国际检验医学杂志2020

大家都知道，中国的2型糖尿病发病率居高不下。虽然基因因素影响着患病易感性，但生活方式和饮食结构的改变在其中也发挥重要作用。大量研究已证实，2型糖尿病能够影响到人体中作为“特殊器官”存在的肠道菌群的结构组成，同时肠道菌群也已被证明能够反作用于2型糖尿病[1]。 这不，2020年BMJ子刊一项多中心，双盲，随机安慰剂对照试验表明 肠道接触新型益生菌制剂可以改善2型糖尿病餐后血糖的控制，并且其安全性良好 [2]。 该新型益生菌制剂为按照动态药品生产管理规范（cGMP）生产的两类新型益生菌制剂，即WBF-010（含三种菌株）或WBF-011（含五种菌株）；试验于2017年10月22日至2018年6月1日在美国的六个中心招募了76名受试者，随机分配26、27和23个人分别接受每日两次的安慰剂，WBF-010或WBF-011方案，试验进行了为期12周的平行、双盲，安慰剂对照，概念性研究。 试验结果显示，与安慰剂组相比，服用WBF-011（ 包含菊粉，艾克曼菌，拜氏梭状芽胞杆菌，丁酸梭菌，婴儿双歧杆菌和Hallerobutyricum hallii ）受试者的主要指标明显改善，WBF-011组的总葡萄糖曲线下面积显著下降（ ；p=；）。葡萄糖增量曲线下面积也较低（分钟），糖化血红蛋白（A1c）降低了（p=）。 据统计，这是首次将五种菌株中的四种用于T2DM患者的随机对照试验。这项概念性研究（临床试验编号NCT03893422）表明， 该干预措施安全且耐受性良好，补充WBF-011可以改善餐后血糖控制，从而在糖尿病的整体饮食管理中发挥重要作用。 一起来认识一下人体肠道菌群 在人类肠道中，有1000余种细菌（包括需氧菌和厌氧菌）与人类共生，其中厌氧菌占总数的90%以上[3]。 需氧菌包括肠杆菌、葡萄球菌、链球菌、肠球菌等；厌氧菌有双歧杆菌、乳杆菌、消化链球菌、梭菌属、韦荣球菌属、真细菌属、普雷沃菌属、脆弱拟杆菌等。这些细菌在胃、空肠、回肠、结肠中的含量依次递增，总数约为 1013 4 1013，其总数与人体内细胞数量大致相同[4-5]。 近年来，许多研究者通过实验研究证明，2型糖尿病和肠道菌群之间可彼此影响。目前，国外多项研究表明， 2型糖尿病患者均存在明显的肠道菌群结构失衡，肠内梭菌／厚壁细菌比值明显升高，大肠埃希菌等有害菌水平明显上升，益生菌-双歧杆菌数量则明显减少。 并且，研究指出双歧杆菌极大程度上和葡萄糖耐受水平呈正相关，这也提示肠双歧杆菌增多使肠道吸收单糖的含量增加，进而提升机体对胰岛素的敏感度[6]。此外，肠道菌群还可以使AMP活化蛋白激酶的活性下降[7]，抑制周边组织的葡萄糖摄取。 总之，越来越多的证据表明， 2型糖尿病患者肠道菌群数量及功能均有所下降，缺少能够帮助消化膳食纤维并产生丁酸的有益菌株，而丁酸对平衡胰岛素水平具有重要作用。 说到这里，目前调节肠道菌群治疗2型糖尿病的治疗方法又包括哪些呢？ 毋庸置疑，首先是 抗菌药物 ，短期使用抗菌药物确有调整肠道菌群结构的作用，但长期使用抗菌药物反而导致菌群失调的不良反应也是显而易见的。 其次是 益生元 ，益生元是指各种功能性低聚糖，也是膳食补充剂的一种。益生元通过有选择地刺激人体肠道中某一种或某几种有益菌的增殖与活性，进而改善人体 健康 。益生元在被服用后，基本不会被消化，它们会被肠道菌群发酵，产生短链脂肪酸，从而促进乳酸菌与双歧杆菌等益生菌的增殖。 再者就是 粪菌移植 啦，在一项小型的T2DM个体试点研究[8]中，由1011名 健康 受试者的粪便微生物组的移植使患者代谢明显改善。尽管这项研究提供了肠道微生物组与T2DM之间因果关系的早期证据，但考虑到 社会 接受度，安全性，可制造性方面的挑战，粪便移植并未被视为广泛适用的治疗方法。而益生菌可以潜在地解决这些问题，对于市售益生菌来治疗T2DM，也已存在多项随机对照试验，并且多项荟萃分析发现特异性菌株和混合菌株。 既往的试验为证明益生菌的功效，使用了市面上可买到的菌种，而这些菌种在2型糖尿病患者体内是否缺乏或减少尚不明确； 2型糖尿病与肠道微生物组的异常相关，特别是与饮食纤维转化为丁酸和其他短链脂肪酸有关的艾克曼菌和微生物的丰度下降有关； 提出二甲双胍治疗引起的丁酸生成物和粘液性艾克曼菌数量的增加，被认为是这一关键的抗糖尿病药物疗效的支持机制。 与安慰剂相比，目前使用二甲双胍的2型糖尿病患者，在为期12周口服含有产生丁酸盐菌和黏液艾克曼菌的新型益生菌制剂后血糖控制得以改善； 通过标准的临床手段，对于稳定的一线治疗（主要是二甲双胍）受试者群体，短期（餐后葡萄糖耐量试验曲线下面积）和长期（A1c）血糖控制指标均得到了改善； 试验无明显益生菌补充相关副作用。 对于与疾病相关的微生物种类的管理可能是改善2型糖尿病血糖控制或延缓疾病进展的新型饮食管理方式； 这些发现支持了更多的试验，并且涉及到更大的患者群体，更长的干预时间以及新型或不同益生菌制剂。 我认为，现有成熟的降糖药物结合肠道菌群的调整可通过减少化学性药物的使用而降低其对人体的不良反应，通过调整肠道菌群结构来治疗2型糖尿病或将成为新型的且更加“绿色”的治疗方案！！ 参考文献： [1]劳一,李萍,宁兴旺等.肠道菌群与2型糖尿病的相关性研究[J].国际检验医学杂志,2020,41(13):1648-1651. [2]Fanny Perraudeau,Paul McMurdie,James Bullard,et to postprandial glucose control in subjects with type 2 diabetes: a multicenter, double blind, randomized placebo-controlled trial of a novel probiotic formulation[J].BMJ Open Diabetes &Care,2020,8(1). [3]JIA W,LI H K,ZHAO L microbiota;a po-tentialnew territory for drug targeting[J].Nat Rev DrugDiseov,2008,7(2):123-129. [4]SENDER R,FUCHS we really vastly out-numbered?Revisiting the ratio of bacterial to host cells in humans[J].Cell,2016,164(3):337-340. [5]SENDER R,FUCHS estimates for the number of human and bacteria cells in the body[J],PLoS (8):1-14. [6]BÄCKHED F,MANCHESTER J K,SEMENKOVICH CF,et underlying the resistance to diet-in-duced obesity in germ-free mice[J].Proc Natl Acad Sci USA,2007,104(3):979-984. [7]葛斌,谢梅林,顾振纶等.AMPK作为治疗2型糖尿病新靶点的研究进展［J].中国药理学通报，(5):580-583. [8]Vrieze A,Van Nood E,Holleman F, et of intestinal microbiota from lean donors increases insulin sensitivity in inpiduals with metabolic syndrome[J].Gastroenterology2012;143:913–6.

