关于胰瘘的营养医学杂志

轻度胰瘘早期可仅表现为引流液淀粉酶增高，而无其他症状。重度胰瘘早期常表现为腹部明显触痛、心动过速、呼吸急促，或者患者轻度烦躁不安，合并感染时有腹膜炎表现，引流液淀粉酶常明显增高。总的治疗原则是充分引流、控制感染、防治腐蚀性出血、纠正水电解质紊乱和营养支持治疗。通过积极的非手术治疗，大部分胰瘘可以获得自愈。按肝胆外科疾病一般护理常规护理，全面评估患者的一般情况，包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、行动能力、健康史、精神状态及身心状况等。心理护理：评估患者焦虑程度及造成其焦虑、恐惧的原因；鼓励患者说出不安的想法和感受。及时向患者列举同类手术后康复的病例，鼓励同类手术患者间互相访视；同时加强与家属及其社会支持系统的沟通和联系，尽量帮助解决患者的后顾之忧。教会患者减轻焦虑的方法。

yí lòu

pancreatic fistula

胰腺瘘

ICD:

消化内科

胰瘘(pancreatic fistula)是急、慢性胰腺炎，腹部外科手术后特别是胰腺手术和外伤后严重的并发症之一。胰腺内瘘,胰腺与十二指肠或高位空肠形成内瘘以后，漏出的胰液直接进入肠道，可缓解原有的假性胰腺囊肿或感染的胰周脓肿带来的症状和体征，甚至自愈。胰腺外瘘,大多数是在手术后发生，一般认为手术后1～2周是胰瘘的好发期。当胰瘘引流不畅时，病人可出现腹痛、发热、肌紧张、白细胞增多等症状。

胰瘘(pancreatic fistula)是急、慢性胰腺炎，腹部外科手术后特别是胰腺手术和外伤后严重的并发症之一。克氏外科学中Yeo和Cameron的定义为：各种原因致胰管破裂，胰液从胰管漏出7天以上即为胰瘘。胰瘘分为胰外瘘和胰内瘘。胰液经腹腔引流管或切口流出体表为胰外瘘；胰内瘘包括胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器之间的瘘，如胰气管瘘。如果胰液流入腹腔但又为周围脏器组织所包裹，则形成胰内瘘，习惯上称胰内瘘为胰腺假性囊肿，但其实质仍是胰瘘。如胰液经破裂的胰管向前流入腹腔内无组织包裹则形成胰性腹水。胰管破裂后，胰液还会向后进入后腹膜，并向上进入胸腔形成胰性胸腔积液。胰液还会进入空腔脏器，形成胰肠内瘘，但较为罕见。

对于胰外瘘，Howard的定义更为具体。他认为，术后腹腔液体经引流部位或切口流出超过5天，引流液中淀粉酶和脂肪酶的浓度3倍于血清值，液体量大于10ml/24h 即可诊断为胰瘘。胰外瘘的常见疾病依次为急性胰腺炎(45%)、壶腹部周围癌(29%)、慢性胰腺炎(13%)和创伤性胰腺炎(13%)。引起胰外瘘的手术依次是胰腺假性囊肿引流术、胰十二指肠切除术、坏死性胰腺炎清创术、脾切除术、胰腺远端切除术和保留十二指肠的胰头切除术。

1.胰腺内瘘 胰腺与十二指肠或高位空肠形成内瘘以后，漏出的胰液直接进入肠道，可缓解原有的假性胰腺囊肿或感染的胰周脓肿带来的症状和体征，甚至自愈。如原来即无明显的临床表现，内瘘形成后未引起出血、感染等并发症，病人亦无特殊表现。形成结肠内瘘时，由于胰液丢失，可引起程度不同的低钠、低钾和低钙血症，以及消化不良、代谢性酸中毒、营养不良等。

2.胰腺外瘘 大多数是在手术后发生，一般认为手术后1～2周是胰瘘的好发期。低流量胰瘘或小型胰瘘除可引起外瘘口周围的皮肤改变外，一般无其他临床表现。高流量胰瘘或中、大型胰瘘可以出现与结肠内瘘相似的临床表现。没有与消化道相通的、纯胰腺外瘘的漏出液是无色透明的清亮液体，胰淀粉酶含量＞2万U/L(索氏单位，下同)；混有淋巴漏出液时，淀粉酶含量为1000～5000U/L；漏出液呈混浊、带胆汁色、绿色或黑褐色时，表明胰液已经与肠液混合，胰酶被活化，其腐蚀性可能引起组织的破坏、大出血等并发症。如果并发出血、感染或肠瘘，则有相应的临床表现。当胰瘘引流不畅时，病人可出现腹痛、发热、肌紧张、白细胞增多等症状。

