儿科鼻饲论文

好多医院一次都能推注三四百毫升

医学综述论文范文:胃管的留置方法与护理综述 医学综述论文范文:胃管的留置方法与护理综述 目的：综述不同病人留置胃管的方法及护理，阐述了胃管的选择和插入深度，并发症的预防及护理，提出要根据病人的情况选择合适的方法及护理。 方法：归纳总结。结论：不同病人胃管的选择，置管方法及护理亦不同。 关键词 胃管 留置胃管 方法 护理 留置胃管临床上运用广泛，常用于营养支持和胃肠减压。经胃管鼻饲为昏迷病人或不能经口进食病人提供营养，热量及胃内给药，是促进病人恢复的主要方法之一，还可以通过抽吸胃液，了解胃液的性质和量，观察病人有无消化道合并症；有效的胃肠减压可降低胃肠压力，减轻腹胀，促进切口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能恢复，对胃肠道、胆道手术来说，术前留置胃管还能为有效减少麻醉中及手术后的并发症，对术后恢复极为重要。近年来由于临床疾病的多样化和整体护理的发展要求，留置胃管的方法与护理也有了相应的发展，为顺应这一需要的发展，通过广泛收集资料，现将留置胃管的置入方法与护理做一综述。 1 留置胃管的方法 胃管的选择及改进 硅胶胃管因组织相容性大，管道透明、管壁柔软、侧孔较大等优点，逐渐取代了传统的橡胶胃管。临床上成人多采用14~28号硅胶胃管，但以16号最为常用。新生儿常选用6号胃管。为解决昏迷。危重病人插管难度，有人研究了胃管前段向一侧弧形弯曲30度角的弯头胃管［1］;还有带有三通阀的胃管［2］，避免注入液外溢;一次性滴喷药胃管，可使药液呈喷射状布满胃粘膜，以达到治疗目的［3］；也有人用头皮针管代替胃管给新生儿鼻饲，既不使奶液或药液滴漏，又减少了对小儿粘膜的损伤。目前国内还引进了新型胃管，具有软、细、耐腐，有导向引导导丝，置管可达90天~180天，较适合于昏迷及高龄卧床吞咽反射差的病人。 胃管的置管法 新生儿置管法 新生儿由于吞咽、咳嗽反射均不完善，加大了插胃管的难度。在插管过程中，当胃管下至5cm~7cm时(即快到达咽部时)，助手迅速用消毒棉签蘸少许温度适宜的糖水或奶汁放入患儿口腔，使其产生有吮吸动作。此时操作者迅速将胃管往下插至胃内。孙燕等认为，新生儿鼻腔狭窄，经鼻留置胃管会引起鼻腔粘膜充血，水肿及造成鼻腔横截面积减少，鼻阻力增高，影响肺功能，而经口留置胃管则对患儿影响较小［5］。 学龄前期以上患儿置管法 此期患儿年龄大于三周岁，对能配合者采用口服盐水法，当胃管达于咽部时，助手用汤匙给患儿喂生理盐水，边喂边将胃管插入胃内；对昏迷、哭闹不能配合的患儿可使用简易开口器法：患儿取仰卧，头部后仰固定，将5ml注射器去掉活塞，剪去乳头及根部，修整切面使其平滑，用无菌纱布包裹，插入口腔至舌根部，助手固定口腔外筒柄部，操作者将胃管沿注射器内壁送至胃内［6］。此法降低患儿痛苦，提高插管成功率。 成人置管法 常规备齐用物，用液体石蜡纱布润滑胃管前端15cm~20cm，一手持纱布托胃管，一手持镊子夹住胃管前端，沿一侧鼻孔插入，当胃管通过咽喉部时(14cm~16cm)，嘱病人做吞咽动作，当病人吞咽时，将胃管迅速推进，从胃管插入鼻腔至胃内，全程需8S~15S。但采用此法，易引起恶心、呕吐而至插管失败。所以，减少对喉上神经的刺激是成功的关键。用饮水插胃管法(同上)可分散病人注意力，缓解紧张情绪，减轻胃管对咽喉部刺激，通过吞咽反射使胃管易进入食管而不易误入气管，但对消化道穿孔，肠梗阻，不明诊断的腹痛，腹部外伤，昏迷无吞咽反射者禁用。对于清醒敏感者，有人提出在插管的同时吞咽20ml~30ml的石蜡油，不仅可产生吞咽动作，使胃管下滑，还可使石蜡油附着于食管和胃粘膜上，减少胃管对粘膜的摩擦和刺激［7］。亦有人提出麻醉润滑法，即在插管前用l％地卡因喷雾或滴鼻，当有麻木感时再行插管，也可减轻病人的刺激反射［8］。唐梅等人还认为用缓慢置入胃管法，与传统的快速置胃管法比较，其一次性成功率高，病人耐受性好，不良反应小。即置管过程中随时询问病人不良反应，视病人反应调整置入胃管速度，插管速度与病人吞咽动作一致，当经过鼻腔、咽喉部、食管狭窄处速度减慢或停止。嘱病人深呼吸，尽量不咳嗽，同时安慰病人使其全身放松，缓慢插入胃管直到胃内，全程时间最好不超过20S，置管过程中所有病人均采用半靠卧位［9］。 特殊病人置管法 昏迷病人 ①侧卧位置管法［10］：适用于昏迷，脑出血急性期，颈项强直，头部不宜搬动者。插管时病人侧卧，操作者面对病人，由一侧鼻孔缓缓插入胃管。