中医内科临床论文辨析

李友余，男，1965年毕业于江西中医学院，主任中医师，第二批国家级名老中医学术继承人指导老师。从医近50年，临床经验丰富，擅长中医内科及杂病的辨证论治，疗效显著。笔者有幸跟随于李师临床，收益良多，现将李师学术思想简要整理如下：

1.辩证与辨病相结合是提高中医疗效的根本方法

李师认中医的生命在于疗效，而提高中医疗效的根本方法就在于坚持辩证与辨病相结合的原则。

辩证与辨病，中医应用"四诊"、"八纲"，辨证施治，这是中医认识疾病本质的方法和手段，"证"是临床辩证论治的依据，证在"病"的发生和发展过程中不断变化，辩证就是在分析了解疾病的部位、性质、原因后，归纳成比症状更接近于疾病本质的证；中医对各种疾病进行分析归纳，着眼全局和整体，突出特点为统一整体观。以整体综合观察的方法，把人体看成是一个有机的整体，并以"人与天地相参也"的整体观念，强调入与自然界之间存在的密切关系。李友余老师在辩证施治中，十分重视整体观念，强调从时令节气、地理区域、自然环境和人体禀质等各方面的综合因素中对疾病加以分析。

李友余老师指出既要重视辩证，也要重视辨病，只有两者结合，才能提高临床疗效。辨病与辩证相结合是正确诊断的需要，是评价疗效的需要，也是实现中医现代化的需要。因此可以说辩证是中医的临床指导核心，舍此则失却中医的'特色；辨病是中医临床现代发展，无此则停滞不前。

2.气血病变是临床辩证的基础和施治的根本

李师强调治病必求其本，本在阴阳，实则气血，气血病变是临床辩证之基础，调整气血是施治之根本。人体分阴阳，其构成的基本物质是气血，人体的气血是脏腑、经络等组织器官进行生理活动的物质基础，是人体一切活动的动力和源泉，它来源于水谷，化生于脏腑，既是脏腑经络功能的动力，又是脏腑功能活动的产物。气行与血畅、气血相互平衡是脏腑经络功能正常运行的基本条件。

"气为百病之长，血为百病之始"，气血也是各种疾病的病理基础，气血失常的病机，如同邪正盛衰，阴阳失调一样，不仅是脏腑、经络等各种病变机理的基础，而且也是分析研究各种临床疾病病机的基础。脏腑经络的病理变化无不影响气血，内外妇儿临床各科的病症无不涉及气血，气血辩证始终贯穿在八纲、卫气营血、脏腑、六经等辩证方法之中。

3.宗师李东垣脾胃论学术思想，独创"气虚气滞"理论

李师在临床辩证施治上特别重视脾胃，他受张仲景《伤寒论》"顾护胃气"学术思想影响甚大。提出"留得一分胃气，便有一分生机"。学习并领会李东垣脾胃论学术思想，特别强调"人以胃气为本"。脾胃居于中焦，是人体气机升降之枢纽，能灌通其它四脏五腑，为气血生化之源，五脏六腑四肢百骸之根，故称"脾胃为生化之源，后天之本"。脾胃受病，以脾胃先虚为主。脾胃为气血生化之源，气机升降出入之枢纽。人体气机升降是维护机体生命活动的重要表现。气贵顺，血贵行，气血调和，百病无生；气不顺，血不行，气血不和，百病丛生，诸症蜂起。脾胃虚弱，则气血生化失源，升降出入混乱，气虚无以运行，气虚导致气滞，气滞则致血瘀，并可行起阴虚、血虚、出血、挟湿、挟食、生水、生痰，碍肝累肺，络损心肾，诸症皆起，日久不解成为沉疴顽疾。这是李友余老师脾胃论指导下独创"气虚气滞"理论，在这个理论指导下，创方加味香砂六君子汤，共药物组成为：广香9g、砂仁7g（后下）、煨肉豆蔻6g、厚朴9g、党参30g、白术10g、茯苓15g、甘草3g、黑丑3g、生大黄3g。本方特点是权衡补行，把握升降，方中以四君子汤健脾益气，补其气虚，选广香、砂仁、煨肉豆蔻、厚朴及少量的黑丑、生大黄，以及去其壅滞，推陈致新，清降胃气，综合本方以补促行，以行助补，补行结合，从而达到补中有行气不滞，行中有补气不耗。所有虚实传变，都应以脾胃气虚气滞为本，补行平衡为治，这就是李师治疗脾胃病的中心思想。

