脑干脑炎治疗研究进展论文

疾病概述经典NMO的概念是指双侧视神经炎和严重横贯性脊髓炎同时或短期内相继发生的一种单相病程疾病。20世纪末，Wingerchuk等回顾总结了71例NMO患者临床资料，拓展了NMO定义范畴，主要观点包括：视神经炎和脊髓炎两者可同时出现、很短时间内相继出现或相隔较长时间（数月或数年）出现；视神经炎可为双眼受累，也可单眼受累；有些患者病情反复发作称为复发型NMO。故NMO可为单相病程，亦可呈缓解复发的多相病程。80%～90%的NMO病例为反复视神经炎和脊髓炎发作的复发型NMO。部分患者脊髓炎出现前视神经炎可反复多次发作，反之亦然。反复发作的脊髓炎或视神经炎被称为复发性脊髓炎或复发性视神经炎。流行病学NMO的确切发病率和患病率均不清楚，原因之一是缺乏统一公认的诊断标准，易与MS混淆。在西方白种人中NMO占中枢神经系统脱髓鞘疾病的比例不足1%。而在非白种人群，NMO明显多见，如日本NMO占中枢神经系统脱髓鞘疾病的比例是20%～30%，香港36%，新加坡48%，印度10%～20%。NMO平均发病年龄39岁，不同人种女性患病均明显多于男性，女性患者占所有病例数90%。病理相对于典型MS最容易侵犯脑室周围白质、小脑和脑干，NMO常选择性地累及视神经和脊髓。NMO脊髓病变具有不同于MS的特征，为多个脊髓节段的广泛脱髓鞘，伴同时累及灰白质的空腔形成、坏死和急性轴突病变，病灶中有显著嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润，围绕透明样变血管周围，有免疫球蛋白（IgG和IgM）和补体活化产物的沉积，呈特征性的框边样（rim）和玫瑰花形（rosette），提示体液免疫机制参与了NMO发病过程。临床表现好发于青年，男女均可发病。急性或亚急性发病，病情进展迅速，可有缓解-复发。急性严重的横贯性脊髓炎和双侧同时或相继出现的球后视神经炎是本病特征性的临床表现，可在短时间内连续出现，导致截瘫和失明。症状体征1、发病年龄5－60岁，21－41岁最多，也有许多儿童患者，男女均可发病。急性横贯性或播散性脊髓炎以及双侧同时或相继发生的视神经炎是本病特征性表现，在短时间内连续出现，导致截瘫和失明，病情进展迅速，可有缓解－复发。2、视神经炎急性起病者在数小时或数日内单眼视力部分或全部丧失，某些患者在视力丧失前一两天出现眶内疼痛，眼球运动或按压时明显，眼底可见视神经乳头炎或球后视神经炎。亚急性起病者1－2个月内症状达到高峰。少数呈慢性起病，视力丧失在数月内稳步进展，进行性加重。3、急性横贯性脊髓炎是脊髓急性进行性炎症性脱髓鞘病变，已证实多数为MS表现，呈单相型或慢性多项复发型。临床常见播散性脊髓炎，体征呈不对成和不完全性，表现快速（数小时或数日）进展的轻瘫痪、双侧Babinski征、躯干感觉障碍平面和括约肌功能障碍等。急性脊髓炎伴Lhermitte征、阵发性强直性痉挛和神经根痛可见约于约1/3的复发型患者，但单相病程患者通常很少发生。4、多数NMO患者为单相病程，70％的病例数日内出现截瘫，约半数患者受累眼发生全盲。少数患者为复发型病程，其中约1/3发生截瘫，约1/4视力受累，临床事件间隔时间为数月至半年，以后的3年内可多次复发孤立的ON和脊髓炎。此外，单病程NMO和复发型NMO临床特征也存在一些差别。Wingerchuk等报道，单病程NMO平均发病年龄29岁（1～54岁），复发型NMO 39岁（6～72岁）。复发型NMO女性比例更高，达80%以上。首次临床事件发展成为双侧视神经炎和脊髓炎（NMO经典定义）的平均时间，单病程NMO是5天（0～151天），复发型NMO是166天（2～730天）。单病程NMO临床事件表现更为严重，54%的受累眼睛经历过视力完全丧失，而复发型NMO中只有28%，单病程NMO中70%的患者出现过截瘫，复发型NMO中仅有31%。