此法不依赖病人做吞咽动作，且避免搬动头部。②托下颌置管法［11］：用于深昏迷并舌后坠病人，病人仰卧，当胃管插至口咽部时，另一人用双手将病人的下颌托起，使其头呈后仰状态，将舌根肌提起，然后将胃管插入胃内。③双枕垫头快速插胃管法［12］：适用于昏迷躁动病人。将双枕直接放于病人头下，使其下颌尽量贴近胸骨柄，常规法置入胃管至过鼻腔，双手交替快速插管，同时双手向同一方向稍做捻转，以增加胃管韧性，使胃管端沿着食管后壁滑行至胃内，但脑干损伤病人禁用。 机械通气状态下的病人 ①气管切开病人因金属导管对气管内壁的推压作用而间接压迫食管壁，常在胃管插入16cm~18cm即达会厌部时，遇阻力盘绕在口腔内，可于置管达咽部以下2cm~3cm气管切开部位时，由助手将气管套管轻轻外拔，操作者顺势将胃管向下插入，待通过气管切开部位后，助手再将气管套管置回原位，然后继续按常规法插入胃管，此法可减轻食管壁的间接压迫［13］。②在气管切开气囊气管套管患者中可抽空气囊内的气体，再向囊内注入2~6ml的气体充盈；患者取低半卧位或抬高头部10~30°，操作者缓慢经鼻孔送胃管6~8cm时，托起顶枕部，使下颌靠近套管处，以避免胃管误入气管，当胃管置入受阻时，可将2%利多卡因 2~5ml注入胃管内，滞留1~3分钟使药液充分浸润咽喉及食道粘膜，这样能使胃管较为顺利地置入预定位置，可以鼻饲［14］。③气管插管接呼吸机的昏迷或肺性脑病谵妄病人，采用小儿气管插管作引导管，利用管形的自然弯曲弧形，先将引导管经鼻腔放入食管，再经引导管将胃管导入胃中。 食管狭窄的病人 可采用内镜介入法，将胃镜插至食管观察到食管狭窄处后，用扩张器扩张狭窄处5min~10min，内镜活检口插入导丝后拔出内镜，沿导丝送入胃管至胃内，拔导丝固定胃管［15］。 留置长度 常规的留置胃管长度是耳垂—鼻尖—剑突，但通过临床观察，发现此深度仅在胃贲门或胃体部，有时侧孔在胃贲门外食管内，若进行胃肠减压不易吸出胃内容物，进行鼻饲则会加重食管粘膜的缺血坏死。有人通过改进，得出眉心一脐的体表测量法，经临床多次试验发现胃管可达胃体胃窦部，从而有效地进行胃肠减压或胃肠内营养。李琳［16］也认为应在传统插入深度的基础上再加10cm~13cm，即为55cm~68cm。 留置胃的检验 按《护理学基础》介绍3种检测方法外，即胃管开口置于清水中看有无气泡，抽取胃液，听气过水声，还可以用PH试纸测试。这样结果会更准确，胃液的PH值在。胡玉梅则认为在插入胃管后，用汤匙或吸管饮水1~2匙，胃管接负压盒，待2~4min后可观察有无水自胃管吸出，便可以判定是否在胃内，此法方便，亦可检验胃管是否通畅，患者易接受。 2 留置胃管护理 一般护理 插管前的护理 插管前病人最容易紧张、恐惧，针对病人存在的心理问题，利用支持性心理疗法进行护理干预。插管前先清洁鼻腔，观察有无息肉、肿瘤、鼻粘膜有无充血、水肿、狭窄等，询问有无出血性疾病，若发现异常立即报告医生，采取相应措施，给予对症处理。 插管时护理 鼓励病人增强信心，激发能动性，插管时若遇到阻力不可强行置入，应查明原因，特别是食管，贲门癌的病人，若管腔内有肿块堵塞，可向胃管内注入空气，若出现呃逆，说明管腔开口部在食管内，可将胃管向下试插 插管后的护理 病人清醒时多与病人沟通，加强健康教育及胃管护理知识的宣教；定时翻身、按摩背部、肩颈部；定期用含漱液漱口及擦拭口唇，涂以甘油等润唇剂，以减轻口渴，口唇干燥；每日以生理盐水或温开水冲洗胃管，每次约30~50ml，观察引流液色、质、量；胃肠减压期间禁食禁水，须注药时，注药后需夹管30min，以免将药物吸出，影响疗效；咽干、喉痛可用凉开水漱口，痰液难咳出者，嘱其每日做深呼吸，可预防肺部并发症。满意请采纳

鼻饲流质的用量问题一直是我头疼的一个问题。看了好多医院一次都能推注三四百毫升，而我们医院不会超过两百毫升，加上冲管用的水，最多两百五十毫升，而且一天不超过五次。作为营养医生，当然知道这样的量是不能满足病人需求的，标准配置一毫升一千卡热量，一天用一千毫升也就一千千卡，尤其对一些处于高代谢状态的病人这样的热量是远远不够的。看着病人的各种指标老往下掉，着急的问护士，为什么不能多推些，护士振振有词的说：“书上说每次不能超过两百毫升，况且还要推中药呢”。翻了书，张爱珍编的《临床营养学》是这样写的，可是每次用三四百毫升的论文也很多。去找护士长，护士长说“那你叫医生在医嘱上写明每次推多少毫升，我们就照执行”，哎，这样做在我们医院没有先例可循，况且还要根据病情变化来调整，如若胃渚流得厉害、呕吐，就不能推那么多了，那医生也麻烦。