医学论文风险评估及策略

公立医院内部控制中存在的问题及解决方法论文

摘要： 随着我国医疗卫生事业改革的不断深入，我国公立医院所面临的市场竞争强度不断增强，作为我国医疗行业的服务主体，公立医院所面对的市场风险、行业风险压力不断攀升。但是，由于我国公立医院缺乏市场竞争意识、内部控制制度缺乏健全性，导致医院内部各种舞弊丑闻不断出现。审计署曾经对北京的一些大医院财务状况进行审计，并指出这些医院中存在着账账不符、账实不符等现象，各种经济管理问题更是层出不穷。面对这些问题，很多专家和学者都逐渐认识到内部控制在提升医院经营管理效率上的重要性，并将内部控制引入到医院的经营管理活动中。长期以来，由于我国公立医院受各种因素的影响，其内部控制现状不容乐观，严重制约着公立医院的发展，严重阻碍着公立医院社会公益性效益的发挥。因此，我国公立医院不能一味地模仿企业内部控制体系构建的现状，而是应该密切结合实际构建符合自身发展的内部控制体系，为促进我国医疗卫生事业的发展保驾护航。本文将以K公立医院作为研究对象，对其内部控制中存在的问题进行剖析，努力探讨有针对性的解决策略，旨在为促进我国公共医疗卫生事业改革的发展提供一些参考。

关键词： 公立医院内部控制问题应对策略

随着我国经济的发展，广大人民群众对医疗服务的需求不断提升，随着我国经济体制改革的深入，医疗卫生体制改革的不断深化，公立医院的经营环境发生了变化，在激烈的市场竞争环境下，要求公立医院必须投身其中。随着不断激增的医患矛盾、医疗纠纷，要求我国公立医院必须尽快提升医疗服务质量，大幅降低患者的医疗费用。近两年来，我国医保政策不断变化，取消了药品加成，医保支付方式由原来的后付制转变为总额预付制。在这样的大环境下，我国公立医院要想完全依赖国家财政拨款来实行自我发展和壮大，已经成为不可能的话题。在激烈的市场竞争中，公立医院为了尽快提高综合竞争力，大规模引进各种新型医疗设备和新技术，再加之不合理用材和用药，最终导致我国公立医院自身成本不断增加，成本结构更是发生了不良变化。

1相关概念辨析

内部控制

虽然不同的专家和学者对内部控制基本概念的界定有着不同的表达方式，但是这些界定中关于内部控制的界定差别不大。笔者认为，内部控制主要就是通过运用自我调整、自我规划自我评级、自我控制等一系列科学的方法作保证，保证组织战略目标的有效、合理的实现，在减少组织经营成本的同时，完善组织的经营活动流程，并以此为契机不断提升组织成员的工作积极性。

公立医院内部控制

我国公立医院中，进行内部控制体系的构建，主要就是为了保证医院各项业务活动能够合法合规地进行，保证医院的资产安全完整，保证医院的财务信息真实可靠，有效防范医院各种舞弊和贪腐行为的发生，提高医院医护人员的工作效率而制定并实施的一系列方法、制度、程序。公立医院内部控制是一个比较完善、严密、规范化、制度化、系统化的体系，内部控制的整个过程是循环往复的、实践中不断完善的，最终保证公立医院公益性原则的基础上兼顾经济效益的实现。

2医院内部控制中存在的问题

医院基本情况介绍

随着我国医疗卫生体制改革的不断深入推进，K医院作为当地医疗改革的试点单位，过去由于受到计划经济的影响，其机制已经无法适应医疗改革制度的需要，这就要求K公立医院必须进行改革和发展。就目前K公立医院的基本状况来看，还是比较重视内部控制体系构建的。如，自身制度的完善、关键岗位人员的教育、培训等都比较重视。但是在内部控制方面该医院还存在诸多问题，如果这些问题不能及时解决，必将影响该医院的全面发展，从而影响我国医疗卫生体制改革的深入。

医院内部控制中存在的问题

内部控制环境薄弱

自我国相关部门做出“三重一大”政策规定后，K公立医院严格遵守这项规定。重要干部任免、重大事项的决策、重要项目的安排、大额资金的使用全部经过集体讨论再做出决策。在该医院中已经设置了由各科室医护人员、中层领导干部、管理层共同组成的职工代表大会，但是最终的决策权由掌握在院长手中。应该公立医院内部控制意识匮乏，无论是院长还是普通医护人员对内部控制的理解并不到位。作为医院的院长和管理层，将管理的目光集中在如何提高医疗技术、如何获取科研经费方面。这种严重缺乏积极性和主动性的内控意识对该医院内部控制的实施带来了阻碍。

