中医内科学病机演化论文

独具特色的中医病因病机学说，是中国医药宝库中的重要组成部分。并随着祖国医学的形成、发展而得到逐步完善。从病因病机的发展史，我们可以概括地分为三个大的阶段，即早期阶段，形成阶段，发展阶段。 早期阶段，从时间上说，自远古时代到春秋时代。这时期病因病机学说，尚未完全形成，还处于萌芽积累阶段。因而，它是原始的、分散的、朴素的、自发的、缺乏系统的理论指导。 我们的祖先在“上古之世，民食果蓏〔luo音裸〕蚌蛤，腥臊恶臭，而伤害腹胃，民多疾病”(《韩非子·五蠹》)。正是由于有了火，就可以“炮生为熟，令人无腹疾”(《礼记》)。这不仅使人类有了质的进化，同时在改变饮食过程中，认识到饮食与胃肠病的关系了。再有，在那个时代，人类的居住条件的简陋是可想而知的了。尤其是阴暗潮的环境，极容易引起一些筋骨关节疾病。这在《昌氏春秋·古乐篇》中，对这种状况有过这样一段描述：“昔陶唐之始，阴多滞伏而湛积，水道壅塞，不行其源，民气郁阏〔e音恶〕者，筋骨瑟缩、不达，故作为舞以宣导之”。这一段话是什么意思呢？陶（在此读yo音摇）。陶唐，即上古时期。在从前的上古时期，人们生活在阴暗潮湿的环境中，水湿滞着节肌肉，气血郁塞不畅，形成“筋骨瑟缩”的病变。说明人们对水湿的环境容易导致筋骨关节疾病有了一定的认识，所以发明舞以运动肢体的方法治疗。这实际上是后世的按摩、导引等方法的先河。 但是，在有文字流传以前，对古代的医学情况我们还知道的很少。以上所举的例子只能是根据传说记录而加以分析的。 我国目前发现的最早的文字，应该是甲骨文了。“甲即龟甲，“骨”是牛及其它动物的肩胛骨。是商朝时期，记载占卜事由的古文字。到目前为止，出土的甲骨多达十六万余片。据初步统计，其中关于疾病方面的记载，约有323片，415辞。从这些辞当中，我们可以看出商朝时期对疾病发生的原因已经有了很高的认识水平。如骨文中有蛊、龋〔qu音去〕等。蛊，《说文解字》：“腹中虫也”，表示蛊证，是由于腹中寄生虫所引起的。龋，表示牙齿上的窟窿，是由于虫蛀所致。特别值得注意的是关于“疾年”、“雨疾”、“降疾”等的记载，这是世界上对流行病的最早认识。当然，以上这些记载，还远远不是商代医学知识的全部，但是也足以表明当时对某些疾病的病因和流行的认识，已经达到相当可观的水平。 到了西周时代，我国医药学已有了长足的进步医学向着专业化发展，形成了一套医事管理制度。 在《周礼》这部书里，就清楚地记载着当时宫廷医生已经分为食医、疾医、疡医、兽医。 食医 ，管理饮食卫生的医生，近似于现代的营养医生。 疾医 ，相当于内科医生； 疡医 ，即外科医生”。 兽医 ，治疗牲畜疾病的医生。尤其难能可贵的，这一时期形成了一些科学的婚姻制度。例如，《周礼》就明确指出“男三十娶，女二十嫁”，“礼不娶同姓”。《左传》这部书里也有“男女同姓，其生不蕃”。这是现存文献中最早的有关优生学内容的文字记载。从这里可以看出，我们的祖先很早就懂得晚婚的好处和近亲结婚给后代带来的害处。也可以说对遗传造成疾病的原始认识。 到了春秋时代，中医药学已经是以医学理论体系形成为主要标志的成熟期的前夕。当时的天文、历算等科学技术已经有了一定的发展，阴阳五行学说也已初步形成，这就给医药学的发展，创造了一定的条件。同时，这也为病因病机学说的逐步形成奠定了基础。我们可以从现存的有关古代文款中看出，当时人们对疾病的发生原因有了相当深刻的认识。初步认识到天象、节气、气候的变化和某些地区特殊的自然条件如水土等，与人体健康和发病有着重要的关系。