1.胰腺手术

(1)胰腺外伤：胰腺外伤后胰瘘的发生率高达40%。由于外伤时胰腺组织多正常，质地较软，因此包埋或吻合时欠满意，易发生胰瘘；加之外伤时胰管和壶腹部的水肿或狭窄，导致胰液流出不畅，更易发生胰瘘。

(2)胰腺囊肿引流术：外引流术因可引起胰外瘘，现多已被内引流术所取代，故大大降低了胰瘘的发生率。内引流术发生胰瘘主要与术者手术技巧及手术时机的选择有关。

(3)胰腺切除术：包括胰十二指肠切除术、胰腺肿瘤切除术、胰体尾切除术、胰腺体部或头部切除术，此为引起胰瘘的重要原因。发生胰瘘的危险因素有：

①年龄＞65岁。

②胰管内径小。

③未能置入胰管内支架。

④胰腺实质松软或正常。

⑤术中失血过多。

⑥术前黄疸。

⑦手术时间过长。

再之，术者的技术水平亦直接影响胰腺切除术后胰瘘的发生率。此外，胰腺断端的不同处理方法、术前化疗、应用生长抑素等均可影响胰瘘的发生。

2.非胰腺手术 非胰腺手术导致的胰瘘实际上是病变侵犯了胰腺或手术中误伤了胰腺。最常见的是脾切除术伤及胰尾发生胰瘘，胃大部切除术及胃癌根治术因术中误伤或病变侵及胰腺造成胰瘘。

3.重症急性胰腺炎(SAP) Artz等报道SAP 引流术后生存者中20%发生胰瘘。SAP发病之初即可有胰腺组织坏死，其范围不断扩大侵蚀胰管，造成胰液漏出，长时间引流到体外，即形成胰瘘；若积聚在胰周，可形成胰腺假性囊肿或脓肿，胰腺脓肿也可以侵蚀胰管，造成胰管继发破裂，导致胰瘘。

4.胰管的继发破裂 胰管的损伤是胰瘘形成的根本原因，而胰管继发破裂作为一个隐匿的发病因素则更应受到重视。胰管继发破裂可以由胰腺进行性坏死所致，也可以由胰腺感染、脓肿造成，两者常常互为因果。胰腺手术、炎症和创伤均可造成胰腺组织不断地坏死及胰腺脓肿形成，长期侵蚀胰管可以导致胰瘘。另外，胰瘘感染影响破损胰管的修复也是促使胰瘘形成的原因之一。胰瘘可笼统地分为内瘘和外瘘。此外，根据胰液的漏出量，SitgesSerra将胰外瘘分为高流量瘘(＞200ml/d)与低流量瘘(＜200ml/d)。又有将胰外瘘分为侧瘘与端瘘。侧瘘是指胰管与胃肠道的连续性仍存在，亦称部分瘘；端瘘是指胰管与胃肠道的连续性消失，亦称完全瘘。术后无感染的胰腺侧瘘的自愈率可达86%，而合并感染的侧瘘在治疗22周后其自愈率也仅能达53%。端瘘的病人无法自愈，并需手术治疗，如胰瘘的内引流手术或胰腺的部分切除术。

