水气病水分辨证论文

水病就是身上肿起来了，肚子鼓胀，身上有积水，有的人上半身积水，有的人下半身积水，还有的人早上起床脸肿。 本篇跟《饮病篇》的差异在于： 饮病是内发的，自己平时生活习惯不好(如躺着喝水)造成的水肿。水病是外来的，即表症失治，水慢慢累积在体内造成的水肿。 一开始感受到风邪时没有立刻把风邪排掉，失治，于是造成的水肿，叫 风水 。风水失治，日久变成 皮水 ，皮水再失治变成 里水 (正水、石水和黄汗)，积水的过程就是这样一层一层地深入。如果一开始得到表症(中风、温病或伤寒)就用经方发掉，根本不会有水病。首先看风水，“ 其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风 ”，“ 浮 ”就是表症，是病在太阳，麻黄汤证或桂枝汤证。“ 皮水，其脉亦浮，外证附肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。 ”脉也是浮的，脚踝肿，风水和皮水都采汗解法治疗。 西医只要有水肿就用利尿利，但不知水的源头，故水排掉后又回来，药越吃越多。中医则根据水的源头用不同的方法，第一个是汗法，后面一些处方教大家如何使用汗剂，用汗剂前还要先确定病人是否可以承受，比如疮家不可发汗，可用利尿法。 风水产生于汗出当风 ，正在发汗时受到风，结果汗发不透造成水肿，发汗即解。皮水呢，是风水没治好，水跑进三焦系统内产生的水肿，“ 其腹如鼓 ”，并不一定是肝癌肝硬化胰脏肿大才肚子大，其它都好好的，只是肚子大大的，就知道水停在三焦里，病人“ 不渴 ”。 如果未发汗治好，水再跑进去，“ 正水，其脉沉迟 ”，“沉”代表里，“迟”代表寒，当水跑到内脏里时，造成里寒很盛，肺呼吸时横膈膜无法下降，故“ 外证自喘 ”，麻黄附子细辛汤去里寒。 “ 石水，其脉自沉，外证腹满不喘。 ”石水与正水的区别在于一个喘一个不喘。 中医的观念是：肚脐以上釆吐法，肚脐以下釆攻下，全身性的病采汗法，汗吐下三法。 一般情况下，皮水的外症就是全身性水肝，故采汗法。汗法很多，依症选方。 “ 黄汗，其脉沉迟 ”， 黄汗来源于汗出入水， 即流汗时跳到水里，身体里的汗湿无法完全透发出来，停在三焦系统，三焦本来就是黄色的。黄汗就是一种湿热，一两次汗出入水没关系，若每天如此(如船夫)，日积月累，湿热停在三焦里，刚开始最明显的是腋下出黄汗。 汗水的源头： 肺主皮毛，心传热到小肠。汗水的源头有两个：1、喝水到胃，气化后入三焦系统(内分泌、淋巴系统)，在脏腑之间；2、食物里的水入小肠化为为糟粕和水进入大肠，小肠的火在下面烧，大肠里的水受热气化进入肺，如果没有运动，源源不断进入肺的水进入皮毛滋润皮肤，多余的水回到肾脏(金生水)。 若“ 久不愈，必致痈脓 ”，不单单是黄汗，任何水肿，若长时间没有被排掉，皮肤都会化脓，因为新水无法取代旧水。所以当你发现皮肤很干燥，不应该干燥时很干燥(沙漠等特殊环境除外)，大部分都是有水在里面。 “ 脉浮而洪，浮则为风，洪则为气 ”，轻轻摸到病人手上的脉，出现浮又洪大，代表里气很强。我们身体的气是从里面出来的，风是从外面进来的，因为外面感受到风寒，于是体内的阳自然会出去与表邪相抗，所以从身体里面出来的就是气。