例如，《周礼》一书中有这样一段话，“春时有痟〔xiao音消〕首疾，夏时有痒疥疾，秋时有疟寒疾，冬时有咳上气疾”。说明在不同的季节里可以有不同的多发病、常见病。春季的时候，多发头部疾患，夏季的时候，气候潮湿，容易得痒疥之类的疾病；秋季又容易得疟疾和寒病到了冬季，容易得咳喘病。《礼记》一书中进一步指出：“季春行秋令，则民大疫”“季春行夏令，则民多疾疫”。疫，古代文献中多指具有流行性传染病。这就说明在那个时代，已经认识到对四时气候的异常变化，可以引起疾病流行。另外，郑国的子产，曾经针对巫术鬼神病因论的邪说，严肃指出了，疾病是“出入饮食衰乐之事也，山川星辰之神又何与焉？”齐国的晏婴也说过：疾病是“纵欲厌私”的结果，并不是鬼神所造成的，所以，患病后祈祷是没有用的。 随着人们对自然界的认识，对地理条件、环境卫生与发病的关系，还逐渐有了新的理解。在《左传》这部书中记载着“国人逐瘈狗”，证明当时对狂犬病能传染给人，已经有了清楚的认识，所以采取“逐瘈狗”的预防措施。这部书中还记载着“土厚水深，居之不疾”和“土薄水浅……其恶易觏〔gou音构〕”等。恶，就是疾病。觏，结成的意思。某些水土等居住条件可以导致疾病的发生，这就需要改善环境卫生来预防疾病的发生。这一认识水平，在世界医学史上不仅是提出的最早，而且是非常突出的。 在这里，特别值得提出的是 医和 的“六气致病说”。医和是秦国的名医，他在公元前514年给晋侯看病时，对疾病的原因做了一次精彩的论述。我们根据《左传》，把医和的这段话节录下来：“晋侯有疾…秦伯使医和视之。曰：疾不可为也，是谓近女室。疾如蛊，非鬼非食，惑以丧志。……公曰：女不可近乎？对曰：节之”。本段文字中的蛊、惑，是指神志病变。女室，指房事而言，即后世所说的房劳。晋侯患了蛊惑的神志病变，是由于房劳太甚所引起的。对房事必须要有节制。医和紧接着又提出六气在不正常情况下可以导致疾病的发生。他说：“天有六气，降生五味，发为五色徵为五声，淫生六疾。六气曰：阴、阳、风、雨、晦、明也。分为四时，序为五节，过则为菑(zai通灾)，阴淫寒疾，阳淫热疾，风淫末疾，雨淫腹疾，晦淫惑疾，明淫心疾。”从医和的这段话里，可以看出下面几个问题： ①以四时、五节、六气等气候变化作为主要病因的概念，已经形成了。如果结合前面我们所介绍的子产所说的疾病是“出入饮食哀乐之事”与晏婴所说的“纵欲厌私”以及医和所讲的“近女室”等内容来分析，可以看出后世“三因说”的端倪了。 ②“阳淫热疾，阴淫寒疾”的论点，是形成后世“阳盛则热、阴盛则寒”病机理论的前驱，而“风淫末疾、雨淫腹疾”的说法，对后世风邪导致四肢痛，雨湿可引起腹泻等的理论有着主要的启迪，也可以说是有着密切的渊游关系。 ③说明了五味、五色、五声与“六气”的联系。这些概念给以后的诊断学，药理学的形成也奠定了基础。 ④还可以看出，阴阳、五行学说和天人相应思想以及在医学中的应用，也已初具雏形。 总之，医和的“六气致病说”是对以前大量而散在的经验，进行了一次系统的总结，对后世发病学说起着奠基的作用。在中医病因病机学说的发展上占有重要的位置。 我国进入到战国时代，开始了封建社会。从战国经秦汉至三国的七百多年间，我国的政治、经济、科学文化都得到了很大发展，尤其在医药学方面，更是发生了质的飞跃。在以往长期医药实践经验不断积累丰富的基础上，进入了理论总结阶段。