英国医学杂志循证医学

每一项发明都凝固着无数科学家的心血

本文是得到课程《田吉顺·医学决策思维课》的学习笔记（其三）。在前两部分学习了如何发现问题和验证问题，接下来是最后一部分：解决问题。 限于有限的医学知识，很多时候患者并不能准确的描述自己的真实需求，而只能用自己想到的方案来代替描述自己的要求。而医生可以通过连续追问“为什么”并提供其他可选方案来识别患者的真实需求。 在《英国医学杂志》中有篇论文提到了五个问题，这五个问题可以帮助患者做到知情，从而想清楚自己到底需要什么。 以上5问其实代表5个看待问题的维度，可以迁移到生活中需要做选择的场景当中。例如考虑自己是不是要跳槽，你就可以问自己： 一、我真的要换工作吗？分析自己想跳槽的真正原因； 二/三、有什么风险或副作用？如跳槽期间社保断档，新工作的不确定性等； 四、在现在的公司里我还有更好地选择吗？考虑公司内部有没有自己感兴趣的职位，如果有自己应该如何去争取； 五、如果保持不动，我还有哪些可以做的更好的地方？ 如果以上几个方面你都能考虑的比较清楚，那么答案即你的真实需求就已经被挖掘出来，做选择的时候也就不会太纠结。 限于客观条件， 医生无法满足所有需求 。对于医生来说，重要的是要让患者明白他的哪些需求没法满足，哪些可以满足，满足到什么程度。日常工作和生活中的沟通也是如此，例如客户对你提要求，你就可是试着从上面三个维度进行阐述。 有些需求满足对你并不好。 有些需求虽然可以被满足，但是对你并不好。这一点非常好理解，例如你可以熬夜刷手机玩游戏，但是这样的需求被满足显然会影响你的健康和第二天的工作状态。 找到了真实需求，就要“对症下药”了，医生在选择治疗方案时，有一个很重要的方法论原则，叫 循证医学 。循证医学把证据按照可靠程度从低到高分为四个等级： 第四级：通过假说或者动物实验得出的结论，最不靠谱； 第三级：个案报道、临床经验和专家意见，我们口口相传的一些治病经验看来没那么靠谱 第二级：通过一定样本量的临床试验获得的结论； 第一级：随机对照双盲临床实验（randomized controlled trial,RCT），最靠谱。 对于同一个病，不同医生给出了不同的治疗方案，作为普通人应该听谁的呢？了解了循证医学，你只需要看这两个医生各自参考的证据是什么等级的。如果两个人参考的证据等级不同，那么就相信等级高的那个。 而如果两个人的证据等级都相同，比如，都是个人经验，那么这个时候，说明不确定性是非常大的，听谁的差别都不大，这时的个体差异也许影响更大。 对于病人来说，每种治疗都有相应的风险和收益，医生要做的就是根据实际具体情况，找准两者的最佳平衡点。医生制定方案的思路可以总结为一下四步： 第一、穷举， 穷举出所有可能的治疗方案。医学上的治疗方案分为三大类：外科治疗方案，通常是手术内科治疗方案，通常就是药物；期待治疗方案，就是不做干预，交给时间等待自愈。 第二、概率赋值， 对每种方案的风险和收益进行概率赋值。也就是在优势和劣势两个维度下给备选方案打分，优选综合分高的。 第三、评价，评价病情的危急程度。 回归到日常生活中，也就是一件事的紧急程度。 第四、选定方案 。综合以上情况，并考虑病人情况和医疗条件得出最终方案。 我相信医生的实际的决策过程是很复杂的，学完这套课程，等面临复杂问题时，也许一时之间我们不会像医生那样能高效的启用这套思维模式，但起码我们有了解题思路，不至于陷入混乱的思考当中。

最伟大的医学发现是什么？毋庸置疑，麻醉剂的发现、疫苗的生产和抗生素的使用都是医学史上最伟大的成就。现在，《英国医学杂志》正在邀请人们投票选出自该杂志创刊以来的166年中，最伟大的医学突破是什么。获得提名的重大医学突破有15个，每一个都为自然科学与人类健康立下了汗马功劳。计算机查尔斯·巴比奇于1822年提出计算器设计理念，不足百年后，艾伦就发明了“巨人”电子计算机。如今，计算机已经广泛用于医学中了，它帮病人创作电子记录，允许医生及时存取医疗记录……抗生素 1940年霍华德·弗洛里从青霉菌中分离出产生这种效果的活性物质，这导致了后来青霉素迅速发展。卫生设备 19世纪80年代，新型污水处理和供水系统对欧洲的大众健康状况产生了根本性的改变。循证医学1991年，循证医学概念首次由安大略湖麦克马斯特大学一个团队提出，它整合了最好的研究证据、临床专家意见和患者评价以及其它一些详细情况来描述具体的保健工作。氯丙嗪1952年，巴黎医生首次使用这种药物对38名精神病患者进行治疗，1954年进一步的试验取得成功后，氯丙嗪就开始广泛地使用。之后，抗镇静药物和安定药得到发展。疫苗 1885年7月，路易斯·巴斯德引入一种狂犬病疫苗，对预防狂犬病这一严重疾病产生了革命性的意义。