“ 风气相搏 ”，体内的阳气跟外面的风邪相抗，风强过阳气时就会有瘾疹，瘾疹就是皮肤起一粒一粒很痒的红疹。“ 瘾疹 ”就是前面讲过的麻黄加术汤证。流汗时吹到风，如跑步后汗还没出完，进入有冷气的便利店排队买饮料，边吹冷气边流汗，是标准的麻黄加术汤证。荨麻疹、皮肤红疹、气候改变时的皮肤过敏、晚上睡觉时被子一盖身体一热就痒，因为毛孔没打开，皮下有很多水，水一热就动，但出不来，当然痒了，都是麻黄加术汤证。 “ 身体为痒，痒者为泄 ”，痒的话自然就会去抓，一抓皮肤气就泄出来了，于是就比较不痒。如果是持续的风痒，可以给病人吃麻黄加术汤，即麻黄汤加了白术在里面，其目的是皮肤发一点点表汗，不需要发太多就可以治好了。因为痒疹的起因是身体本来要正常排汗时，却被外面的风吹到，于是毛孔被束到，汗液没有办法排出去。这时汗已经离开汗腺，但是又没有离开毛孔，只好停在皮肤下面，于是造成皮痒，并不是真正的皮肤病，所以只要利用麻黄加术汤把这停积的汗水发出去，痒疹就好了。麻黄加术汤设计得很好，此方刚好可以发掉这一层汗水而不伤正常津液。 汗水的源头来自肠胃，若发汗太过，胃的津液没了，小肠的津液没了，肺也干掉了，三焦淋巴系统里的水也没了。如果只过一点点，水跑到皮肤表面但没出去，停在皮表，肠胃里的水又没有了，就是五苓散证，口渴，因为肠胃干掉了，水停在四肢末梢没有回头，故小便没有。 “ 风久为痂癞 ”，风疹在身上过久失治，皮肤会变得越来越粗糙，终将成为痂、疥之类的干癣等等顽固的皮肤病，皮肤上面红红的长得像鱼鳞一样，一片一片排列的很整齐，一刮就掉下来许多干皮，然后没多久又长回来。这种 癣病的起因是身体里面有湿热 ，长久没有被去掉，平时汗水又没有透发，造成汗水慢慢累积于皮肤下，而脾胃里面的热又没有办法发出去，于是闷在里面变成湿热。中医用针灸来治疗，可以选用治皮肤病的消炎穴，曲池、合谷、三阴交、血海、筑宾等等这五个穴道，专门治疗皮肤痒的，然后在皮肤长癣的地方点刺放血，再在皮肤表面涂上三黄泻心汤加一点白术粉在里面，做为外敷药粉，内服可以吃乌梅丸，乌梅丸是苦温的药，苦温能够化湿，。“ 气强则为水，难以俯仰 ”，如果是阳气强，即体能很强时，汗水就会出来得很快，结果被表风阻到了，于是造成身肿，这肿的来源是因为风，所以被称风水。肿起来后当然难以俯仰。“ 风气相系，身体洪肿，汗出乃愈 ”，遇到这种症状时，只要发汗就可以治好了。所以治水肿时，就不要加白术，直接用麻黄汤之类的变方让病人的汗发透，水就退掉了。如果是瘾疹，就要加入白术，其目的是让病人发一点点汗就可以了，白术除了能去湿之外还能够敛汗。 “ 恶风则虚，此为风水 ”，表虚时病人会怕风吹，这个怕风的症状就已经告诉你病人有风水了。 “ 不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗 ”，黄汗是在出大汗时立刻进入冷水里面而得到的，如果小便还是通利的，表示上焦有寒，因为上焦主肺，肺主皮毛，皮毛跟肺是相连到的，当皮毛被冷水刺激到而收缩，肺同时也会受到影响，于是原本肺里面就有寒的病人，在外来寒的刺激之下，此寒水无处可走，于是就从口中吐出白色的津液，反过来说，当看到病人口吐白津时，就知道这肺家寒症了，甘草干姜汤是去肺寒的主方。实际上黄汗不一定有肺寒，这一条辨有点乱，竹简的问题。 注：文中涉及到的处方仅供学习交流，不作他用。