难！所以想请教各位同仁，你们是怎么做的,互相介绍一些经验吧。--------------------------------------------------------------------------------其实这也没有这么精确,一定得推多少?首先需肯定的一点是,胃肠内营养比胃肠外营养要全面得多,所以只要其消化道不存在鼻饲的禁忌证就主张采用胃肠内营养,推注营养素!基本原则是要保证病人的能量代谢平衡,其用量是根据病人的具体条件计算出来的,问题是怎么把这些量分次送进去啊,当然这要讲个循序渐进的过程,刚开始是少量多几次啊,再结合静脉营养;如果没有腹胀腹泻恶心呕吐反应,那就每次多推一些嘛,每次多推几十ml啊,并试着减少推的次数啊,直至全部胃肠内营养啊!每个病人情况不一样啊!总之具体情况具体分析啊,自己摸索找到每个病人合适次数和合适的量啊!--------------------------------------------------------------------------------当然要讲究循序渐进的过程，也会结合肠外营养，我指的当然是经过了适应期后要达到的量了，虽然不同的病人会有所不同，但一般情况下你们可以用到多少毫升？就是说在没什么特殊情况下、肠内营养达到足量时你们一般用多少毫升？--------------------------------------------------------------------------------当然要讲究循序渐进的过程，也会结合肠外营养，我指的当然是经过了适应期后要达到的量了，虽然不同的病人会有所不同，但一般情况下你们可以用到多少毫升？就是说在没什么特殊情况下、肠内营养达到足量时你们一般用多少毫升？--------------------------------------------------------------------------------最多四五百毫升也用过啊!一天十来次也推过啊!--------------------------------------------------------------------------------我在医院！！也和你一样矛盾！！因为能量密度的问题和病人耐受的问题！很多病人都是在1000-1200kcal热量间！和书上写的相差太大！！可是考虑综合因素住院病人现今接受1000-1200的方案是最佳的了！--------------------------------------------------------------------------------是呀，我通常也是用1000－1200kcal，但那就意味着病人要从静脉补，且要用更多的钱。所以现在只要病人能耐受，家属愿意付钱（流质是食品，钱是不能和住院费一起收的，所以很多家属不愿在这方面多花钱），我可以配250ml的流质含热量360kcal，甚至还要多，一天给五次。加上静脉用些葡萄糖。就可以满足病人需要了。--------------------------------------------------------------------------------请问！250ml 怎么配到360kcal的！！疑惑中！！病人能耐受吗？？--------------------------------------------------------------------------------呵呵，为什么不考虑重力滴注？推注需要考虑胃潴留量，耐受情况，反流、误吸等--------------------------------------------------------------------------------24时的匀时匀量滴注是最好！可是很多医院没有匀滴机阿！--------------------------------------------------------------------------------经过那片麦田 :可以的，用工业化的匀浆或营养素就可以了。至于病人能否耐受，我不是说了这是前提吗？很多病人都可以的。sy1071cn ：采用重力滴注法前提是流质要很稀，象水一样的才行，否则没法滴，或者滴了就会堵；还有冬天长时间滴注还得注意保温。而推的流质可以稠一些，不用受那么多的限制，如常用的匀浆膳就只能推。所以自己配的用来推的流质可以配高浓度高热量的，而滴的通常都是标准配制，而且长时间滴注会影响临床医生护士推中药。