《黄帝内经》的产生，标志着医学理论体系的形成；张仲景《伤寒杂病论》的问世，在临床医学上确立了辨证论治的原则；《神农本草经》的成书，是我国药物学第一次进行了系统的总结；扁鹊、谆于意、华佗、张仲景等名医的大量涌现，说明医药学发展到崭新的阶段。总之，先秦两汉时期，是我国医学发展的关键时刻，它使零散的医药经验，上升成为系统的理论，对前代是一次历史性的大总结，对后世是全面奠定基础的重要历史阶段。 病因病机学说在这样的条件下，发展为形成阶段。这阶段的主要表现为；一是具有系统而完整的理论指导；二是内谷完善，并对临床实践有着重要的实用价值。我们不妨首先看-看《黄帝内经》中关于病因病机的论述。 《黄帝内经》包括《素问》和《灵枢》两部分。由于它是来汉以前医学的总结，又不是出自一人一时之手，所以其内容相当丰富、翔实。一直是中外医家视为经典的主要著作。仅就病因病机学说来说，大致可归纳以下几方面。 提出了四时阴阳与发病的关系，以及四时中的常见病证强调指出了“自古通天者生之本，本在阴阳”(《素问·生气通天论》)。所以人们必须要“和于阴阳，调于四时”，违背了四时阴阳，就会引起疾病的发生。例如，“逆春气”，则“肝气内变”；“逆夏气”，则“心气内洞”；“逆秋气”，就会“肺气焦满”“逆冬气”，影响肾脏，出现“肾气独沉”的变化，等等。《内经》在这方面的内容很多，不能一一列举了。同时，《内经》中还有“五运六气”学说，闻明了气候的周期性变化与某些疾病的发病规律，并用来解释了某些疾病出现周期性发生的原因。《内经》系统地讲述了“六淫”学说。认为自然界气候风、寒、暑、湿、燥、火，在不正常的情况下可以引起疾病的发生。这一点和医和“六气”致病说，既有渊源关系，又有区别。一直到今天，我们仍把“六淫”做为病因学说的重要内容。 人类的意识和思维，中医统称为神志。《内经》突出地强诩了精神心理困素与疾病的关系。撸出“百病生于气也”。并分别指出喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等七情，对脏腑气血的影响。 《内经》还对地理环境、饮食劳倦、人类体质与疾病的关系做了详细论述。同时从多方面论述了病机的变化规律，并总结出著名的病机十九条。特别应该提出的是《内经》中关于“邪之所凑，其气必虚”，“正气存内，邪不可干”的命题，至今仍体现出重要的意义。从整体观念出发，阐明了疾病的发生，是由于机体内的动态平衡和正常的升降出入的气化功能到破坏所造成的，这是疾病的根本原因和内在根据。 从以上的简单介绍，使我们不难看出，《内经》的出现，就使中医病因病机学说发展到具有独到特色的科学学说。 东汉时期的张机(仲景)所编写的《伤寒杂病论》，也是我国医学发展史上影响最大的著作之一。这部书被历代医家奉为“经典”，张仲景被尊称为医圣。《伤寒杂病论》流传到晋朝，则分为《伤寒论》和《金匮要略》两部书了。以它辨证论治的特点，发挥着指导临床的重要作用。其中关于“六经”学说，不仅是急性热病辨证论治的纲领，也是病机学说的重要内容，揭示出急性热病病理机转的规律。同时，在《金匮要略》中，最早提出了三因致病说。我们可以看看这样一段话：“千般灾难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血流相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤，以详之，病由都尽”。这为中医的病因学说作出了很大的贡献。 我国医药学到了西晋以后，进入全面发展时期。从病因病机学说的历史上分，也可以说是成为发展阶段。