缺乏风险评估机制

K医院风险管理意识匮乏，并未构建完善的、科学的风险管理机制。如，K医院对于风险的评估、度量缺乏明确的标准，因此也就无法正确衡量医院对风险的承受能力。在对风险的识别上，K医院只是凭借院长的主观判断和对风险管理的一种模糊认识来完成的，并未通过科学的方式来识别医院潜在的风险。这也从另一个层面反映出K医院在风险的识别方面存在着严重缺陷，这对于医院在未来一段时间内风险管理工作的顺利开展极为不利。再如，在对风险的评估方面K医院也缺乏全面性，仅仅是对已经出现的风险进行了简单地评估，并未制定出风险目标的具体容忍度。在风险的合理规避方面，该医院抵御风险的能力较差。

内部控制活动缺乏力度

企业内部控制活动的高效执行能够为企业内部控制、风险控制的顺利实施提供保障。但是，该公司在内部控制活动方面的问题也极为明显。如，在采购环节中，由于该公司已经与两家合作企业建立了良好的合作关系，合作时间较长，对其产品的质量与价格比较信任和满意，但是，正是由于这种思想和认识为企业的采购埋下了隐患。在工资薪酬方面，该公司建立了相应的奖惩管理机制，并根据劳动人事法律法规的相关规定对劳动用工进行管理。虽然该公司对各项控制活动、职责划分制定了相关的规章制度，但是，由于该企业一直处于集权管理的模式下，导致这些内部控制活动执行效果不佳。另外，该公司财务总监还兼任财务部、行政部、人力资源部的负责人，针对这种情况出现虚假行为、舞弊行为有效掩饰的可能性较大。在预算控制方面该公司缺乏完善性、全面性，作为医院的管理层更加关注的是对费用的控制。

信息沟通缺乏完善性

及时而有效的信息沟通能够保证数据的真实性和完整性，健全而有效的内部控制能够尽快提升公立医院在市场经济竞争中的核心竞争力。就目前K医院信息沟通现状来看还存在一定的问题。如，部分医护人员对相互之间的交流形成了喊口号、应付了事的状态，而且该医院内部各科室之间的交流并未将医院利益放在第一位。

缺乏完善的内部监督

只有拥有了严格的内部监督体系才能保证公立医院健康、可持续的发展。一旦医院的发展偏离轨道并进入歧途，完善的、良好的内部监督体系能够及时予以鉴别，并及时发现潜在的问题，而为医院的发展指明方向。但是目前K医院并未构建完善的内部监督审计机构，也并未配置专门的内部监督审计工作人员，这并不利于医院的长远发展，如不能及时得到解决将会使医院陷入危险境地。

部门预算缺乏科学性

近年来，随着我国医疗体制改革进程的不断深入发展，新的医院管理理念不断激发而生，为医院管理水平的提升提供了发展动力，我国公立医院在面临机遇的同时，也面临着重大的挑战。全面预算管理是现代企业管理中的一项重要管理手段，科学而高效的运用全面预算管理，有助于公立医院实现资源的优化配置，有助于医院实现战略目标，从而为广大患者更好地提供专业而高标准的医疗和护理服务。但是目前该医院对财务预算管理重要性的认识严重不足，对于医院内部预算问题也不重视。目前K医院并未设立独立的财务预算部门，也没有设立科学的预算方法，在预算的编制上仍是根据上一年的数据结果作为参数，并在此基础上制定出下一年度的预算。这种预算管理存在一定的片面性、随意性，并且存在较大的偏差，这对于K医院的管理并没有什么实际意义，参考价值也就可想而知。K医院并未将未来的整体规划、战略发展规划等融入到医院的预算管理中，还有市场上的需求、就诊人数的变化等，从而造成K医院近两年来的预算缺乏执行率。

3优化医院内部控制，提升医院经营管理效率的有效措施

完善内部控制环境

医院领导高度重视是保证内部控制环境的基本前提。因此，K医院的领导者必须以身作则、率先垂范，高度重视内部控制的重要性。同时，全范围内进行内部控制相关知识和理论的普及。例如，可以在医院内部成立由医院一把手担任组长的内部控制领导小组。在医院内部制定内部控制学习计划，将学习内容进行层层分解后增强医护人员的学习兴趣，尽快提升广大医护人员对内部控制的认同感。