4.瘀血学说和活血化瘀的临床运用

李师对瘀血学说和活血化瘀的临床运用有一定的研究，并运用活血化瘀治则，施实异病同治，论治痹证、痛证、心脑血管疾病、顽固性皮肤病、内科杂症取得了较好的临床疗效。

瘀血学说和活血化瘀治则实则为李友余老师气血论在临床上的具体运用。李师瘀血学说有三个观点：①"气帅血行"的观点。气血二者，以气推动"血之运行"。《素问》谓："凡病皆生于气"，强调气在发病学上的重要性。不论气实还是气虚，都可能导致血脉的运行不畅。临床上常有气滞血虚或气少血脉不畅等不同情况。②关于血虚血实的观点。过去曾有人误解为"凡瘀血都一定血实"，其实不然。在临床上确有二种情况，有偏有血虚者，有偏于血实者。③淤血分寒热。以临床遇见气滞血淤而导滞的血淤证来说，其分寒热。寒主收涩，血遇寒而凝属寒淤。热迫血妄行，离经之血便不全所引起的供血不足等。

活血化瘀的治疗目的，就是"化解"和"排除"淤血。从而使由"淤血"形成的疾病得到痊愈。李师运用活血化淤治则治疗"淤血"主要有四法：①调气活血法：如清代王清任所拟补阳还五汤，李师常用此方治疗气少血脉不畅，其中补气行气黄芪用量为60～120g，而其它活血化瘀药只不过10～30g。②补血活血法：血实者常用桃红四物汤，多用于血瘀之腰痛，血虚多为心脾两虚而致血瘀证选用归脾汤主治，妇科的痛经、经闭就常见此证。③行气活血法：此法又分行气温经活血，行气清热活血。瘀血属寒则经脉挛缩，凝滞不畅，临床以冷痛，苔白或舌青，脉沉迟等为主证，常见痹证，常用药物选用桂枝、干姜、细辛、当归、川芎、鸡血藤之类，瘀血属热则见头痛、胸痛、内热瞀闷、急躁善怒。舌质红、脉数等为主症，病如银屑病、玫瑰糠疹、面部痤疮、过敏性皮炎等均属瘀血属热，常用生地、丹皮、紫草、生地榆、白癣皮、白蒺藜、地肤子等凉血祛淤，每收良效。④祛血祛风法："治风先治血，血行风自灭"。中医所指"风"的概念较为广泛，包括内、外风，内风指病理产物，如中风、顽固性皮肤病、过敏性疾病等，在这些病证的治疗上也采用活血化淤的方药，认为这些"风证"的治疗仅用祛风方法还不够，要将活血药与祛风药并用或突出应用活血药，才能消除"风证"，这就是"血行风自灭"的含意。李师在治疗痹证及过敏性皮肤病时常选用以四物汤为主方化裁治疗，取得较好的疗效。这一观点对临床实践是有指导意义。

在近50年的临床实践中，李师既立足于中医基础理论，又不断进行理论创新，以缓解患者的痛苦为己任，兢兢业业，得到了广大患者的高度好评，笔者更是受益终身，故将李师的学术思想加以总结，以供广大同行参考借鉴。