胰瘘形成的病理基础是主胰管或分支胰管的破裂或断裂，主胰管或分支胰管部分破裂的称为部分性胰瘘，丧失胰液量较少，多能自然愈合；主胰管或分支胰管完全断裂的称为完全性胰瘘，丧失胰液量较多，难以自然愈合。根据胰液的流量可将胰瘘分为高流量胰瘘(＞200ml/d)和低流量胰瘘(＜200ml/d)。也有人根据每天胰液流量的多少分为大型胰瘘(＞1000ml/d)、中型胰瘘(100～1000ml/d)和小型胰瘘(＜100ml/d)。胰瘘带来的病理生理变化主要是外分泌异常。胰液的成分与组织液相似，Na+、K+和Ca2+与血清的浓度基本一致，Cl比血清值低。胰液中HCO3浓度较高，～，呈堿性。正常胰腺每天的分泌量为800～1500ml。胰瘘最多一天可引出1800ml胰液。由于胰瘘造成胰液的大量丢失，可引起程度不同的水电解质紊乱和酸堿代谢平衡失调，严重者甚至可以引发低蛋白血症。除此之外，胰液还含有大量胰酶，这些胰酶一旦被活化，具有较强的分解能力，腐蚀性极强，由此可发生胃瘘、肠瘘、胆瘘和胰支气管瘘，腐蚀血管时可能发生致命性的大出血。胰腺外瘘口周围的皮肤可出现充血、糜烂、溃疡甚至出血，也可由于引流不畅形成假性胰腺囊肿，或合并感染。

有腹部外伤、胰腺或胰腺周围脏器手术或急性出血坏死性胰腺炎病史，腹腔引流液中淀粉酶明显升高，且引流量每天超过50ml，即可诊断为胰瘘。Sano等认为，术后密切监测腹液淀粉酶含量变化，能够及时确定胰瘘的发生及其转归趋势。应用于胰瘘的常用诊断方法有CT、内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)和瘘管造影。

1.手术后7天以上，引流液中含有胰液，淀粉酶含量＞1000U/L。

2.穿刺放胸腹水，其淀粉酶含量＞5000U/L，甚至＞1万U/L。

 首先应通过CT检查判断是胰外瘘还是胰腺假性囊肿，观察胰瘘周围是否有脓肿形成和坏死组织存在，大致了解假性囊肿的壁是否增厚。CT对判断手术时机十分重要，并可揭示少见的胰内、外瘘，如胰腺支气管瘘和胰腺胸膜瘘，还可通过胰腺的薄层CT扫描和造影剂增强进一步了解胰腺的病变与胰管的走行与变化。

 对于胰外瘘要了解瘘管与胰管及周围脏器的关系，瘘管有无分叉，胰瘘引流是否通畅并对端瘘和侧瘘进行区分。可行瘘管造影进行观察。对于瘘管造影不满意和胰腺假性囊肿的病人需行ERCP检查。

在进行ERCP检查的同时，对于近端胰管有狭窄的还可行内支架治疗，这一方法多可促进胰外瘘的自愈。在进行ERCP 或瘘管造影时，应注意避免诱发胰腺炎。有报道在检查前后使用生长抑素及其类似物预防和治疗并发胰腺炎。

胰瘘的治疗原则首先是抑制胰腺分泌，包括体外营养支持、抑制胰酶活性和使用生长抑素类似物；其次是胰瘘引流，包括各种经皮置管引流、手术引流和经内镜引流。

1.一般处理 禁食、胃肠减压能减少胃肠液对胰腺的 *** ，在胰瘘的初期有良好作用。对高流量胰瘘者应注意纠正水、电解质失衡，维持体内稳态。

2.营养支持 高流量胰瘘者常因大量胰液外溢，病人消化及吸收功能受影响，常发生营养不良。应给予积极补充热量、维生素、蛋白质以改善全身情况，促进胰瘘愈合。实践证明肿瘤坏死因子能抑制胰腺外分泌，减少胰瘘的引流量，缩短瘘管闭合时间。此外，肠内营养也越来越得到重视，因肠内营养可促进肠道功能恢复，保护肠黏膜屏障作用、防止细菌移位，有利于预防全身炎症反应综合征及多器官功能衰竭的发生。

3.防治感染 胰瘘合并感染常致严重后果，且有较高病死率。引流液应常规做细菌培养及药敏试验，合理选择抗生素。在无培养结果时，可先经验性使用抗生素，一般感染开始多为革兰阴性菌及厌氧菌，首选头孢叁代抗生素或氨基糖苷类抗生素加甲硝唑或喹诺酮类治疗。

4.生长抑素类似物 胰瘘治疗中应用生长抑素类似物的主要作用为抑制胰腺分泌和松弛肠道平滑肌，其可显著减少胰瘘的发生和加快瘘口的闭合。在一项随机、前瞻性临床研究中发现，预防性地应用生长抑素可降低选择性胰腺切除术后胰瘘的发生率和死亡率。