当然在没办法的情况下如你说的那些情况我们也滴注，但护士要经常跑去看，因为即使可以用来滴注的流质有时也会堵，堵了更麻烦，时快时慢，病人更容易出现腹泻。而工业化的可以用来滴注的瓶装流质通常价格很高，病人难以接受。所以对于以上所说的种种状况我也很无奈，看看其他人有没有更好的做法，或有便宜些又比较好的营养产品卖，推荐一下啊。--------------------------------------------------------------------------------奇怪了！！我医院的病人如果用上这么大能量密度的大多数不耐受！1回去再研究研究！！疑惑阿！！！--------------------------------------------------------------------------------呵呵，一般1毫升1. 5kcal 的热量很多病人还是可以耐受的。--------------------------------------------------------------------------------我在临床一般情况下，鼻饲前后各50ml清水冲洗肠管，营养液给150ml，一般一天给4－6次，大概能给的能量为1000kcal，能基本满足，一般情况下，我主张给低能量，当然前提是考虑了每天葡萄糖的用量。--------------------------------------------------------------------------------个人提点看法：鼻饲流汗只是作为训练病人胃肠功能时少量使用，或病人胃肠功能正常时使用。前一情况，用量一般是100毫升至150毫升，每日6～8次；后一情况，一般是200～250毫升，每日5～6次。能量密度不宜过高，在1千卡／毫升较库合适。当然，具体的能量密度宜视病人病情决定。本人反对能量密度大于2千卡／毫升的鼻饲匀浆流汗。如果胃肠功能有点问题（如有恶心、呕吐、消化异常等），还是采用“全营养静脉液”，进行静脉营养支持为佳！--------------------------------------------------------------------------------EN是首选！经济、安全、有效。Tuber feeding 有泵当然最好了。没有就重力滴注，注意”三度“：速度、温度、浓度。速度：由慢到快、逐日增量。温度：有加热器最好，不然买个热水袋也行啊！浓度：一般1Kcal/ml.注意渗透压。少数不能耐受者可以稀释。以上临床经验。仅供参考！--------------------------------------------------------------------------------呵呵，上面诸君讲的比较透彻，其实商品型制剂的价格要比药品肠内营养制剂便宜好多，堵管的问题的确存在，可以使用肠内营养泵维持。--------------------------------------------------------------------------------没有泵，没有加热器，没有三升袋，那不只能推注了？--------------------------------------------------------------------------------提供一点我的意见首先，在鼻饲选择上有几种，一种为厂家生产的各种制剂，它的好处是可以适合各种病情的需要，操作简单一些。还有就是配置的匀浆膳，可以自己调节浓度的，例如一些心梗和心脏移植的病人，控制液体量就要提高浓度，完全可以做到的。在量上，我一般如果不是老年人的话，都是从250ml 用起的，病人的反应都很好，一般为日6次，很少5次的，一般来说按疾病早期的30kcal/kg，再有些静脉糖，差不多就能满足需要了。之后可以根据情况调整，一般达到每日2000kcal, 不是难题。营养师做事要常观察自己的病人，怎么能听护士的。她不执行就找管床医生谈，写会诊单，只要随时调整没关系的。至于24小时持续滴注就更好操作了。--------------------------------------------------------------------------------厂家生产的制剂品种很多，也要根据病情来选用，并不是适合于所有病情，如高蛋白的（如富力康）、含糖量高蛋白含量少的（如佳能康）、适合于糖尿病人用的（立适康、高蛋白匀浆膳）等等，对肾衰、呼衰、糖尿病人都要注意选用。