温病的卫气营血辨证论文

卫气营血辨证是清代医学家叶天士创立的温病辨证的主要方法。温病是外感六淫、疫疠等引起的多种急性热病的总称。

《内经》中有关卫气营血的论述是指生理功能及其在人体中分布的浅深层次，张仲景《伤寒论》有营卫的病机与辨证理论。清代名医叶天士在《内经》的基础上，并发挥仲景的表里辨证理论，经过临床实践，总结出卫气营血辨证，它既是对温热病四类不同证候的概括，又表示着温热病变发展过程中浅深轻重各异的四个阶段。卫气营血辨证对温热病的诊治有重要意义：

辨别病变部位：卫分证主表，病变部位多在皮毛、肌腠、四肢、头面、鼻喉及肺；气分证主里，病变部位多在肺、胸膈、脾、胃、肠、胆、膀胱等；营分证是邪热深入心营，病在心与心包；血分证则多侵及心、肝、肾。

区分病程阶段：病邪由卫入气，由气入营，由营入血，标志着病邪步步深入，病情逐渐加重的浅深轻重不同的四个阶段。

说明病邪传变规律：温热病的传变顺序，一般自表入里，从卫分开始，渐次顺序传至气分、营分、血分，由表及里，由轻到重，此种情况称为顺传；如有卫分之邪不经气分，直传心包或营血，称为逆传；若一发病就在气分、营分、血分，为伏邪内发；传变过程中，卫分之邪未罢，又兼见气分或营分证，为卫气同病或营卫同病；气分之邪未解，而有营分或血分之见证，则为气营同病或气血两燔。传变与否，取决于病邪的类别、感邪的轻重、体质的强弱和治疗护理是否恰当。

确定治疗原则：邪在卫分，宜汗解，驱邪外出；邪在气分，宜清热生津，既不能汗解，又忌用营血分药，不致引邪入阴；热入营分，用清营透热法；邪在血分，宜凉血散血。

一、卫分证

卫分证是温热病的初期阶段，其特点是：发热，微恶寒，头痛身痛，舌苔薄白，脉象浮。由于发病季节、病邪性质以及人体反应性的不同，可以出现不同的表现。常见的有：

（一）风温表证

多见于流行性感冒（简称流感）、流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）等病的早期。

临床表现：具有卫分病的特征，但发热重而恶寒轻，并有鼻塞，流涕，咳嗽，口微渴，舌边尖红，脉浮数。

证候分析：多发于春、冬两季，由于风温外邪侵犯肺卫而发病。温邪属热，故发热重，舌边尖红，脉数。热邪伤津，故口渴。相当于八纲辨证中的“表热证”。

（二）湿温表证

多见于胃肠型感冒、肠伤寒、传染性肝炎、泌尿系感染等。

临床表现：具有卫分病的特征，并有头胀重，肢体沉重，关节酸痛，舌苔白腻，脉濡缓。

证候分析：本证多发生于雨水多的季节。由于湿热之邪侵犯卫表而发病。湿性重着，故见头胀，身重，苔白腻等。

（三）秋燥表证

见于某些流感、感冒、白喉等。

临床表现：头痛身热，微恶风寒，无汗或少汗，干咳无痰或痰黏少不易咳出，鼻燥咽干，唇裂，舌苔薄白而干，脉浮细。

证候分析：秋燥之气客于表，“燥胜则干”，故口鼻、咽喉均少津液而有干燥现象。肺系津干，故干咳或咳而少痰。

二、气分证

气分证是温热病的第二阶段，它的特征是发热较重不恶寒，口渴，苔黄，脉数。病邪侵入气分，邪气盛而正气亦盛，气有余便是火，故出现气分热证。除湿温外，各型卫分病传入气分后都化热化火。由于邪犯气分，气所在的脏腑、部位有所不同，感邪性质及轻重不一，故所反映的证候有很多类型。常见有：