本段在历史上始终是个谜团，很多经方家在解释，这段整个讲的是气分病。“ 寸口脉 ”即阳脉，“ 迟而涩 ”表示心脏力量比较衰弱了。“ 迟则为寒，涩为血不足 ”，代表进入少阴证，阴寒比较盛，血也不够。 《内经》讲，不知阴阳不能当医生，阴阳怎么看？腹为阴，胸为阳，肚脐是阴阳交会点，以肚脐为始点写个“8”字，写的方向便是阳气和阴气运行的方向，即腹部阴气运转的方向是顺时针的，顺着大肠升结肠、横结肠、降结肠的方向(亦是大便行走的方向)；胸部阳气运转的方向是逆时针的，从阴到阳，便是阴阳的“ 大气一转 ”。正常人阴阳气按照这了“8”字转的时候，阳中就会有阴，阴中就会有阳️，阴阳非常协调，故头面是阳，但摸到是冷的，下面是阴，但摸到是热的，所以正常人上面冷下面热。若上热下寒就不正常了，这时就该动手调理了，千万不要等到肿很大了还不自知，还觉得没什么，那是因为年轻气盛，等到哪天阳衰了就知道了。阴阳气在转时分两症：气分和血分，这里讲的是气分。当胃、胸腔都是寒的时候，上下皆寒，饮水、食物入胃，胃无法消化，肠胃就是气分，气分的力量不够，喝进去的水无法气化，小肠亦如此。当水无法化为气进入五脏时，冷水就梗在胃的周围，胸腔肋骨到腹腔形成一个大圆盘(以肚脐为中心)，寒造成水无法气化，肚子变得很大，“ 名曰气分 ”，是因为阳不足才造成的，阳不足造成阴积。“ 手足逆冷 ”，手脚的温度跟胃有关，手脚热代表肠胃热，手脚冷肠胃冷，尤其是脚，因为胃经循行至脚。上焦定义为气，下焦定义为血，“ 营卫不利 ”时，“ 腹满胁鸣 ”，肋骨处有水声，中膈堵到，“8”字无法转动起来，变成阴在下面转，阳在上面转，各自转各自的。“ 阳前通则恶寒 ”，上焦寒故感觉身冷，“ 阴前通则痹不仁 ”，脾主少腹，下焦也是寒的，脾又主肌肉，故腹寒时肌肉会麻痹。阴阳一定要“ 相得 ”，才能“8”字循环，寒气才能散掉。“ 实则矢气 ”，实症放屁多，因为小肠阴气很盛无法化升为阳，食物堵在里面，堵久后产生沼气。“ 虚则遗溺 ”，因为寒，小便无法气化出来，而是漏出来的。“气分”讲的是气走的方向，原因是阳不足造成的阴实，故处方开升阳的药。气分，寒湿梗在心下，肠胃里的津液营养无法送到五脏，统统梗在这里，故“ 心下坚大如盘，边如旋盘 ”。桂枝汤拿掉白芍，因为白芍是阴药，气分病是阴太盛，桂枝硬把心火导入小肠。内脏寒太盛时就是麻黄附子细辛汤证，这是少阴证，专门去下焦的寒实，吃下后一剂知，肚子里的水就去掉了，“8”字就转起来了，阴阳大气一转，阴阳会协调，皮肤肌肉都有阴阳，故感觉“ 虫行皮中 ”，身体内到处有阴阳。当水无法气化时有一种特殊的情形：身体其他都没问题，就是胃的下方有水，也会造成“ 坚大如盘 ”，原因是脾湿太盛造成阴阳气不通。白术去脾湿，枳实去胃里的浊水。大柴胡汤、四逆散、小承气、大承气、调胃承气汤里都有枳实，当胃冷消化不好时会产生很多浊水，这个浊水是食物坏死后留下的，枳实能够专门清除这个浊水。同样“ 心下坚大如盘 ”，枳术汤证胃很不舒服，桂甘姜枣麻辛附子汤证则没有胃不舒服。 现在重新来看下面这段，这段讲的是血分，应该接在这里。 如前所述，阴阳气的旋转以肚脐为中心，脐下是阴，脐上是阳。前面讲的气分，简单讲就是肠胃，那内脏呢？是血分。气分是寒实，血分是阴实，如何治疗阴实？阴实为什么会造成严重的腹水？