虽然单病程NMO临床事件比复发型NMO严重，但绝大多数单病程NMO因为以后不会复发，并长期保持稳定，没有累积损伤，疾病恢复和神经功能保持会更好，5年生存率90%，往往死于其它病因。复发型NMO的复发频率个体之间差异很大，有可能几次发作在数月内出现，也可能缓解期超过10年。55%的患者1年以内出现视神经炎或脊髓炎复发，这一比例3年内增加至78%，5年内达90%。虽然首次视神经炎和脊髓炎事件后功能恢复比单病程NMO更好，但反复发作的累积效应使得复发型NMO的神经功能残疾反而更为严重。病程5年的患者，超过半数有单眼盲或没有辅助不能行走，5年生存率68%。严重颈脊髓炎导致呼吸衰竭在复发型NMO更常见，几乎1/3的患者会出现，也是此类患者死亡的主要原因。辅助检查血清与脑脊液：大约85%的MS患者脑脊液中可检测到寡克隆带，而在NMO患者中出现率仅15-35%。IgG合成指数NMO也同样明显低于MS。NMO急性期脑脊液白细胞数可超过50/mm3, 可有中性粒细胞，这种脑脊液改变在典型MS非常少见。近年来，免疫学研究又发现新证据显示NMO与MS两者之间明显不同。近年有关NMO研究领域的一个重要发现当属Lennon等报道的NMO-IgG。作为NMO特异性的生物学标志物，该抗体诊断北美NMO的敏感性是73%，特异性是91％，诊断日本OSMS的敏感性是58%，特异性100％。NMO-IgG的靶抗原是水通道蛋白-4（AQP4)。AQP4是位于星型胶质细胞质膜上的一种整合蛋白，集中分布于血脑屏障星型胶质细胞足突部位，是目前第一个被发现的与人类中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病有关的自身抗原。它在视神经和脊髓中含量丰富，整个脑中也有分布。AQP4是中枢神经系统含量最丰富的水通道蛋白，在维持脑内水平衡过程中起重要作用，与水中毒或局灶脑缺血后脑水肿形成有关。Pittock等发现部分NMO患者脑部MRI异常信号主要位于下丘脑，偶尔也会延伸至围绕三、四脑室旁的脑组织，而这些部位也正是AQP4富含区域。脊髓核磁共振：NMO脊髓炎急性发作脊髓MRI会出现明显异常。最显著的特征是大多数病灶超过3个椎体长度，呈长T1和长T2信号改变，增强可见斑片状强化，病变主要位于脊髓中央，受累节段可见脊髓肿胀。随着时间推移，脊髓肿胀和强化变为持续髓内T2异常信号和/或脊髓萎缩。而典型MS病灶一般不超过1～2个椎体长度，轴位上显示病灶局限，位于脊髓髓内偏外侧。NMO视神经炎急性发作时，头颅MRI可有受累视神经或视交叉肿胀和/或强化。视觉诱发电位：多出现波形正常，时程明显延长。NMO疾病谱由于NMO-IgG诊断NMO具有高度特异性，Wingerchuk等已将其纳入2006年修订的NMO诊断标准中（作为3项支持诊断标准中的1项），该诊断标准在有视神经和脊髓受累表现的中枢神经系统脱髓鞘疾病中诊断出NMO的敏感性是99%，特异性90%。不仅如此，Wingerchuk等近期还提出了NMO疾病谱（NMO spectrum disorders）的概念，该疾病谱涵盖：1）NMO（2006年定义）；2）NMO限定形式（limited forms of neuromyelitis optica）：a 原发性单次发作或复发性纵向延伸性脊髓炎（脊髓MRI病灶长度≥3个椎体） b 复发性或双侧同时发生的视神经炎；3）亚洲视神经脊髓型多发性硬化；4）伴有系统性自身免疫性疾病的视神经炎或纵向延伸性脊髓炎；5）伴有NMO特征性脑部病灶（下丘脑、胼胝体、脑室旁或脑干）的视神经炎或脊髓炎。诊断及鉴别诊断1、诊断采用Wingerchuk等制定的NMO诊断标准（2006年修订版本）。2、鉴别诊断（1）早期眼症状易与单纯球后视神经炎混淆，ON多损害单眼，本病常两眼先后受累，并有脊髓病损或明显缓解－复发。（2）MS可表现NMO的临床模式，CSF及MRI检查颇具鉴别意义。