为了看清病因病机学说的发展阶段的状况，我们对几部代表著作进行下介绍。 《诸病源侯论》是这一阶段的第一部代表著作。它是隋朝巢元方等人的集体作品，全书共50卷，分67门，论述了1739种病候。内容丰富，对魏晋以来的医疗经验做了详尽的总结。对各种疾病的病因、症状、诊断和预后，都进行了详细的论述。对疾病记载的广泛与详实，是该书的最大贡献。 其中，对于病因的认识，除继承了前人的宝贵经验外还根据临床经验，进行了新的理论探索。如该书的“瘟病侯”中认为，某些传染病是由外界有害物质因素“乖戾之气”所引起的。这些物质还能“多柏染易”。对一些病源的认识，颇具有真实性。例如，关于寄生虫病的感染，明确指出疥疮中“并皆有虫”，又说患寸白虫(绦虫)病，是因吃不熟的牛肉所引起的。“漆疮侯”中说：“人有禀性畏漆，但见漆便畏其毒……，亦有性自耐者，终日烧煮(漆)，竟不为害也”。说明本病的发生，与人的体质禀赋有关。这实际上是对过敏体质的具体分析。 南宋的陈言(无择)所编著的《三因极-病证方论》简称《三因方》，在病因学发展史上占有突出的位置。主要贡献在于进一步阐述了“三因致病说”。他把复杂的病因分为三类。一为内因，即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，内伤七情，发自脏腑，外形于肢体二为外因，即风、寒、暑、湿、燥、火，外感六淫，起于经络，发于脏腑；三为不内外因，实际上是指六淫之外的外因，包括饮食饥饱，呼叫伤气、虎狼虫毒、金疮所伤，以及其他偶然性因素之类。这种分类方法虽然与东汉张仲景在《伤寒杂病论》中的分类方法略同，但内容有很大发展。也就是对各类的病闼概括得更加具体，包括的范围也比较全面，因此更符合临床实际。它使中医病因学说更加系统化、理论化了。三因分类的原则，一直为后世病因著作所遵循关于病因学说，自《黄帝内经》以来，历代都有所发展。 特别是唐朝王冰注释《内经》时，把“七篇大论”补加进去以后，病机十九条，就成为后世论述中医病机学说的主要依据了。宋元时期的医家们结合临床体会，对病机学说又有具体的补充和发展。如刘完素(河间)提出了六气皆从火化的论点，并把《内经》病机十九条的三十八种充实为九十七种； 朱震享(丹溪)更从内在火热的病机研究中，提出了“相火妄动”，“煎熬真阴”的论点；李杲(东垣)则是强调了内伤脾胃，“百病由生”。这些病机理论，大都被后世明清医家所继承与发挥。这就使病因学说向着更高的水平发展着。 金、元时期，开始出现了治疗温病的新观点。尤其是刘完素(河间)明确提出，热病初起不可峻用辛温大热之药，主张采用辛凉之法以表里双解，养阴清热，并且制定了双解散等方剂，突破了以往外感热病初期辛温解表和先表后里的治法。明朝初年，王履提出“温病不得混称伤寒”，认为温病是伏热自内而发，应以清里热为主。这航形成温病进一步从伤寒学说区分出来的趋势，为以后建立独立的温病学体系，提供了理论与实践的依据。 明、清时期，温病学说逐渐成熟，形成了独立的温病体系。而在这个过程中，明代的吴有性(又可)创立“戾气”学说，是对温病病因提出的伟大创见 在《伤寒论》以前，中医对热性病病因的认识，多是按“伤于寒”来理解，如《内经》说：“凡热病皆伤寒之类也。”所以直至《伤寒论》以后，就把这类疾病统称为“伤寒”。 从晋朝以后，又有所谓“四时不正之气”的说法，也就是冬天应该寒冷，但是反而温暖，或者是春天应该温暖，反而寒冷等，造成疾病的发生。这就出现了“时行病”、“天行病”、“时气病”等病名。