这一条辨就是要告诉这些，前面只是简单讲一下，有个初步印象，因为还未涉及到汤方，这里详解。 1、心水者： 一个人不管什么病，只要情绪很烦躁，都是心脏的问题 ，因为心藏神，神不守，人就焦虑、烦躁。如何知道心脏有积水？心脏造成阴阳气(“8”字)不通时，水会停在心脏下方，心脏下方是脾脏，水慢慢渗透进脾脏，脾管全身肌肉，故“ 身重 ”。中膈有水时，吸入的气只能到两肋，无法下去到肾，气会回逆，故“ 少气 ”，心与小肠相表里，中膈有水时，心火无法下到小肠，小肠火不够，下焦的水无法气化，水是最重的，积累在阴囊，故“ 其人阴肿 ”，阴囊肿大。我们从外症“ 不得卧，烦而躁 ”便知心脏有水。 处方思路 ： 茯苓(利三焦心包的水)，桂枝(强心阳，把心火导入小肠)，防己(通利三焦，对症阴肿)，杏仁(补足肺里津液，因为心火下不去反逆，会把肺里津液烧光，肺里变得干燥)，白术(去湿，对症身重)，黄耆(补气，对症少气)。 2、肝水者：腹大的人如何知道他是肝脏积水？有几个症状： 躺在床上不能自己翻身；胁下痛，常常有口水出来，小便滴滴答答排不尽。 当遇到血分病，肝家有阴实，可能是肝硬化，也可能是肝癌，营养被实堵到无法进入肝脏，当肝实越来越严重时会顶到脾脏(木克土)。小肠消化食物后，要将营养交给脾(脾主少腹)，但脾受肝的影响，变成阴实，不受纳小肠交来的营养，这些水只好回头累积在腹腔里，这就是 腹水的原因 。肝脾刚好在胁下，故“ 胁下腹痛 ”。肝只影响到脾，还影响不了肾，肾的津液还会上来到嘴里，还有点口水，小便也还有点。 处方思路 ： 救脾。若脾脏能受纳营养，便立于不败之地。什么是脾？甘(甜)味入脾，用甘淡渗利的方式来强脾，治肝先实脾，小健中汤能实脾，但实的是虚寒的，而非阴实的。用甘淡渗利的药去通利脾脏就可以把水排出来。分消汤、补气建中汤便是此思路，但记得不用甘草，甘草蓄水。已经是阴(脏)实了，若再去做切片、栓塞会更实，加重问题。 3、肺水者： 如何知道肺有水？ 也是不得卧， 如何与心水区分？ 肺家有阴实(长东西)，大肠的水上升到肺里时被堵到，无法上去，便慢慢累积在肺的下方，肺主皮毛，肺主气，水无法气化，会“ 身肿 ”。正常人大肠的水气化后上升到肺(金生水)，肺水滋润皮肤，新水代替旧水(肺主皮毛)，肺里的水再进入肾(金生水)，再经输尿管入膀胱，膀胱再做第二次气化，气化后小便才有喷射的力量，而好的水则进入肝脏(水生木)，再入胆成胆汁，胆汁再进入小肠(木生火)大肠循环，帮助消化(火生土)。现在大肠的水不断上去停在肺下方下不来，故“ 小便难 ”。肺跟大肺相表里，大肠的水不断上去的压力会回来，小肠的火无法把大肠里的水完全气化掉，故“ 鸭溏 ”。 处方思路 ：十枣汤 4、脾水者：如何跟肝水、肾水区分？脾主少腹，中医的脾包括胰，脾主四肢肌肉，故“ 腹大，四肢苦重 ”，气被脾实堵到也无法下降，也会“ 少气 ”，呼吸短，脾主湿，少腹湿盛，“ 小便难 ”。 处方思路 ： 白术(去湿)，茯苓(利尿)，白芍(对症少腹问题) 5、肾水者：也是肚子大， 肚脐突出肿大 ，肾在腰部，故“ 腰痛 ”，肾本来是水，肾有问题时小便就排不出去，无便意。肾经到脚，脚会“ 逆冷 ”。