NMO的CSF－MNC>50×106/L或嗜中性粒细胞增多较常见，MS罕见；90％以上的MS可见寡克隆地，NMO不常见。头部MRI在NMO初期正常，复发－缓解型MS常有典型病灶；NMO脊髓纵向融合病变超过3个脊椎节段，常见脊髓肿胀和钆强化，MS脊髓病变极少超过1个脊椎节段（3）亚急性脊髓视神经病多见于小儿，先有腹痛、腹泻等症状，以对称性感觉异常为主，多无瘫痪，无复发，CSF无明显改变。NMO的临床表现较MS严重，NMO多因一连串发作而加剧。复发型NMO预后差，得数患者呈阶梯式进展，发生全盲或截瘫等严重残疾，1/3的患者死于呼吸衰竭，这在MS均不常见。治疗方案1 甲基泼尼松龙大剂量冲击疗法可加速ON等发作性症状恢复，终止或缩短NMO恶化。500－1000mg/d，静脉滴注，连用3－5日；之后用大剂量泼尼松口服。应注意单独口服泼尼松可能增加ON新的发作风险。2 也可适当选用硫唑嘌呤、环磷酰胺等免疫抑制剂。恢复期应加强功能锻炼及理疗。 虽然没有大样本临床对照试验证实有效，免疫抑制剂和血浆置换被建议用于NMO治疗。3 MS的一线用药是免疫调节药物β-干扰素和可舒松（glatiramer acetate）。而NMO是否也有类似疗效需要深入研究。预后也不同于MS，早期报道NMO的5年生存率仅68%，死因主要是严重脊髓病变致呼吸衰竭。近年来，随着诊断和治疗水平提高，NMO预后已有改观，然而，每年约2次的平均复发率仍使得NMO比MS更早致残。预防常识对视神经脊髓炎患者要采用乐观态度向病人说明本病的性质和前景，增强与疾病做斗争的勇气，如何适应已经和可能造成的病残。指导他们如何进行患肢功能锻炼。叮嘱患者定期进行复查，避免劳累，防止感染。了解病情有无发展。经医院正规治疗后，大部分患者均有不同程度的恢复，少数患者可留有不同程度的残障。参考资料：

你好,脱髓鞘脑干脑炎也称脱髓鞘脑病，脱髓鞘脑病主要以损害大脑白质的植物神经并使其调节紊乱不能自主自身调节以濡养支配区组织而发生的多样性病理改变。患者发病早期症状很轻且不明显，多易忽视，临床症状偶有头晕，头痛，视力异常或脑部不适以及轻度的局域性麻木，治疗不当易复发和迟发神经再度损害，严重时可侵犯整个中枢导致神经功能损害发生痉挛性瘫痪而危机生命,大部分患者是基因免疫异常受特异病毒感染所致。早期的治疗多以激素及营养疗法治疗，但疗效难以控固，而且副作用会导致体免疫你下,偶与病毒感染和炎症感染病情就会复发使神经再度损害导致症状进一步加重.若得不到正确的治疗受损神经则会复发和迟发多病灶硬化或病灶软化，且再度损伤神经继发痴呆或瘫痪。能否获得最佳恢复在于及早的治疗。治疗方案：中西复合增强免疫，提高人体高病能力，慢性抗炎使炎阻止炎症再度损害神经，改善受累神经血运以养神经，调节神经软化瘢痕预防病灶迟发缺血进一步加重，同时兴奋激活神经才能再生修复病灶阻止病情复发恢复最佳的神经功能获得早日康复，。需帮助发来磁共震照片为你指导。

患者，女，35岁，湖南衡阳市郊农民。因行走无力，视物模糊5天，加重伴言语不清，嗜睡2天，于2005年11月24日急诊入院。2005年11月20日上午，患者在广州某镇探亲时家务劳动后，上楼时出现行走无力，下午自觉视物模糊，不伴发热、恶寒、头痛、头晕、咳嗽、咽痛、恶心、呕吐等症状。11月21日上午患者步行到广州市某镇医院按“上呼吸道感染”治疗无效。11月22日下午患者出现行走无力加重，需人搀扶，并出现言语欠清晰、精神差，被家人于当晚送回湖南当地县人民医院诊治。查体：嗜睡，反应迟钝，言语欠清晰，口角向左歪，伸舌右偏，右上下肢肌力IV级，左上下肢肌力正常，病理反射（—）。头颅CT平扫未见异常。按“脑梗塞”治疗病情无好转，故于11月24日下午转至我院神经内科重症监护病房按重症脑梗塞诊治。