腠理一词在中医学中应用较多，但对其形态与功能，历代医家认识不一。至今没有明确介定。有必要进行溯本澄源，明确认识。 1.腠理的形态：①腠，其本义有二，一即肌肉的纹理，《仪礼。乡饮酒礼》曰：“肺皆离，皆右体近腠。”郑玄注：“腠，理也。”二指皮肤而言，《史记。扁鹊仓公列传》曰：“君有疾在腠理，不治将深。”张守节正义：“腠理，上音凑，谓皮肤。”②理，本义为动词，指修治玉石，《说文》曰：“理，治玉也”；又可作名词，指玉石的纹理，《荀子。正名》曰：“形体色理，以目异。”杨倞注：“理，文理也。” 腠理，也称膲理，有时简称腠，是指皮肤肌肉及脏腑之纹理。据统计，腠理一词，仅在《内经》一书中即出现70余次，其基本含义是指皮肤肌肉之纹理，如王冰在注释《素问。皮部论》时说：“腠理，皆谓皮空及纹理也”；又如《素问。六元正纪大论》曰：“肌腠疮疡”，王冰注曰：“是谓肌腠中疮在皮内也”；《素问。刺要论》曰“病有在毫毛腠理者”；王冰注曰：“皮之文理曰腠理”。腠理亦可指脏腑之肉理，其内通脏腑，外达于肌肤，是元气、津液运行的通道。如《金匮要略。脏腑经络先后病》所说：“腠者，是三焦通会元真之处，为气所注；理者，是皮肤藏府之文理也”；张志聪在注释《灵枢。脉度》时说：“腠理者，皮肤肌肉之纹理，五藏募原之肉理也”；程云来在《金匮直解》中指出“腠理一作膲理，三焦出气，以温肌肉，元真之所凑会，元气之所灌渗也；理者有粗理，有小理，有密理，有分理，有肉理，此皮肤之理也；府之环回周叠，脏之厚满结直，此脏腑之理也。”综上所述，腠理在形态上是指人体皮肤、肌肉及脏腑之间的间隙。 2.腠理的功能：腠理为人体皮肤、肌肉及脏腑间的间隙，其在人体分布广泛，且发挥着重要的功能。其功能可概括为： 其一，为元气与津液的运行通道。腠理与三焦相通，三焦中的元气和津液通过腠理，内至脏腑，外达肌肤，以发挥其温养与滋润作用，并保持人体内外之气的不断交流。故此《金匮要略。脏腑经络先后病》曰：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注。” 其二，影响汗孔开合与汗液排泄。腠理位于肌肤，其疏密程度能影响汗孔的开合与汗液的排泄。《灵枢。决气》曰“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。”腠理疏缓，汗孔开通，则汗出；若腠理致密，汗孔闭合，则无汗。由于腠理的疏密，能影响汗液的排泄，故此，腠理能通过汗液的外泄调节人体水液代谢，并维持人体正常体温。腠理的疏密及开合受卫气的调节，如《素问。阴阳应象大论》所说：“清阳发腠理，浊阴走五脏”，清阳即指卫阳之气，王冰注曰“腠理为渗泄之门，故清阳可以散发。”《灵枢。本脏》亦云“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。”因此，卫气充足，则皮肤得养，腠理致密；若卫气虚弱，则皮肤失养，腠理疏缓，而见自汗、多汗、恶风等症。 其三，腠理为外邪侵袭人体的门户。《灵枢。百病始生》曰：“是故虚邪中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪气从毛发入，入则抵深。”《灵枢。岁露》亦云：“腠理开，则邪气入，入则病作……腠理郄，烟垢著。”卫气能充养皮肤、调控腠理、抗御外邪，故“卫气和，则皮肤解利，皮肤调柔，腠理致密矣”（《灵枢。本藏》）：“卫气者，为言护卫周身……不使外邪侵犯也”（《医旨绪语。宗气营气卫气》）。若卫气亏虚，腠理疏缓，“卫气不营，邪气居之”（《灵枢。上膈》），而见自汗恶风，易于外感等症。故《灵枢。五变》说：“人之常有病也，亦因其骨节皮肤腠理不坚固者，邪之所舍也，故常为病也。”若风寒外袭，郁闭肌腠，可见恶寒发热、无汗等症；风热袭表，则致腠理疏缓，而见发热、汗出、气泄等症。即如《灵枢。痈疽》所说：“寒邪客于经脉之中则血涩，血涩则不通，不通则卫气归之，不得复返，故为痈肿。”《素问。举痛论》亦云：“寒则腠理闭，气不行，故气收矣。炅则腠理开，营卫通，汗大泄，故气泄。” 此外，皮肤腠理的形态与三焦的形态功能有关，即所谓“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”（《灵枢。本藏》）因此，通过观察腠理的形态，即可推知三焦及膀胱的形态变化：“密理厚皮者，三焦膀胱厚；粗理薄皮者，三焦膀胱薄；疏腠理者，三焦膀胱缓”（《灵枢。本藏》）。