浅谈临床检验诊断学硕士研究生教育

临床检验诊断学专业学位硕士研究生教育适合检验医师的培养

目前，检验医师的培养主要通过住院医师规范化培训[9]。2013年，国家卫生计生委等七部门联合出台了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，要求各省(区、市)须在2015年全面启动住院医师规范化培训工作，2020年基本建立住院医师规范化培训制度，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师，全部接受住院医师规范化培训。2014年，为了不断完善我国临床医学人才培养体系建设，积极推进临床医学专业学位研究生教育改革，建立适应临床医学特点的人才培养制度，促进临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训制度衔接，教育部等六部门颁发了《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，正式将临床医学专业学位硕士研究生培养与住院医师规范化培训并轨。2015年，国务院学位委员会制定了《临床医学硕士专业学位研究生指导性培养方案》。按照该方案，临床检验诊断学专业学位硕士研究生学习期限为3年，主要采取理论学习、临床轮转与导师指导相结合的方式，以临床轮转学习为主的培养模式。培养过程严格按照《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》中检验医学科的培训内容与标准进行，实际培训时间应不少于33个月;同时重视学位课程学习、临床研究能力和教学能力的全面培养。因此，与住院医师规范化培训并轨后的临床检验诊断学专业学位硕士研究生教育成为了检验医师培养的又一重要途径。

