法医学杂志肢体活动度计算

前言：本人学术不精，大学时未能好好聆听老师的教导，在医学上的造诣着实有限。奈何正所谓男怕入错行，工作后终归没能摆脱医学科，古人又云干一行爱一行，平日里针对工作中遇见的种种难题也着实进行了一番钻研，故有此文，如有不详不准乃至离谱之处，还望各位看官海涵。正文： 从事保险人伤理赔工作6年有余了，前前后后也调解过2000多笔道路交通事故人伤损害赔偿的案件，可以说把能见到的外伤见了个遍，也有幸经历了伤残评定标准的一次新旧更替。 从前使用旧标准的时候，时常见到一些看起来完全不靠谱的、争议巨大的鉴定报告，保险公司简直是赔了个底儿掉，尤其是在肢体损伤的伤残评定上，吃了大亏。 众所周知《道路交通事故受伤人员伤残评定》是以“一肢功能障碍”做为肢体伤残的评定标准，而《人体损伤致残程度分级》则将肢体伤残的评定从“肢体”细化到了“关节”。犹记得当年见到旧残标的废止，新残标的适用时，还开心了好一阵子，因为平时见的最多的伤就是四肢长骨骨干骨折，心想这回好了，总不会动不动就十级伤残了吧？ 然而现实就像我本人一样骨感...非但四肢长骨骨干骨折被鉴定成十级伤残的案件时有发生，竟然以前妥妥十级伤残的一些伤情（如锁骨骨折）时不时的变成九级伤残。本来这些其实慢慢的我也见怪不怪了，但是今天和律师朋友讨论的又一个案例，让我着实不吐不快。 从哪儿“吐”起呢，先简单说一下这个案子的当事人，锁骨和肩峰骨折，手术内固定，法院委托鉴定，鉴定结果九级伤残，如图：单拿出来看，似乎看不出什么问题，但是我有两点疑问，或者说困惑，第一，活动的测量究竟是主动还是被动，第二，关节功能丧失的计算究竟应该采用哪一种计算方式。 关于第一个问题，要说到之前我在法院打过的另外一个案子，当事人膝关节前交叉韧带人工置换术后，法院委托鉴定九级伤残，我也是提出了伤残等级异议，申请了鉴定人出庭质询，庭审时问过鉴定专家一个问题，就是查体时要求被鉴定人屈曲膝关节，是有外力的被动测量，还是被鉴定人主动屈曲测量。当时专家说了一句话我至今记忆犹新：那肯定不是被动啊，她刚换的韧带，我上去掰她，掰断了算谁的......我心想，也有道理，可问题是她腿是弯的还是直的，岂不是全凭她自己的意志了？我记得《法医鉴定临床检验规范》里明确提到过，如未涉及神经或相关肌群损伤，肌力未受影响，则应采取被动测量活动度。然而，专家毕竟是专家，说什么，怎么说，都会更容易影响法官的决定，这个案子最终以原告做出小幅度让步调解结案。 那么第二个问题，关节功能丧失的计算究竟应该采用哪一种计算方式。由于种种原因，无论是《人体损伤致残程度分级》，还是《法医临床司法鉴定实务》，都没有对关节功能丧失程度的计算方式作出明确的规定，这也导致各地区，各鉴定所对此并不统一。我查阅了一些案例和资料，以下面两种计算方式比对： 方法一、 此方法出自《人体损伤致残程度分级》附录C，《法医临床司法鉴定实务》也给出此方法，即在根据受损关节活动度大小及关节肌群肌力等级查表得出受损关节各方位功能丧失值，再将受损关节各方位功能丧失值累计求和后除以该关节活动方位数得出受损关节功能丧失值，再减去健侧关节功能丧失值，差值即为该伤侧关节功能实际丧失值。以上述肩关节损伤案件为例，如按此方法计算，（70+60+80+70+20+80）÷6－（20+0+20+10+20+30）÷6，其患侧肩关节功能丧失程度应为，构成十级伤残。 附表：方法二、 累计患侧关节各方位活动度的和，再累计健侧关节各方位活动度的和，健侧减患侧得出患侧关节活动度丧失值，再除以健侧关节个方位活动度的和，即可得出患侧关节功能丧失百分比，同样以上述肩关节损伤案件为例，如依此方式计算，｛（145+60+35+160+70+55）－（45+15+0+40+70+10）｝÷（145+60+35+160+70+55）=，即此被鉴定人患侧肩关节功能丧失为65%，构成九级伤残。 通过上述两种计算方式，可以看出计算方式不同或者说不统一，给鉴定结论带来的影响是巨大的，目前青岛地区城镇户口60以下伤者，一个伤残等级就是10万余的残疾赔偿金。方法一考虑到了相关神经或肌群损伤对关节运动带来的影响，但却无法考虑到关节功能位这一因素，肩关节功能位实际上只有外展45°，前屈30°以及外旋15°，而方法二我各人认为略显单薄，而且不适用于被鉴定人存在神经或肌群受损。 关于功能位，以踝关节为例（引自《法制博览》2019年1月上）： 例一、 患侧背屈0°、跖屈40°，健侧背屈20°、跖屈50°，如果以方法一计算，对比下表，应计算为（80+20）÷2－（0+0）÷2=50，则构成十级伤残（踝关节功能丧失50%以上为十级伤残）。如果以方法二计算，应计算为｛（20+50）－（0+40）｝÷（20+50）=42%，则不构成十级伤残。 例二、 患侧背屈20°、跖屈0°，健侧背屈20°、跖屈50°，如果以方法一计算，对比表格，应计算为（0+80）÷2－（0+0）÷2=40，则未构成伤残，如果以方法二计算，应计算为｛（20+50）－（20+0）｝÷（20+50）=71%，构成十级伤残。 以上所见，背屈功能丧失较大时，方法一可构成伤残，方法二不构成，跖屈功能丧失较大时，方法一不构成伤残，方法二构成伤残，而实际上，踝关节的功能位为0°，或到跖屈5-10°，以上两例对比，明显例二相比较重，但以方法一计算却未能构成伤残，说明方法一确实无法考虑到关节功能位这一重要因素，而目前我见过的大多关于肢体关节功能类的伤残鉴定均使用方法二进行计算。 但是，一方面计算方法不同带来的结果不同极易产生分歧，以上述肩关节损伤案例来说，我完全有理由质疑为何司法鉴定机构未采取《人体损伤致残程度分级》附录C中所述方法计算（方法一），我相信鉴定人也很难回答这个问题，即便他使用的方法也是正缺的。另一方面一旦涉及到肌力下降的情况，方法二就无法适用了，毕竟活动度是采用被动测量。 说道这里我有一个不太成熟的想法和建议，就是，是否可以考虑进一步细化方法一中的表格，对不同方位的功能以是否属于功能位进行权重分比，对属于功能位的功能方位以功能位活动度数以内或以外进行权重分比，以降低不属于功能位的活动方位、不属于功能位的活动度数在计算公式中的“分量”，或者干脆一些降低不属于功能位的活动方位、不属于功能位的活动度数在表格中对应的数值。当然，是否可行还是要由专家探讨和研究了。 最后我想说，伤残鉴定的规范性真的亟需改进了，一方面我觉得务必要求进行合理、合格的被动测量，最大程度的规避被鉴定人的主观性对查体结果造成的影像，另一方面，肢体关节功能障碍的计算方式必须要实现规定和统一，既能维护被鉴定人的合法权益，又可以减少争议。 如开头所说，确实水平有限，如有荒谬之处，还请海涵！          一个不太专业的人伤理赔 “曹大夫”