构建科学的风险评估机制

有效而完善的风险评估是保证医院内部控制体系顺利实施的基本条件，随着市场经济的发展，随着全球经济形势的变化，公立医院所面临的经营环境越来越复杂，相应的风险也越来越多。如，技术风险、财务风险、经营风险、治疗风险、手术抢救风险、各种医疗活动的检查风险、护理风险等。在经营的不同环节中稍有不慎就会导致严重的医疗事故，如果不能及时与患者进行良好的沟通，很可能产生更为严重的恶果。这就要求K公立医院必须构建完善的风险评估机制。但是，长期以来，该公立医院受各种因素的影响缺乏风险意识，不能及时识别风险的发生，应对风险的态度缺乏积极性，长此下去该医院遭受更大的经济损失，还会波及到医院的社会声誉。因此，该医院必须尽快制定清晰的风险管理目标，并将每一个目标细化到不同的岗位，聘请专业人士进行风险评估机制的'构建，消灭那些潜藏的风险。另外，建立风险应对政策。这就要求K医院在对本医院的风险进行分之后，根据分析的结果来确定应对风险的策略，并将风险带来的损失控制在可承受的范围之内。笔者建议，K医院尽快完善专门的医疗纠纷、医疗赔偿第三方调解机制，对医患纠纷进行独立调解，有效承担风险的发生。

加大内部控制活动力度

首先，加强对医院的全面预算管理。全面预算管理是将医院的战略发展目标、年度工作量等进行量化后才形成的预算管理指标，是医院对资源进行配置、管理、控制、决策的重要支持工具。全面预算管理涉及到医院内部的各个科室和每一名员工，需要他们积极主动参与其中。其次，构建完善的医院会计核算体系。在公立医院的内部控制体系中，会计核算体系的控制是其核心内容，构建科学的、严密的会计核算体系能够为K公立医院的财务管理提供安全而有效的保障。第三，构建完善的固定资产管理制度。固定资产是保证公立医院正常运转的基础，必须对其进行科学的管理。K医院的固定资产种类繁多，型号不同，如果不对其进行定期检查，必然会出现账实不符的现象，从而影响公立医院对固定资产控制工作的顺利开展。第四，加强内部控制制度的建设与完善。人事部门要制定定期的岗位轮换制度，印发规范的岗位轮换实施办法并有效执行。财务部门和关键业务岗位要按照职责分离、授权有限、相互牵制的原则设置岗位权限。对于重大的业务和事项，应当实行集体决策审批或者联签制度，任何个人不得单独进行决策或者擅自改变集体决策。K医院应根据自身的实际情况，结合相关的法律法规、基本政策、制度等相关规定，根据医院特殊的业务特点、内部控制实施的范围、内部控制的目标、经营现状等制定出合理的、科学的内部控制制度，在制度的构建过程中一定要保证制度的可行性、全面性、细致性。这些制度一定要涉及到医院内部各个岗位的职责要求，不同业务流程的设计应该是科学的、完整的，制度的重点应该涵盖了资产、采购、基建、预算、财务、合同管理等不同的环节，并为医院内部控制的实施提供指导性作用。

加强信息沟通与交流

首先，提高本医院财务人员的沟通意识。这就要求该医院财务人员必须认清财务部门是医院内部的服务部门，使财务人员认识到沟通的重要性，并尽快提升财务人员沟通意识；聘请专门的沟通专家对财务人员的沟通进行培训。其次，改善财务部门与其他医疗科室之间的沟通。医院可以充分利用网络技术、信息技术构建公开化的网络平台，加快医院内部信息流通的速度，从而实现K医院内部无障碍快速有效信息沟通；K医院内部各科室应定期举办科室间的会议，并专门针对前一段时间各科室沟通中出现的问题进行集体讨论，最终提出改善的措施。

完善内部监督机制

首先，加大公立医院内部审计的重要作用。医院内部可以成立独立的审计部门，一定要保证内部审计部门的独立性、权威性、公正性，切忌不能使内部审计流于形式。其次，尽快提升公立医院审计人员的综合素养。医院可以通过人才引进和培养的方式，尽快提升本医院内部审计人员的专业素养、思想道德素养。第三，加强对医院管理层的监管，做好离任审计等工作。必须严格要求医院内部员工认真执行和遵守绩效考核制度，进一步细化考核方案，力争在医院内部形成奖罚分明的状态。针对该医院绩效管理基础环节较为薄弱的问题，建议在该医院中应采取较为简单的绩效考评方式。医院可以结合岗位责任和业务，并针对不同的岗位设置出可供衡量的客观目标，一定要将考核目标的完成程度进行量化、细化。