这些制剂同样也可以自己调节浓度，而且非常方便，工业化生产的东西操作起来误差少，若有需要也可以在其基础上加入其他成分。而自己配置的匀浆膳做起来麻烦，有人为误差，过筛时损失较大。楼上说的30kcal/kg，体重你是估算出来的么？还是病床本身就有称体重的功能？我想大多医院都没有的，有最多也是ICU才有。找管床医生谈是一个办法，但很多时候作用不太大，因为护士的观念已经根深蒂固了，具体操作是她，她一句话说病人胃潴留得厉害，250ml还要分两次推，别人也没办法呵。--------------------------------------------------------------------------------我们医院的护士大多数在上岗前要经过我们的培训，并且在我们学校的护理学生中临床营养是一门必修课，所以我很少遇到护士出难题的，大多数的情况下，临床医生还是会考虑接受意见的，关键在沟通上。对于体重的问题，一般急性损伤的病人，就按照他发生意外前的体重，择期手术的可以称重，实在没有办法的我就按照标准体重计算。--------------------------------------------------------------------------------不好意思，上面我说每次不超过200ml不是出自《临床营养学》这本书，具体哪本不记得了，再问问看。护士学的《临床营养学》就是我们科的医生去上的，但老的护士就没上过，病房里是他们说了算，哎。楼上的说得没错，的确在于沟通。--------------------------------------------------------------------------------我们与每个科室的护士长关系最好了，经常一起申报课题。--------------------------------------------------------------------------------yifeng2008 ：你每天至少用1500ml，病人有没有用到胃肠动力药？若用了，对于危重病人效果如何？你们是推的还是滴的，若是推的我们一般很难用到1500ml，有什么“秘诀”没？--------------------------------------------------------------------------------医护一家亲,作为ICU的护士我也来说说,我们曾以能全力营养液来滴注的,可因为发现问题太多,最关键的是一个速度难以掌控,另一个忙时易发生堵管现象,故后采用推注,一般肠胃功能正常且消化好的病人我们一次鼻饲量可达到200-250ml,一天以3:2:2的比例,(如白班3次,前夜2次,后夜2次,极少量的鼻饲药物可不计在内)而针对消化功能不太好的病人则于视情况而定,病人的营养素总体来讲还是比较齐全的,除了常规的能全力营养液外,还有配制的各种果汁,蔬菜汁,果泥,菜肉泥,水蒸蛋,营养汤,米汤,匀浆及家属自备的纯酸牛奶,营养米粉及各类保健品,此外科室也为病人配备了微波炉,保证鼻饲物的有效温度.第一次来贵地,请多指教!--------------------------------------------------------------------------------在使用鼻饲整蛋白制剂前一天，我们通常建议临床医师先用5%GS or5%GNS 500ml试餐，可以大概了解病人胃肠功能耐受情况，然后在行鼻饲喂养，如无特殊情况，可以1000ml/d，分5~6次给投，在随后的2~3天内增加到1500ml/d，分5~6次。如果是重病人，则建议采用持续重力滴注，选择肠内制剂时，务必要注意其溶解度，我们医院通常使用进口制剂（雅培、纽迪西亚、雀巢或华瑞的产品），不太会发生堵管。当然这些厂家的某些含膳食纤维的产品可能会引起堵管，如楼上所说的能全力，还有瑞先等，使用时应小心。--------------------------------------------------------------------------------基本上所有的营养书上都说人的胃内容量是200毫升左右，超过了就要返流，它主要是指一次推注200毫升，如缓慢滴注就不受这个限制，如发生堵管的问题可以将营养液稀释，或选择比较好的不易堵管的营养液，进口的一般都可以。如需要推注可每次将量减少，增加每天喂养次数，每次推注150-200毫升，每天喂养8-10次，增加胃肠动力药，不能随意将每毫升的热量提高，因为这样势必会增加糖的浓度，糖的浓度高了会造成营养液高渗，病人容易腹泻。