可是这类疾病与伤寒病的界限仍然是混淆不清的。后来，又有“疠气”、“瘴气”等说法，但是，这些都是专指某些特殊的疾病，如疟疾等，不是指般的热性病，更没有明确指的是温病。到了明朝末年，吴又可《瘟疫论》的出现，才第一次提出了一个崭新的病原学说。这不仅丰富了中医病因学说，同时为温病学的形成做出了创造性的贡献。 吴又可首先提出疫病是由“戾气”引起的。他在《温疫论》的自序里，开首第一句话就明确地写到：“夫瘟疫之为病，非风，非寒，非暑，非湿，乃天地间别有一种异气所惑。”他把这种异气又叫做戾气、杂气或疫气。这就突破了明朝以前的医家对瘟疫病病因所持的时气说、伏气说、瘴气说，以及百病皆生于六气的论点。吴又可认为戾气是具有物质性的，并且可以采用相应的药物制服。戾气的传染途径是通过口鼻侵犯人的机体内，而侵入人体后能不能发病，又决定于戾气侵入的量多少，毒力的大小和人体的抵抗力的强弱。戾气又是多种多样，“为病种种，难以枚举”。戾气的种类不同，所以引起的疾病也不同，侵犯的脏器部位也不一样，这是对病原物特异性定位的认识。吴又可还指出戾气具有“偏中性”。他说：“偏中于动物者，如牛瘟、羊瘟、鸡瘟、鸭瘟，岂当人疫而已哉？然牛病而羊不病，鸡病而鸭不病，人病而禽兽不病。究其所伤不同，因其气各异也。”这实际上是对病原物种属感受性或种属免疫性的认识。不但如此，他还认识到痘疹与疥疮等外科感染性疾患也是戾气所引起。从以上可以看出，“戾气”学说的内容是相当全面的，它对传染病的病因和发病特点，基本上都讲到了。应当指出的是，在世界上尚未发现细菌和其它微生物的时代，吴又可能有这样如此科学的创见，的确是难能可贵的。这不能不说是伟大的见解。 继吴又可之后，相继涌现出一大批著名的温病学家，如叶桂(天士)、吴瑭(鞠通)、薛雪(生白)、王世雄(孟英)等。他们根据温病的临床特点，从不同角度上阐发了自己的学术见解，从而使温病学得以完善。 首先说明一下什么是温病？温病是由温热病邪引起的，热象偏重，容易化燥伤阴的一类外感疾病。这类疾病虽然致病原因各异，发病季节不同，症状表现不完全一致，但是它们在发病过程中都具有温热性质的特点，所以总称为温病。 温病学在病因学说上做出创造性的发展，指出致病原因是外感温热之邪。除去在前面介绍过的吴又可独具创见的戾气致病说以外，还对风热、暑热、湿热、燥热、温毒等病邪赋予新意，发展了传统的“六淫”概念。这就使温病病因学说的意义，已经不仅仅局限于说明温病的发生原因，而更重要的是在于指导临床“辨证求因，审因论治”，丰富了祖国医学的内容。 温病的发病具有传染性、流行性、季节性以及地域性。其发生发展的过程具有一定的规律性。发病后的临床表现概括为两大类，是新感，一是伏邪。感受外邪即时发病的称为新感；感受外邪没有即时发病，伏藏人体，过时而发病的称为伏邪。同时，叶天士对温热病的发病和病机提出了卫气营血的辨证规律。吴鞠通对温热病的病机，认为是以上、中、下焦而变化的王孟英对湿热病的病因病机认为是既受湿，又感暑，也就是湿温。当然也有湿邪久伏而化热者。这些理论的实际意义，主要是从理论上阐明温病致病病因，初起的不同发病类型，区别了病变的深浅轻重，揭示出病机的传变趋势，为辨证论洽确立了法则，为中医病因病机学说增添了光辉的一页。 以上是我们从病因病机学说的早期阶段，形成阶段和发展阶段，作了简略的介绍，使我们对病因病机发展史和各种学术论点的渊源关系有了大概的了解，希望读者在学习病因病机学说时少走弯路，理解的更清楚、收获更大一些。