头面的水来自肾脏，从两个地方进入：A、命门火把肾水气化上冲脑部，经过脖子冷却后入脑，脖子是冷却系统，风池风府风门都在此，天冷的时候人会缩脖子，一缩脖子冷却系统变短，热气会多上去一点，夏天伸长脖子就会凉快些，这些都是人的正常反应。B、肾经顺冲脉入舌头喉咙下方。当肾脏功能不行时，水停在下面无法上去，上面的水下来，新水无法上去，水源没有，上面的水会不够，故“ 面反瘦 ”，脸会瘦。 处方思路 ： 用石硫磺，非毒药，而是热毒，色黄入三焦，补肾，道家修炼用的“金液丹”所提炼的就是硫磺，是道家的长生不老药。硫磺与命门火很有关系，当遇到病人水肿时，处方里均可加石硫磺3钱(棉裹)，硫磺可以利水。 经方对于阴实证，除了开去实的药外，如茜草、炙鳖甲(在泥土里无孔不入，治肝病)、瓦楞子(去痰积)、牡蛎，还要同时开去阴的药，否则病不会好。去阴的药就是阳药，从《伤寒论》最初的桂枝到生附子到硫磺，均升阳去阴。 去阴的药加上去实的药便是治疗阴实的处方思路 。 处方举例：肝家阴实 生附子石硫磺桂枝去阴，炙鳖甲茜草去实，茜草又名鹿衔草，能深入内脏，活血化瘀，通经，用于女人月经不通或子宫里有瘀血。川芎活血化瘀。配合泻南补北，泻南用黄连黄芩，栀子茵陈去黄，栀子去虚热(短暂、间歇性的热)，茵阵去实热(燥热、不停的热)。 用这个处方前，病人已经有腹水时，先用甘淡渗利的药把小便导出来。 如何知道处方有效？ 当肝有阴实堵到时，不要去管肿瘤硬块生在哪个部位，脐上阳气运行时被阴实堵到就入不了阴，阳便回头产生热。初症，即在西医查出的前两年，病人每晚1-3点醒来，3点以后才睡，是因为热醒过来，里面已经有一点堵到了，1-3点丑时是肝经气血流注的时间，3点以后走肺经，肺里没有东西又睡过去了。初症就动手，处方也不需要那么强。 柴胡，少阳药，入肝胆，黄芩消炎去热，玉今为苦寒药，能去血中热，亦用于女人逆经(流鼻血，可用单味药)。川芎丹皮活血化瘀，白芍入阴，活血化瘀。茵陈去黄，泽泻让黄从小便走。治肝必治大肠，肝病的人要通大便，绝对不可便秘，加枳实，这就是大柴胡汤加枳实白芍的原因，让大便通出来，大黄去实。初症时阴实尚未结得很实，也没有腹水，当然可以用炙甘草、大枣、生姜增强胃气。 病在初症时，攻养同用，处方里攻坚的药和滋养的药开在一起，一定要固好胃气，这是治症的原则，同时攻。吃下后一觉到天亮，无燥热，代表阴实去掉了。病在初症统统有治，但这一阶段西医还查不到。此方肝炎B肝C肝均可用，再在此方上做加减：比如上热下寒口苦咽干，脚冰凉，再加石膏、知母、炮附子等等。恶心，确定是水引起的呕加半夏， 如何确定？ 摸关脉为弦脉即是，弦脉都是有水，再看舌头，津液多不干燥。吴茱萸也能止呕，用于胃寒(口不渴，喜热饮)的呕，常于生姜并用，吴茱萸去寒，生姜去水，并用去胃家寒水。 吃饭时先喝汤还是先吃饭？ 因人而异。胃家寒症者先喝热汤暖胃再吃饭，正常人先吃饭再喝汤帮助消化。相关链接： 《金匮要略》笔记54｜水气病脉证并治第十四：处方(气水/皮水/黄汗) 《金匮要略》笔记53｜水气病脉证并治第十四：处方(风水/皮水/里水) 《金匮要略》笔记52｜水气病脉证并治第十四：水病四大症状/五脏积水的外症/治水原则/妇科病的来源及脉诊 《金匮要略》笔记51｜水气病脉证并治第十四：风水/皮水/里水/脉诊 《金匮要略》笔记50｜水气病脉证并治第十四：水病的基本概念 注：文中涉及到的处方仅供学习交流，不作他用。