心胸外科心脏瓣膜替换论文

心脏瓣膜置换术是采用由合成材料制成的人工机械瓣膜或用生物组织制成的人工 生物瓣膜替换的手术，简称换瓣。生物瓣中心血流，具有良好的血流动力学特性；血栓发生率低，不必终身抗凝，但其寿命问题至今未获得满意解决，多数患者面临二次手术；机械瓣具有较高的耐力和持久性等特性，临床应用广泛，但机械瓣最大的难题是患者必须终身抗凝且潜在易发血栓栓塞和出血的可能，给患者的工作、生活带来诸多不变。故出院后患者是否能做好自我管理，对提升生活质量以及预防术后并发症有着重要的意义。

人造心脏瓣膜替换手术的适应证主要根据病人心脏瓣膜的损坏程度。凡是瓣膜病变严重又无法做成形手术的患者，只要全身情况允许都应争取实施瓣膜替换手术。病人的年龄没有绝对限制。常见的病变略略有以下几种：⒈二尖瓣狭窄：如果瓣叶活动良好，仅为交界部粘连或轻度瓣下损坏，可争取行闭式扩张术或直视成形术。如果瓣膜钙化或漏斗样改变，则需要实行瓣膜替换手术。⒉二尖瓣关闭不全：二尖瓣瓣环扩大或交界部局限的瓣叶卷曲者，可以争取实施直视成形手术。瓣叶穿孔、腱索断裂等、若成形手术难以完全矫正或成形手术失败，宜实施二尖瓣替换手术。二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全，大多数需要换瓣。⒊三尖瓣损坏：通常三尖瓣不做换瓣手术。只有病变严重时才实施瓣膜替换手术。⒋主动脉瓣狭窄：先天性主动脉瓣狭窄常可在青少年时期实施直视切开手术，中老年主动脉瓣狭窄多为先天性主动脉瓣二瓣化畸形的基础上钙化所致。需要实施主动脉瓣替换手术。⒌主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全可由瓣环扩大、瓣叶撕裂穿孔、卷曲或脱垂等引起。通常应实施瓣膜替换手术。只有主动脉瓣轻度脱垂才可能做成形手术。⒍肺动脉瓣病变：多为先天性畸形，很少需要换瓣，常需实施带瓣管道右心室－肺动脉转流术。人造心脏瓣膜替换手术的相对禁忌症：风湿活动未被控制或控制不足3个月；心力衰竭合并心肌缺血损坏者如主动脉瓣狭窄的晚期病人。如心功能有所改善，仍争取手术。肝、肾功能或全身情况太差而不能经受手术的患者。细菌性心内膜炎病人已出现败血症并多处感染者不宜手术。

机械瓣终身抗凝，生物瓣抗凝半年，INR目标值根据置换的瓣膜不同应不同。 作者：杨明烽 来源：医学界心血管频道 以目前国内的实际，心脏手术开展的集中度还是非常高的，这也造成很多心脏瓣膜置换术后的病人只能在当地医院随访，因当地可能根本没有心脏外科，抗凝随访等工作也就只能靠心内科等的同仁了。在此，聊聊心脏瓣膜置换后抗凝强度INR目标值的话题。 双叶机械瓣 华法林 虽然已有多种新型口服抗凝剂，但瓣膜置换术后，目前仍推荐采用华法林等维生素K拮抗剂抗凝以预防人工瓣膜相关的血栓栓塞并发症。机械瓣，瓣叶材料一般为热解碳，需要终生抗凝，经过笼球瓣、笼碟瓣、单叶瓣的发展，目前一般使用第四代机械瓣-双叶瓣；生物瓣，瓣叶一般为异种动物如猪、牛、马的心包或主动脉瓣叶，一般推荐术后抗凝半年。 INR 抗凝的强度需要严密监测，一般采用INR作为监测指标。INR为国际标准化比率（International Normalized Ratio）的缩写，即PTR的ISI次幂。PTR即该实验室该血样PT测值与正常对照PT测值的比值。ISI为国际敏感度指数（International Sensitivity Index）的缩写，代表凝血活酶试剂对凝血因子缺乏的敏感性，ISI值越低则敏感性越高。 这个定义有点绕，只要简单记住评价华法林抗凝强度要看INR，看PT不是太合适，因为不同实验室的检测试剂等技术细节不同，同一血样可有不同PT测值，INR能修正这些差异，使得抗凝强度测值在不同实验室间具有可比性。 INR目标值如何定？ 每一个处方过华法林的医生都特别担心其出血并发症，特别在国内这种医疗环境下，使得华法林的处方数严重不足。因为房颤抗凝强度目标INR值教科书也叙述为～，熟悉度大，很多医生认为瓣膜置换术后的抗凝目标区间也该如此。 其实，国人瓣膜置换术后，抗凝强度多少最为适宜，这个问题一直缺高质量的循证医学依据。多年的临床观察，通常认为国人较容易发生出血并发症，故很多心脏外科医生建议低强度抗凝，我参考了国内多个资料，在国内比较通行的推荐范围是，置换二尖瓣，主动脉瓣，双瓣置换后取二尖瓣置换的抗凝目标值，三尖瓣置换临床应用较少，部分推荐为，肺动脉瓣置换者更少。 关于抗凝，尚存这些疑问 临床实践中，简单的指导原则下会碰到很多实际问题。心脏瓣膜病患者，常合并房颤，抗凝强度多少合适？左心房扩大者术后更为容易发生左房血栓，是否要加强抗凝，一旦出现左房血栓，如何处理？瓣膜置换术中同期闭合左心耳者，特别是窦性心律者，是不是抗凝强度可以更低？不同品牌的瓣膜血栓栓塞并发症的发生率是否不同？心脏外科医生的观察可能更多的是术后近期随访，也许并没有观察到术后长期的出血、血栓栓塞并发症发生率？ 简单总结，机械瓣终身抗凝，生物瓣抗凝半年，INR目标值根据置换的瓣膜不同应不同。 欢迎大家讨论留言。