Martineau等综合文献分析报道生长抑素类似物作为辅助治疗可减少术后胰瘘的发生，并具有加快瘘口愈合的作用，但对病程少于8天的近期胰瘘效果差。

5.经皮置管和手术引流 胰瘘可经皮置引流管引流胰液，促使瘘口闭合，但由于胰瘘胰液对局部组织的消化腐蚀作用，存在引流时间长、瘘管愈合慢等问题，尤其对与主胰管相通的胰瘘效果欠佳。

6.胰内瘘的内镜治疗 胰内瘘即胰腺假性囊肿。Dell Abate对15名胰腺假性囊肿行内镜下引流，平均住院天，死亡率为0%，严重并发症发生率亦为0%，表明内镜下引流对压迫胃肠道的胰腺假性囊肿有良好疗效。Sciume报道内镜下引流成功率为88%(7/8)。Libera比较经 *** 和经胃壁的内镜引流结果后发现两者无明显差异，成功率均较高，并发症发生率低。De Palma长期随访内镜下引流胰腺假性囊肿病人，比较经胃壁和经 *** 引流的效果，12人出现并发症，包括出血(2例)、轻症胰腺炎(2例)、囊肿感染(8例)，9人复发假性囊肿；随访个月后，的病人治疗有效。

7.胰外瘘的内镜治疗 对与主胰管相通的胰瘘，可经内镜行鼻胰管负压引流，把胰液引流到体外促使瘘管闭合，亦可行内镜下胰管支架置放引流，促使瘘口闭合。

(1)内镜下鼻胰管引流：国内孙志为等报道采用鼻胰管负压引流治疗8例胰瘘病人，瘘管6～28天愈合，但鼻胰管易脱落，且不能解决胰管狭窄的根本问题。Brelvi报道3名长期酗酒伴慢性胰腺炎病人，2 人有呼吸困难和胸痛，影像学提示有胸腔积液，ERCP发现瘘管从胰管通往胸腔，另一病人有左上腹痛、少量胸腔积液，假性囊肿与胃相毗邻。前两者行鼻胰管引流和胸导管引流，假性囊肿病人行经胃的鼻囊肿引流。瘘管7天内闭合，假性囊肿14天内吸收，3人均无疼痛发作，出院后无假性囊肿和瘘管复发。

(2)胰管支架引流：内镜下胰管置放支架引流可解除胰管狭窄和梗阻，使胰液引流通畅，胰瘘外引流量迅速减少，瘘口很快闭合。Kozarek等用胰管支架治疗1例胰瘘经保守治疗无效的病人，瘘口于支架置入后10天愈合，无复发和其他并发症发生。

(3)生物胶闭塞瘘管：传统上，由于胰腺坏死引起的胰腺瘘管形成，其处理手段为长期经皮导管引流或手术后开放引流，但手术后部分胰腺功能丧失，还有并发感染和静脉栓塞的危险。Findeiss使用生物胶闭塞瘘管，在随后的1年中，病人无任何症状，不再需要放置引流管及其他介入操作。

发生在男性的胰性腹水和胰性胸腔积液明显多于女性。胰性胸腔积液病人常感呼吸困难、胸背痛、咳嗽，有时可有上腹胀。胰性腹水病人有腹胀感，可伴有食欲不振、恶心、呕吐，还可合并腹泻和水肿。急性型病人可在短期内出现明显的腹胀、腹痛，并出现腹膜炎体征。

胰内瘘的内镜治疗,其死亡率为0%，严重并发症发生率亦为0%,疗效较理想。胰外瘘的内镜治疗，可行内镜下胰管支架置放引流，促使瘘口闭合，疗效尚可。

消除引起胰瘘的相关病因(如外伤、手术等机械原因，或急慢性胰腺炎导致胰管破裂等)，避免胰瘘发生。

20世纪60年代以来，许多学者发现胰十二指肠切除的并发症发生率高达40%～60%，手术死亡率高达20%～40%。这一手术死亡者中30%是由胰外瘘引起的。但是，近年来该手术并发症发生率和病死率已有了明显下降。

消除引起胰瘘的相关病因(如外伤、手术等机械原因，或急慢性胰腺炎导致胰管破裂等)，避免胰瘘发生。