综上所述，内部控制在公立医院管理与发展中起着极为重要的作用。因此，必须尽快加强公立医院内部控制体系的建设与完善，从细节入手，从基本环节着眼，实现医院内部各资源的协调统一，尽快在医院内部形成一股合力，促进我国公立医院的健康、稳定、快速、可持续发展奠定基础。

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随着全球化的发展，市场竞争越来越激烈，任何企业都处在多变的环境中，随时面临着风险，风险管理成为当今企业管理的热点问题。建立风险管理体系的重要性和紧迫性逐步突显出来。企业的风险管理是企业经营的重要内容，风险管理对于企业目标的实现、经营效率的提高、企业报告的可靠以及有关政策法规的执行都将是十分有益的，对于提升企业生存能力、增强企业核心竞争力具有不可替代的作用。因此，有必要对我国企业风险管理进行研究。本文介绍了风险管理的理论，并对风险管理的内涵及过程进行了阐述，指出建立风险管理体系将有助于提升企业风险管理水平，从而创造更好的经济效益。讨论分析了我国企业风险管理发展的新趋势，并指出风险管理新趋势对我国企业实施风险管理的启示。本文总结了风险管理的意义及我国的风险管理现状，并讨论了完善我国企业的风险管理体系 关键词：风险 ,企业风险管理，启示 由美国次贷危机引发的全球金融危机引起了人们对企业内部风险管理机制是否真正发挥作用的质疑。其实在亚洲金融危机后，世界各国就已经意识到风险管理的重要性，并纷纷建立了各种风险管理机制，但风险管理却难以真正地融入企业日常经营管理，以至于无法充分发挥作用。从这个角度来看，此次金融危机对既有的风险管理模式带来了前所未有的挑战。企业内部控制作为风险管理的重要环节，对企业风险管理的效率与效果有着重要的现实意义。本文拟就企业风险管理与内部控制问题进行探讨，以期对企业提高风险管理水平，建立完善的内部控制制度提供借鉴。一、内部控制与风险管理的意义从规范角度看，内部控制对于规范组织行为，加强企业管理等具有重要意义：内部控制制度是企业的组织制度，与企业的产权结构相对应，通过建立适当的“委托——代理”契约关系，保证企业外部投资人的利益能够得到企业内部代理人的有效维护，它有两层内容：（1）内部控制是企业的管理制度，它通过检查和改进有关的管理政策和程序，有效控制企业运行，不断提高企业的经营效率和效益，实现投资人投入资本的保值增值。（2）内部控制是企业的会计制度，它通过适当的业务权限设置和授权、准确的会计记录、及时的实物盘点以及公允的报告程序和方法，保证企业经营和财务状况信息的可靠性，保障投资人财产安全。风险管理同内部控制一样，也是由“企业董事会、管理层以及其他人员共同实施的”，强调了全员参与的观点；也都明确是一个“过程”，不能当作某种静态的东西，如制度文件、技术模型等，也不是单独或额外的活动，如检查评估等，最好是内置于企业日常管理过程中，作为一种常规运行的机制来建设；为企业目标的实现提供合理的保证。二、相关理论内涵（一）风险管理的内涵风险是指可能对目标的实现产生影响的事件发生的不确定性。对企业来说，风险是某种不利因素产生并造成实际损失，致使企业目标无法实现或降低实现目标的效率的可能性。风险管理就是采取一定的措施对风险进行检测评价，使风险降到可以接受的程度，并将其控制在某一可以接受的水平上。COSO（一个由IIA和AICPA在内的众多组织组成的专业联盟）对风险管理作了如下定义：“全面风险管理是一个过程。这个过程受董事会、管理层和其他人员的影响。这个过程从企业战略制定一直贯穿到企业的各项活动中，用于识别那些可能影响企业的潜在事件和管理风险，使之在企业的风险偏好之内，从而合理确保企业取得既定的目标”。国内有的经济学家认为，风险管理是企业通过对潜在意外或损失的识别、衡量和分析，并在此基础上进行有效的控制，用最经济合理的方法处理风险，以实现最大的安全保障的科学管理方法。可以理解为：风・33・1.企业管理者及相关人员风险意识薄弱。