--------------------------------------------------------------------------------EN的优点相信我们临床医生都知道了，这里不多说了。我们胸心外科经常使用EN支持，维持患者的营养状态，尤其是食管癌术后，至于应用的总量以及用法可能各个医院都有自己的方法。我们常用的营养液是百普素，一般采用经胃管滴入。开始可以给予500ml/天，500ml/4－6小时滴入，然后逐渐增加用量，每天最多可以给予2000ml。我们平时减量也是采用逐日递减的方法，直至患者肠道功能恢复可以自主进食流质就可以停用。这是我们的长期临床经验摸索的方法，如果营养液温度较低，可以在输液器外面防止热水瓶加温，这一点护士小姐们都会。--------------------------------------------------------------------------------一般来说每次250ML完全可以的，关键是不能推得过快。护士教材上是这样写的：每次200~300ML，10~15分钟推完。只是很多时候做不到而己。--------------------------------------------------------------------------------一般来说，这个量具体多少是没有固定的，因为这要根据病人的实际情况来定，比如患者目前需要的营养总量，也就是一天至少需要的热卡，他能耐受的营养液的浓度，这直接决定营养液的量，再有患者适合用哪种。比如是推注，还是象上面说的滴注等等。所以说每次用多少量是无法固定的，每个人的情况都不同，用法也很有可能不一样的；因为有的病人可能需要高热量，而有些病人用维持量就可以了，那么每次的用量和次数怎么可能相同呢？--------------------------------------------------------------------------------嘿嘿 新手发言:1、国产的富力康要素膳可以从胃管持续滴入,因为它是无渣的饮食,分子量还很小,只要控制浓度防止腹泻就行.2、护士说的每次200毫升是从她们的\"基础护理学\"中知道的.但现在我们医院这个问题基本上不存在.但有个问题是,现在和临床医生沟通相当困难,有相当一部分的医生是你不给他们提成他们就不让他们的病人接触营养师,说营养师坏话!我就碰到过这样的情况.--------------------------------------------------------------------------------目前都提倡重力滴入或经泵持续泵入，请问：依据是什么？另外1）24小时持续泵入的话，胃肠道岂不是没有休息的时间？是否应该白天持续鼻饲泵泵入，夜间暂停鼻饲更符合生理更合理些呢？2）哪种鼻饲方法更合理，到底用什么效果指标来评价比较好呢从理论上来说,应当根据鼻饲的位置,病人的胃肠功能,病人病情,营养制剂浓度,病人耐受情况,胃潴留量来定!绝对没有什么通用的量化指标....我个人觉得在临床上给予某类疾病鼻饲量的问题还应当探讨得更深入更细节一些!因为不管是医生还是营养师在给予病人制定量的时候,在这方面都没什么很详细的考据.而只能根据肠内营养书上的通常鼻饲量来营养支持治疗或经验.所以我觉得这有必要更深入详细的做一些前瞻性研究!--------------------------------------------------------------------------------哈....我倒是健议营养事业要发展,目前就得靠医生给你机会....因此可以考虑给医生一定的好.当营养发展到某种度,可以独立出来的时候就把这种好收回..........毕竟我们才起步!我也是学营养的....相互交流支持,才能发展!--------------------------------------------------------------------------------要看你给什么样的对象用的呵呵,我们医院里的植物人躺了20年了,一天用到 1500ml/1500kcal,都耐受,灌啥基本都耐受,就不耐受富力康,一吃富力康就会便秘,含纤维素的用了会便秘,高糖高脂肪她倒能耐受!我们医院里一般性中医病房脑梗的没啥大的气质性慢性病的都能用到1500ml/1500kcal,基本上只要家属不要求拔管子,活个7\\8年没啥问题的!