职业病肺功能检查论文

GBZ 290—2017 zhí yè xìng yìng jīn shǔ fèi bìng de zhěn duàn

Diagnosis of occupational hard metal lung disease

ICS

C 60

中华人民共和国国家职业卫生标准 GBZ 290—2017《职业性硬金属肺病的诊断》（Diagnosis of occupational hard metal lung disease）由中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会于2017年05月18日发布，自2017年11月01日起实施。

本标准的第6章为推荐性的，其余为强制性的。

根据《中华人民共和国职业病防治法》制定本标准。

本标准按照GB/T —2009给出的规则起草。

本标准负责起草单位：山东省职业卫生与职业病防治研究院。

本标准参加起草单位：江苏省疾病预防控制中心、青岛市职业病防治院、山东省疾病预防控制中心、湖南省职业病防治院、章丘市疾病预防控制中心、无锡市疾病预防控制中心、南京大学鼓楼医院、潍坊市人民医院、江苏省泰州市疾病预防控制中心、淄博市职业病防治院。

本标准主要起草人：闫永建、丁帮梅、陈艳霞、李西西、焦燕妮、罗英男、李颖、宋平平、范晓丽、王超、杜厚波、张明、侯传之、于维松、陈金东、李巍、秦宏、孟凡青、姜峰杰、孟军、胡金妹、田东、曹殿凤、戴伟荣。

职业性硬金属肺病的诊断

本标准规定了职业性硬金属肺病的诊断及处理原则。

本标准适用于职业接触硬金属粉尘所致肺病的诊断及处理。

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB/T 16180 劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级

GBZ 57 职业性哮喘诊断标准

GBZ 60 职业性过敏性肺炎的诊断

下列术语和定义适用于本文件。

硬金属 hard metal

硬质金属合金

以碳化钨（WC）为主要成分，以鉆（Co）为粘结材料，加入少量其他金属（如钛、镍、铌、钽、钼、铬、钒等）碳化物，经粉末冶金工艺制成的一类硬质金属合金。

硬金属肺病 hard metal lung disease; hard metal pneumoconiosis

由于反复或长期吸入硬金属粉尘引起的肺间质性疾病，其特征性病理改变为巨细胞间质性肺炎。

巨细胞间质性肺炎 giant cell interstitial pneumonia；GIP

肺泡腔内大量多核巨细胞沉积，并伴有肺间质炎症及纤维化为主要病理特征的肺弥漫性病变。

根据反复或长期吸入硬金属粉尘的职业接触史、以呼吸系统损害为主的临床表现、肺部影像学异常改变，结合肺组织病理学及实验室检查结果，参考工作场所职业卫生学和职业健康监护资料，综合分析，排除其他原因引起的类似病变，方可诊断。

诊断至少要同时符合、、三个条件，仍不能明确诊断者，加做。

有明确的反复或长期吸入硬金属粉尘的职业接触史。如果硬金属粉尘接触史不明确，可行下列实验室检测，符合其中一项者可确认：

a） 测定所接触粉尘中含有钨、钴成分；

b） 肺组织或肺泡灌洗液中检测出钨、钴成分。

具有相应的呼吸系统临床表现：

a） 多数患者慢性起病，出现不同程度的咳嗽、咳痰、胸闷或胸部紧束感、进行性呼吸困难等症状。肺部可闻及爆裂音、捻发音或哮鸣音。

b） 部分患者表现为过敏性哮喘和过敏性肺炎，参照GB257和GB260诊断。

肺部影像学表现：

a）胸片：急性期典型改变为双肺野磨玻璃样改变，可见边缘模糊的粟粒样或腺泡状小结节影，或片状致密影。慢性期主要表现为线状、细网状或网结节影。晚期或严重病例可见弥漫性间质纤维化、牵拉性支气管扩张及蜂窝状肺。

b） 高分辨率CT （HRCT）：急性期可表现为肺野薄雾状密度减低或磨玻璃影、斑片状影、弥漫模糊小结节影。慢性期可见磨玻璃影、线条影、网格影、小结节影及实变影，可局限或弥漫分布。可见小叶间隔不规则增厚，支气管血管束增粗、僵直、扭曲，不规则索条影，局限性肺气肿征，晚期可见囊状影和／或蜂窝样改变。

肺组织病理学检查：特征性病理表现为巨细胞间质性肺炎（ GIP）样改变；少数表现为其他间质病变。

一经确诊，宜早期脱离硬金属作业环境。

对症处理：根据病情适量使用肾上腺糖皮质激素，可给予吸氧、抗过敏、抗感染、止咳、平喘、抗纤维化等治疗。

如需劳动能力鉴定，按GB/T 16180处理。

参见附录A。

常见的硬金属作业有以下几种：

a） 硬金属生产：如混料、压制、烧结等工序；

b） 硬金属工具生产：如钨钢球、钨钢铣刀、齿轮刀具、螺纹刀、拉刀、铣刀、铰刀、鉆头、车刀、牙具、喷丝板等的生产；

c） 硬金属应用：如使用硬金属工具进行切削、研磨、磨削、鉆探、凿巖等，镍氢电池（储氢合金粉）生产等。

根据国内外病例报道，硬金属接触至发病的时间差异较大，表现为过敏性哮喘或过敏性肺炎者发病时间较短，慢性起病者接触时间较长，一般1年以上。

所接触粉尘中钨、钴成分测定可采用X射线荧光光谱分析；肺组织或肺泡灌洗液中钨、钴成分测定可采用电感耦合等离子发射光谱法（Inductively coupled pla *** a mass spectrometry，ICPMS）、电子探针显微分析（electron probe micro *** yzer, EPMA）或X线衍射能谱分析（energy dispersion Xray micro *** ysis）。

尿钴可作为硬金属粉尘的近期接触指标，采集工作周末班末尿（指5日工作制／周，第5日下班前1h之内尿），可采用原子吸收分光光度法或电感耦合等离子体质谱法测定。测定时应注意排除非职业途径暴露（如服用维生素B12，植入钴金属人工关节、接受钴放射治疗等）所导致的尿钴增高。因目前我国尚未制订尿钴标准测定方法及生物接触限值，故本标准未将该指标列入。美国 *** 工业卫生学家协会尿钴生物接触限值为工作周末班末尿钴15μg/L;日本的生物接触限值为工作周末班末尿钴35μg/L。

硬金属肺病的诊断，肺部影像学表现异常为必须条件，首先以胸片筛查，胸片无法确诊者，再行胸部HRCT检查。HRCT能更加清晰显示肺部的异常改变，特别是早期病变，可以防止漏诊、误诊，提高诊断准确率。

肺组织病理学检查有助于硬金属肺病诊断的确立，在肺部影像学诊断不明确时进行。可采用支气管镜、胸腔镜、CT引导下肺穿刺取材活检，支气管镜简单易行但取材少，胸腔镜取肺活检效果更好，目前应用较多。硬金属肺病典型的病理学特征为GIP，但后者并非硬金属肺病所特有，查不到多核巨细胞也不能排除硬金属肺病的诊断。为提高肺组织病理检查阳性率，应注意挑选病变密集部位，尽量避开纤维化严重的区域。肺组织病理学检查非特异性GIP样改变时，可行肺组织中钴、钨成分测定，作为病因诊断的重要依据。

肺功能对病情判定有参考价值。硬金属肺病早期肺功能检查可见弥散功能降低，进一步可见不同程度的限制性通气功能障碍，肺容量下降。

硬金属肺病应注意与其他病因引起的间质性肺病、肺癌、结节病等进行鉴别。