入院时查体：℃P86次/分R20次/分BP105/71mmHg嗜睡，言语欠清晰，右眼睑稍下垂，右眼内收及左眼外展受限，右侧鼻唇沟稍变浅，伸舌右偏，双侧咽反射减弱，心、肺、腹均未见异常，左上、下肢肌力IV级加，右上、下肢肌力III级加，四肢肌张力稍低，腱反射减退，指鼻及轮替试验及感觉功能检查无法配合。颈软，克、布氏征（—），右巴氏征（+）,左巴氏征(—)。实验室检查：血常规：WBC总数：×109/L，分类正常；电解质、肝、肾功能、血脂、血糖及血气分析均正常。11月25日上午患者出现昏睡，完全性失语，四肢肌力明显减退，右上肢肌力0级，左上、下肢及右下肢肌力均II级。查头颅MRI示：中脑与桥脑交界处见片状稍长T1稍长T2信号，边界欠清晰，中脑导水管及第四脑室未见明显受压；头颅MRI增强：脑干异常信号，未见明显强化，考虑脑干梗塞。11月26日患者陷入浅昏迷，腰穿查脑脊液压力95mmH2O，外观无色，清亮，潘氏实验（+），总蛋白定量，白细胞数76×106/L，单个核细胞90%，多个核细胞10%，葡萄糖，氯化物117mmol/L，故诊断为脑干脑炎,给予地塞米松10mg静滴，每日一次，同时予抗病毒，抗感染等治疗，12月2日患者意识转清醒，但言语模糊不清，右上肢肌力II级，右下肢肌力0级，左上下肢肌力II-III级。14天后停地塞米松改为口服强的松30mg/天，逐渐减量，患者入院第20天因经济困难出院，出院时查体：右眼内收及左眼外展受限，伸舌稍右偏，双上肢肌力III-IV，双下肢肌力III级，病理征阴性，复查脑脊液：压力180mmH2O，无色，清亮，潘氏实验（—），脑脊液蛋白定量，白细胞数16个106/L，单核细胞为主，葡萄糖，氯化物128mmol/L。2006年1月17日复诊：患者仍行走不稳，需人搀扶。查：神清语利，计忆力、定向力、记算力正常，双眼球运动正常，双鼻唇沟对称，伸舌稍右偏，四肢肌力肌张力正常，双巴氏征阳性，深浅感觉检查正常。双侧指鼻试验稍差，Romberg征睁眼（＋），闭眼（＋）。脑电图正常；视觉、脑干听觉诱发电位检查：右眼VEP潜伏期延长，波幅在正常范围内；左眼VEP潜伏期、波幅在正常范围内；右耳BAEP波形分化不良，左耳BAEPⅠ、Ⅲ、Ⅴ波幅，潜伏期正常；四肢肌电图检查：左腓总神经运动传导波幅降低。2006年3月15日随访，患者行走正常，完全康复。查体无异常。 讨论：脑干脑炎临床表现多种多样，但缺乏典型的症状和体征，容易误诊。本病例患者以突发肢体瘫痪起病，发病前无感染史及病程中无发热史，头颅CT平扫未见异常，头颅MRI增强：脑干异常信号，未见明显强化，考虑脑干梗塞。故临床误诊为重症脑梗塞。误诊原因可能为：（1）近年来青壮年脑梗塞发病率增高；（2）临床医生对突发肢体瘫痪和意识障碍患者，过分依赖头颅CT和MRI等影像学诊断结果；（2）发病前无感染史及发病前后病程中无发热史导致忽视了炎性疾病的可能。文献报道脑干脑炎的发病特点为：1.任何年龄都可发病,以青壮年居多。2.大多患者发病前1—4周有上呼吸道感染或其他病毒感染史。3.起病急骤，往往早期出现精神症状和意识障碍，通常在较短时间内出现双侧脑神经麻痹，伴有一侧或双侧的肢体运动障碍和感觉障碍，但长束征少见，症状和体征较弥散很少局限于某一部位，4.脑脊液基本正常，蛋白轻度增高，细胞以淋巴细胞和单核细胞为主。5.病程常有自限性，经7—8周治疗后大部分好转或痊愈。6.激素早期治疗有效,预后好。7.头颅CT和MRI的异常率低。本例开始按脑梗塞治疗效果不佳,发现脑脊液异常后，按脑干脑炎以地塞米松等治疗，患者完全康复。我们推测该病发病机制可能是病毒的直接侵润损伤或病毒感染后的免疫损伤。MasaakiOdaka等研究认为许多Bickerstaff脑干脑炎患者都合并有Guillain-Barre综合征轴突改变，暗示这两种病是相近的，二者属于同一疾病谱。

这种情况很严重,很难完全康复。这种病例也比较少，你可以到我们这里看看，这个病属于我们的专业范围，但是不能保证康复到正常。河南省中医院-小儿脑病康复科-程书卿主任医师