河北省康复医学杂志

正中神经损伤知觉再教育训练1例报告中国康复医学杂志 2000年第1期第15卷 病例报告作者：闫彦宁 闫素云 吴玲娣 王丽春单位：闫彦宁（河北省人民医院康复中心，石家庄，050071）；吴玲娣（河北省人民医院康复中心，石家庄，050071）；王丽春（河北省人民医院康复中心，石家庄，050071）；闫素云（石家庄市二药企业集团公司职工医院）末梢神经损伤后，知觉功能的恢复受缝合部位状况、缝合技术、年龄等因素的影响，而且要控制术后末梢形态学的恢复也是不可能的。知觉再教育不是末梢水平的训练，而是利用中枢水平的可塑性，通过对物品识别、认知等的再教育，把末梢神经损伤产生的感觉障碍或偏差，在大脑水平进行修正和再构筑。关于知觉再教育的方法，Wynn-Parry 等〔1～3〕先后分别进行了报告。我们对1例正中神经损伤的术后患者采用了知觉再教育法训练。1 病例摘要患者，女性，39岁，右利手，工人，在工作时被机器轧伤左前臂掌侧远端，在我骨科行皮肤、神经缝合术。术后1个月，因疼痛、手功能障碍来我中心就诊。初诊评价：伤口局部皮肤明显肥厚瘢痕、周围皮肤及皮下组织变硬，弹性极差；鱼际肌萎缩、食指和中指的蚓状肌作用消失，拇指、食指及中指不能屈曲、不能做对指（掌）运动；正中神经支配区域感觉全部丧失。2 训练方法患者有明显正中神经损伤症状，除常规的运动机能训练外，针对知觉障碍采取了如下训练方法。 感觉缺失期的训练指导预防二次损伤。根据知觉障碍的范围及能够引起损伤的因素（热刺激等），并充分考虑患者的日常生活给予具体指导。利用残存的知觉及本体感觉进行立体认知及关节位置觉训练，实施了积木形状的识别训练。 脱敏训练伴随着神经功能的恢复,患者出现了感觉过敏，所以首先进行了脱敏（desensitization)训练，即，从能够耐受的微弱刺激开始，逐渐达到耐受强刺激的训练。我们用不同质地的织物棒（dowel texture ，缠绕着不同质地织物的木棒）和微粒盒（particle texture,放有大小、质地不同的颗粒的盒子）〔6〕做训练。同样也从稍能耐受的持续刺激开始。具体方法是：用织物棒对感觉过敏的部位摩擦或轻叩；把手放入微粒盒中搅动或练习手指的抓握；无明显的过敏感觉时，进入下一个治疗阶段——知觉再教育阶段。 知觉再教育第1阶段：Wynn-Parry〔1〕等是从单纯识别各种形状的木块开始，逐渐转为对不同质地的材料进行识别；Dellon〔2〕是从用铅笔上的橡皮头，对皮肤进行动、静态刺激开始；Callahan〔3〕则是对两端缠绕着粗细不同织物的木棒进行辨别开始，再加上触摸、挑拣相同质地材料的识别训练；今井、土田等是在脱敏训练的基础上，做砂纸及木块形状识别的训练。我们是用铅笔上的橡皮及不同质地的织物，进行动态触觉训练；同时还让患者闭眼及睁眼感觉各种材料、刺激强度、接触方向及部位等。此外，选择了易于患者注意力集中的环境做训练活动。还采用在医院和家中轮流进行，隔日1次的训练方式，每次20min。在患者稍能对物体、材料进行识别时，就开始使用微粒盒，让患者伸手到盒中摸取指定的材料。最初，一般是感觉好的部位偶尔可触摸到；全部训练后，感觉较差的部位也能够逐渐地感觉和区分出材料的性质。在这其中非常有效地利用了拇指的感觉。第2阶段：开始用指腹识别小物体。一般认为：当患者能够感觉和识别物体及材料的粗糙和细腻、形状及质地，并且能够感知肌肉的触摸时，开始治疗训练为宜〔1～3〕。我们让患者用手指一一识别固定在厚纸上的小物品，如钥匙、曲别针、别针、木螺丝、螺母、铁钉、按扣、纽扣、硬币等。随着手指功能的恢复，又加上了用手指拾拣物品的动作训练。3 结果及讨论训练5个月后，再次对患者进行了评价：手的形态恢复不满意；物体识别测验结果为，每12次中成功5～6次,如果适当延长辨别时间，几乎能够辨清所有指定的物品。知觉再教育目的就是在提高对物体的识别觉。虽然本病例的形态恢复不太满意，但对于物体识别觉的提高和改善，则是知觉再教育的结果。即使患者感觉恢复不十分理想，但足以应付日常生活需要，提高生活质量。通常用一定时间内移动物体个数及识别数来评价物体识别觉。但是，评价过程及其结果往往会受个人的性格、情绪及精神心理等因素的影响。因此评价时应注意识别物体种类的多样性。至于评测的标准时间，可以用健侧做参照来进行比较。通过本例患者的训练治疗，作者体会到了知觉再教育在中枢神经重建及其可塑性研究中的重要性，并期待随着科学研究及现代科技的发展，能产生出更有效的知觉再教育方法。