加强企业环境控制与风险评估，是提高企业风险管理效率与效果的重中之重。而当前我国企业缺乏一种可以辨认、分析与管理风险的机制，往往出现为了追求高收益而盲目投资等风险。2.现有风险管理机构不足以应对企业风险。由于我国企业风险管理机制设计较晚，现有的规章制度也是近几年开始施行，而企业面临的外部环境却变化很快。较快变化的经营环境可能使得风险管理机制的风险应对能力削弱，甚至失效。3.风险管理机构组织建设不健全。2006年6月6日由国务院国有资产监督管理委员会发布的《中央企业全面风险管理指引》第42条明确规定：“企业应建立健全风险管理组织体系，主要包括规范的公司法人治理结构，风险管理职能部门、内部审计部门和法律事务部门以及其他有关职能部门、业务单位的组织领导机构及其职责。”4.风险管理机构缺乏真正独立性。作为企业内部审计的一部分，风险管理机构存在独立性不足的问题。尤其是中国大多数企业风险管理部门设立不完善、不系统，审计人员的职责不明确，企业风险责任归属不清晰，都造成了风险管理工作不可能起到真正的监督作用。五、构建体现全面风险管理的内部控制新机制1.构建具有本企业特色的创新风险管理理念将全面风险管理作为企业文化的一部分，是一个全新的概念。这一概念的提出到最终确立为企业文化还需要一个过程，需要全体员工在全面风险管理理念下的共同努力。因此，要多学习和借鉴其他企业风险管理的技术和经验，积极探索适合本企业的内部控制管理新方法，只有这样，全面风险管理的理念才能真正融入到实际工作中，创造一种优良的风险管理文化，改善内部环境，全面风险管理体系才能得到发展。2.构建切合实际的内部控制评价机制传统模式下，由于缺乏统一的风险管理决策，各职能部门成为风险管理的权威，岗位管理职责的长期稳定成为保证权威的第一要义，严重缺乏对各项岗位职责的主动跟踪评价系统，往往是出了事故才来补。作为岗位职责监督者的稽核部门也只是“例行检查”。因此，企业应根据自身的实际情况，通过确定风险控制环节，落实各部门的岗位管理职责，并对各部门的控制状况进行定期检查、评价和考核，强化风险管理责任，提高全员风险防范的意识和能力，从而有效地推进全面风险管理，实现从风险部门的防范转向全企业、全员防范，将内部控制管理由个人行为提升到企业的整体行为，使企业的内控管理水平不断提高。3.构建全新的内部控制组织体系原则（1）全面风险管理原则，即：全员管理原则，实现对全体员工强化风险意识，做到“横到边、纵到底”，将风险意识，印在脑海里，落实在行动上；全过程管理原则，对企业的发展、业务操作的全过程实行风险控制；全方位风险管理原则，不但要包括业务风险，还要包括投资风险、信用风险、合同风险等。（2）分层管理原则。即将风险管理的决策、管理、操作职能分别赋予不同层次的机构，形成金字塔型的组织架构。（3）风险管理关口前移原则。将风险的日常监控职能直接设置到业务经营部门内，使风险管理更贴近市场，有利于及时发现风险、控制风险，体现风险管理与业务管理平行作业的特征。（4）协调与效率原则。要保证部门之间权责划分明确、清晰，便于操作；保证部门之间的信息沟通方便、快捷，准确无误，保证企业经营管理系统的高效运作。4.构建符合内部控制要求的业务管理新制度传统分散风险管理模式下，为了保证各项业务的顺利开展和防范各类风险，各职能部门制定了大量的所谓“全面”的制度。但很多制度刚一制定出来，就失去了实际意义，成为了墙上贴的制度和书本上写着的制度，制度运行的有效性较差。究其原因，最主要是制度的制定缺乏系统科学的规划。因此，要在符合内部控制要求的前提下，全面梳理现有规章制度，进一步完善供销业务、财会业务、中间业务等各项业务的管理制度，整合各项业务操作环节，建立起面向企业、覆盖所有业务品种和涉及业务全过程的内控管理体系，实现业务发展和风险管理的同步。基层单位要加强对规章制度执行和风险控制情况的自查，形成定期检查的长效制度。内审部门要充分发挥审计的帮促作用，促使企业逐步建立起业务管理服从规章制度、业务考核服从统一标准的管理新制度。