“双轨合一”的临床专业学位硕士研究生培养模式受到欢迎

临床医学专业学位研究生教育和住院医师规范化培训的目标都是培养临床应用型高级人才，相同的培养目标使二者实现了“双轨合一”，这不仅不会产生冲突，而且还能相辅相成促进临床医学专业人才的培养[3]。“双轨合一”的临床检验诊断学专业学位硕士研究生通过毕业答辩后，可同时获得《医师资格证书》、《住院医师规范化培训合格证书》、《硕士研究生学历证书》和《临床医学硕士专业学位证书》。即受训学员在完成硕士研究生学历教育的同时，又完成了住院医师规范化培训，并获得执业医师资格，可以说是“一箭三雕”，为受训学员节约了培训时间，有效提高了专业学位硕士研究生教育的效益，深受检验医师培训学员的普遍欢迎。近年来，报考临床检验诊断学专业学位硕士研究生的医学检验专业学生越来越多。因此，有理由相信临床检验诊断学专业学位硕士研究生教育必将成为未来检验医师培养的主渠道。4临床检验诊断学专业学位硕士研究生教育面临的问题医学检验技术本科教育与临床检验诊断学专业学位硕士研究生培养模式脱节2012年，国家教育部发布了《普通高等学校本科专业目录(2012年)》，该目录将五年制医学检验专业调整为四年制的医学检验技术专业，本科毕业授予理学学士学位。这就意味着2013年之后医学检验将不存在，而都是医学检验技术专业。医学检验技术专业的教育目标是：培养具有基础医学、临床医学、医学检验等方面的基本理论知识和基本能力，能在各级医院、血站及防疫等部门从事医学检验及医学类实验室工作的医学高级专门人才。与原有的医学检验专业培养目标基本一致，但学科性质为理学，定位发生了根本变化，与医学特别是临床医学越离越远，与检验医学的发展趋势完全背道而驰。按照现行的《执业医师法》和《医师资格考试报名资格规定(2014版)》的相关规定，五年及以上学制的医学检验专业本科学历可作为临床类别执业医师资格考试的学历依据(仅限2012年12月31日前入学)。由此可见，四年制医学检验技术专业毕业学生不能参加临床执业医师资格考试，也就不能报考临床检验诊断学专业学位硕士研究生，更不能参加住院医师规范化培训，成为检验医师的未来发展之路被堵死。这与临床检验诊断学专业学位硕士研究生培养模式完全脱节，严重阻碍了检验医学学科本身的发展。因此，强烈呼吁改变医学检验本科教育模式，从检验医学学科未来的发展出发，建议尝试设置临床医学(检验医学方向)本科专业。临床检验诊断学专业硕士学位研究生教育模式有待完善临床检验诊断学专业硕士学位研究生教育与住院医师规范化培训体系并轨后，临床规范化培训时间不少于33个月，其中检验医学科的专科训练为22个月。从培训时间安排看，11个月的临床专科训练时间对于临床医学专业生源的学员是合理的;但对医学检验专业生源的学员来讲，由于他们已经具备基本的临床检验操作技能，缺乏的是临床诊疗技能和经验，一年不到的临床专科训练是似乎略显不够，能否适当缩减医学检验科的培训时间，相应延长临床专科训练时间值得商讨。另外，临床检验诊断学专业学位硕士研究生教育学制为3年，临床科研创新研究、论文撰写以及答辩的时间仅为3个月，导致科研实验研究和毕业论文准备只能在业余时间进行，多多少少与临床轮转培训存在时间冲突。因此，临床检验诊断学专业硕士学位研究生临床科研创新能力的培养也是值得关注的一个问题。总之，从检验医师的定位和岗位职责要求看，住院医师规范化培训和临床检验诊断学专业学位硕士研究生教育均能较好地满足检验医师的培养需求，但并轨后的临床检验诊断学专业学位硕士研究生教育既能完成住院医师规范化培训，又能使学生获得硕士研究生的学位和学历教育，对有意从事检验医师工作的学生具有更大的吸引力，已经成为检验医师培养的主要途径，但其培养模式有待在教学实践中逐步完善。

参考文献

[1]封忠昕，陈琦，闵迅.检验医师的困境与出路[J].国际检验医学杂志，2015，36(4)：569-570.

[2]马红雨，朱美财，吕建晓，等.我院检验医师规范化培训的实践与体会[J].中国医药导刊，2012，14(1)：181-182.

[3]黄彬，陶丽华，唐乾利，等.临床医学专业学位研究生临床技能培训现状及实施“双轨合一”培养模式的探讨[J].中国继续医学教育，2015，7(31)：19-21.

[4]张竹君，粟薇，邹丽琴.检验医师何去何从[J].国际检验医学杂志，2016，37(5)：707-708.

[5]中国医师协会检验医师分会感染性疾病快速诊断检验医学专家委员会.肠道感染性疾病检验诊断报告模式专家共识[J].中华医学杂志，2016，96(14)：1083-1086.

[6]张继瑜，裘宇容，杨佳，等.检验医师培养的实践探讨[J].热带医学杂志，2010，10(7)：904-906.

[7]石应康，秦莉，王兰兰.从医学教育和医院管理看检验医师的定位和培养[J].医学检验与临床，2006，17(3)：1-2.

[8]王凤超，朱安友，胡建国，等.临床检验诊断学专业学位硕士研究生培养体会[J].淮海医药，2014，32(3)：302-303.

[9]乔蕊，张捷.中国检验医师培养现状浅析[J].继续医学教育，2015，29(1)：5-7