（一）气分热盛

多见于流感、乙型脑炎等。

临床表现：具有气分病的特征，并出现大热，大渴，大汗，脉洪大，舌苔黄干，面赤，心烦，谵语，抽搐等。

证候分析：本证为气分热盛，故大热面赤。里热灼津，则大汗。大热，大汗伤津则大渴。

热扰心神则心烦谵语。热极生风则抽搐。

（二）肺胃蕴热

见于某些急性扁桃体炎、咽喉炎、流行性腮腺炎、白喉等。

临床表现：具有气分病的特征，并有咽干灼痛，声音嘶哑，咽喉有腐烂白点，颈项肿胀等。

证候分析：肺胃之热上蒸咽喉，故咽喉干热灼痛，声音嘶哑；引起肝胆之火上攻，夹痰凝聚，致颈项肿胀，咽喉有腐烂白点。

（三）邪热壅肺

见于某些急性支气管炎、大叶性肺炎、支气管扩张合并感染、肺脓疡等。

临床表现：具有气分病的特征，并有咳喘胸痛，痰多黄稠，汗出热不解。

证候分析：风热之邪伤肺，煎灼津液成痰，痰热阻肺，肺失清肃，出现咳喘胸痛，痰黄黏稠。里热无表证，故汗出热不解。

（四）胸膈郁热

见于某些流感、斑疹伤寒、猩红热、肺炎等。

临床表现：胸中闷胀，阵阵烦热，面热唇红，口渴，便秘。

证候分析：阳明经气分燥热不解，邪热内聚于胸膈，故见胸闷烦躁。燥热化火上炎而面热唇红。热耗津液而口渴、便秘。

（五）胃肠实热见于某些流感、乙型脑炎、急性化脓性阑尾炎、肠梗阻等。

临床表现：高热或午后潮热，大便秘结或腹泻黄臭稀水，腹胀满，腹痛拒按，烦躁谵语，舌红苔黄燥或灰黑起刺，脉沉数有力。

证候分析：热邪入里与积滞相搏，燔踞中焦，胃肠腑气不通，故发热，腹满胀痛拒按，便秘。热扰神明则烦躁，热扰心包则谵语。热伤津液，故舌红，苔黄燥。

（六）气分湿温

见于肠伤寒、钩端螺旋体病、传染性肝炎、沙门菌感染等。

临床表现：身热不扬，身重胸闷，腹部胀痛，渴不欲饮，小便不畅，大便不爽，或伴腹泻，舌苔黄白而厚腻，脉濡缓。

证候分析：湿热阻滞气分，故身热不扬。湿热在上焦则胸闷，渴不欲饮；在中焦则腹部胀满；在下焦则大便不爽或腹泻，小便不畅。

三、营分证

营分证是温热病邪内陷的较重阶段。多由气分病不解，内传入营；也可由卫分不经气分而直入营分，即“逆传心包”；或温邪直入营分。营是血中元气，为血的前身，内通于心，故营分病以营阴受损，心神被扰的病变为其特征，临床表现为身热夜甚，心烦不寐，斑疹隐隐，舌绛无苔，脉细数等。营分介于气分和血分之间，若营转气，表示病情好转；若由营入血，则表示病情深重。

（一）热入营分

见于乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎及其他严重感染等。

临床表现：发热夜甚，口不渴，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌绛无苔，脉细数。

证候分析：邪热内陷营分，营阴耗损，故发热夜甚，舌绛无苔，脉细数。邪热蒸腾营阴上升，故口不渴。营气通于心，营分有热，心神被扰，故心烦不寐，时有谵语。热窜血络而斑疹隐隐。

（二）热入心包

多见于各种脑炎、脑膜炎、败血病、中毒性痢疾、中暑等。

临床表现：除具有营分病的特征外，并伴有不同程度的意识障碍，如表情淡漠，言语困难，反应迟钝，幻听，抓空摸床，神昏谵语，大小便失禁，舌绛，脉滑数。

证候分析：热邪侵入心包，阻闭心窍所致。

（三）热动肝风

多见于脑炎、脑膜炎、各种传染病并有中毒性脑病等。

临床表现：壮热口渴，头晕胀痛，目赤心烦，手足躁扰，甚则瘛疭，狂乱痉厥，抽搐，舌颤，或角弓反张，舌红绛而干，脉弦数。

证候分析：邪热炽盛，引动肝风，故壮热，瘛疭，抽搐，痉厥，角弓反张，上扰清窍而头晕胀痛。邪热耗津伤营而见目赤心烦，口渴。

（四）营卫同病

见于流感、中毒性肺炎、乙型脑炎等病的早期。

临床表现：微恶风寒，头痛身痛，胸闷咳嗽，夜热不寐，或有斑疹，舌绛，脉数。

证候分析：肺卫之邪未解，故微恶风寒，头痛身痛。邪热束肺，肺失宣降而胸闷咳嗽。卫分之邪逆传营分而有斑疹，舌绛无苔，夜热不寐等。

（五）气营同病

见于急性胃肠炎、乙型脑炎、急性肝炎、急性细菌性痢疾等。

临床表现：营分病出现气分证，或气分证加重出现营分证，均可为气营同病，舌绛而有黄白苔。

证候分析：气分实热急伤营阴，或营分之热外透，胃气渐生所致。

四、血分证血分证是温热病发展过程中最为深重的阶段。血分证病变以心、肝、肾为主。临床表现除证候较为重笃外，更以动血、伤阴为其特征。主要表现有发热夜甚，伴有神志表现，尚有出血，斑疹，舌质红绛，脉细数。

热入血分来源有二：一为由气分直入血分；二为由营分传来。

（一）气血两燔

见于某些肠伤寒、粟粒性结核、钩端螺旋体病等合并出血者。

临床表现：壮热口渴，烦躁不宁，舌绛苔黄，或肌肤发斑，甚或吐血、衄血等。

证候分析：气分热毒与血分热毒并炽，壮热、口渴、苔黄为气分热盛之象。舌绛、烦躁为热扰营血之象。热入血分，迫血妄行，则见发斑及吐血、衄血等。

（二）血分实热

见于某些流脑、斑疹伤寒、钩端螺旋体病、过敏性紫癜等。

临床表现：在营分证基础上，更见躁扰发狂，斑疹透露，出血（包括吐血、衄血、便血、尿血及非时的经血），舌质绛紫。

证候分析：心主血，血热扰心，神不安则躁扰发狂。血热妄行，故见斑疹及各种出血证。

血热甚，故舌质绛紫。

（三）伤阴虚证

见于重度混合性脱水病人。

临床表现：低热，暮热早凉，五心烦热，咽干口燥，耳聋，神疲欲寐，舌质红绛苔光，脉细数。或见唇萎舌缩，齿干枯燥，手足时抽搐，心悸，脉虚数或细促。

证候分析：邪热入里，灼伤阴液，阴虚而阳偏亢内扰，故见五心烦热，潮热。阴精亏损，不能上乘滋润诸窍，故口舌干燥，耳聋。阴虚而神失所养，故见神疲欲寐。真阴亏耗，肝肾精血不足，不能养筋，筋脉拘挛，故手足蠕动，甚则抽搐。阴亏则脏腑组织器官得不到润养，故唇萎舌缩，齿干枯燥，心悸。阴虚不能敛阳，阴阳失和，故脉见虚大而数，或细小而促。