，有效提升人员的健康管理能力。

六、做好其他临时任务的配合工作。

随着政府对慢性病防治工作的投入和居民对健康意识的提高，社区慢病管理工作在社区卫生服务中的比重越来越大，我们总结20xx年慢病管理工作开展的经验和不足，20xx年我们将继续努力，提高慢病管理工作能力，探寻适合我中心的新的慢性病管理模式。

时间一晃而过，我们又将迎来新一轮的努力，来为以后的工作做一份计划吧。估计许多人是想得很多，但不会写，下面我给大家整理的慢性病管理 工作计划 范文 ，希望大家喜欢!

慢性病管理工作计划1

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定20__年我院慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科具体负责实施，责任落实到人。

2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

3、加强健康 教育 和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

4、创建无烟医院，无烟病房，按照我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣传，对吸烟人员进行劝导，各科室

建立控烟督导登记本，有记录可查。

5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年举行全院职工进行一次 健康知识 竟赛，有记录可查。

二、疾病监测工作目标

对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。

三、实施计划

建立慢病工作制度;对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。

3、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。

4、对社区进行慢性病知识讲座，参加市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进行业务知识培训，每年对医院职工进行慢性病知识培训。

5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。

四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的 方法 ，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

根据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣传日，宣传慢性非传染性疾病防治知识和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治知识知晓率，不断增强广大群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和工作方式，消除或减轻相关危险因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。

4、建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏，每1季度更换1次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治知识宣传单。

5、在辖区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。

五、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

六、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

七、督导和考核

我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核，考核意见及时反馈到被检科室或到个人，以便及时改进工作。

各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等 规章制度 ，加强自我检查。

慢性病管理工作计划2

一、工作目标

对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，控制率达60%以上。

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方

式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%;

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的.情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

三、社区一般人群的健康促进

根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

罗家洼卫生院

20__年__月__日

慢性病管理工作计划3

为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预 措施 ，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：

一、居民健康档案管理

1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。

2、为辖区内居民建立健康档案，在20__年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。

3、通过建档，掌握0~36个月 儿童 、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。

4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

二、65岁以上老年人健康管理

1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。

2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录20__年慢性病管理工作计划5篇20__年慢性病管理工作计划5篇。

3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。

4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。

三、高血压病患者健康管理(共青团工作计划)

1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。

2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项

5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。

6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料20__年慢性病管理工作计划5篇工作计划。

四、2型糖尿病患者健康管理

1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。

2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

慢性病管理工作计划4

为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，联系我镇实际情况，特制定本计划：

(一)、任务目标

1. 执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。

2.对新发现的`高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

3. 辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。

4. 高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

(二)具体措施

1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。

3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或 报告 。

4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。

5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。

6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

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