伤寒的流行病学论文

鼠伤寒由鼠伤寒沙门氏菌（salmonella typhimurium）感染引起，系常见的沙门氏菌感染类型之一，多发生于婴幼儿。临床上以急性起病，发热、恶心、呕吐和腹泻为特征。 1892年Loffler从鼠身上分离出该菌。1893年，在Breslan城首先证实本菌可引起食物中毒，明确了该菌可以使人、鼠共同致病。 [流行病学] （一）传染源 染菌的家禽、家畜及鼠类是本病的主要传染源，患者与带菌者也是主要传染源。通过动物→动物、动物→人、人→人、人→动物构成鼠伤寒沙门氏菌自然循环与传播。近年来，随着人们生活水平的提高，对肉、蛋、乳、禽等需要量增加，家畜、禽类大量集中饲养、屠宰与供应，以及耐药菌株的增多，人类接触病原的机会增高，感染呈逐年上升趋势。尤其引起医院内感染值得医务人员重视。 （二）传播途径 鼠伤寒沙门氏菌可以通过多种途径侵入人体，但主要是通过污染食物、水经口传播，也可通过直接接触或间接传播。如医院内感染主要是通过医护人员的手、医疗用具、尿布及尿垫等间接传播。病原体污染的空气也可经呼吸道传播。 （三）人群易感性 普遍易感，婴幼儿多为显性感染，成人多为隐性感染。年龄愈小，易感性愈高。因为婴幼儿免疫功能尚不完善，胃肠道清除病原体的能力差，IgM缺乏，胃酸pH值高，肠道中拮抗病菌的正常菌群少，加之人工喂养者，又不能从母乳中获取IgA、溶酶素、补体等，故婴幼儿多见。 （四）流行特征 本病分布世界各地，缺乏严格的地区性，国内除广西、江西、湖北、四川、山西、湖南、吉林及西藏等省区外，已有22个省市报道有本病发生。一年四季均可发病。但以夏秋季为多。免疫功能低下或慢性疾患者，如新生儿窒息、过期生产、产后颅内出血、硬皮病、吸入性肺炎、脐炎、婴幼儿肝炎综合征、营养不良、肠道功能紊乱、败血症等易罹患本病。流行方式以医院内感染多见，多发生在新生儿病室、婴儿室、妇产科病房、儿科病房等。且呈局限性流行或爆发。 [临床表现] 潜伏期最短2小时，最长可达4周，多数为12～72小时。临床表现缺乏特异性和规律性。通常免疫功能正常者多表现为胃肠炎型，免疫功能不全者则为败血症型和混合型。 （一）胃肠炎型 本型多见。 1．食物中毒型 起病大多急骤，畏寒、发热、有恶心、呕吐、头晕、乏力、全身酸痛，持续数小进或数日，随后发生腹泻，大便呈糊状或稀水样。乳婴儿多为黄绿色粘液便或黄色稀便，内有不消化的蛋花样奶块，个别患者偶带血丝。大部分患者有不同程度的腹痛，偶尔可有腹部绞痛。由于剧烈的吐泻，重者可有脱水、酸中毒和休克，婴幼儿常发生高热、惊厥或昏迷。 2．慢性迁延型 此型可由食物中毒型或轻型感染迁延而来。临床表现为间歇性不规律发热，突然性腹泻，每日大便数次至十余次，粪便多为黄色或绿色稀水便，时而呈粘液、脓血便，少数患者有间歇性胶冻样便，伴有显著腥臭味。 除胃肠症状外，患者多有进行性营养不良、消瘦、精神萎靡、衰竭，贫血等症状。婴幼儿可有脱水征、电解质紊乱及酸中毒。亦可发生肺炎，真菌感染，肠出血，肠穿孔，坏死性出血性小肠炎、心肌炎，心、肾功能衰竭等并发症。 （二）败血症型 可无胃肠症状或仅有轻度胃肠症状而以不规则弛张热或稽留热为主要表现。发冷、出汗、面色苍白，精神萎靡，嗜睡，甚至惊厥、昏迷，乃至休克。体检时多发现全身多系统感染中毒表现，如皮疹或出血点、局部炎症性改变或脏器实质性损害。患者血培养鼠伤寒沙门氏菌阳性。 重症或老年患者常有弥漫性血管内凝血、中毒性肝炎、心肌炎、麻痹性肠梗阻、中毒性脑病及感染性休克等并发症。伴有并发症者预后差。 （三）局灶化脓感染型（内脏损害型） 主要继发于败血症。一般在胃肠炎后，继而出现畏寒、高热、全身严重的中毒症状，在此基础上出现全身某系统或某部位的症状。经血、粪、尿、痰、脑脊液、胸水、腹水等培养阳性者，方可确诊。 局灶型可表现为：①消化系统 坏死性出血性小肠炎、中毒性肝炎、兰尾炎、腹膜炎及肠穿孔。②运动系统 骨髓炎、骨关节炎。③循环系统 心肌炎、心内膜炎、心包炎。④呼吸系统 支气管肺炎、胸膜炎。⑤神经系统 中毒性脑病、脑膜炎、脑室管膜炎。⑥泌尿生殖系统 尿路感染，输卵管炎。⑦其他 局限性脓肿等。 （四）混合型 大多数患者除消化道症状（如腹泻及多形性便）外，还具有败血症型或局灶型的临床特征。 [诊断] 根据流行病学资料或与可疑患者有密切接触史，临床上有发热、腹泻、大便多样易变并有猩臭味，对抗生素易产生耐药性，病程迁延不愈等特点诊断。粪便、血液及尿液培养获得病原菌者，即可诊断。鼠伤寒沙门氏菌血清凝集试验效价≥1：160亦有诊断价值。 [鉴别诊断] 本病应与细菌性痢疾、消化不良、肠道菌群失调及其他沙门氏菌感染相鉴别。 [治疗] （一）胃肠炎型 1．食物中毒型 为短期自限性疾病，治疗应着重纠正水、电解质紊乱、维持酸碱平衡，可不应用抗菌药物。对原因不明的慢性腹泻或慢性肠道感染等患者继发鼠伤寒沙门氏菌感染时，应即时选用抗菌药物治疗。 2．慢性迁延型 治疗措施是：①加强支持疗法 补充各种维生素、铁剂、胃蛋白酶、胰酶等；补充热量，纠正水、电解质紊乱及酸中毒；间歇给予新鲜血液或血浆，静脉滴注复方氨基酸及水解蛋白等。②增强免疫功能 针对免疫功能缺陷或低下，采用免疫增强剂治疗，可酌情选用左旋咪唑、转移因子等。③病原治疗（见败血症型）。 （二）败血症型 根据所培养出的鼠伤寒沙门氏菌株药敏测定结果，选用敏感的抗菌药物，或选用患者病后从未使用过的抗菌药物。庆大霉素、氨苄青霉素、羧苄青霉素、丁胺卡那霉素、磺胺甲基异恶唑对本病均有一定疗效。可根据病情选择2～3种联合治疗。第三代头孢菌素对鼠伤寒沙门氏菌有强大杀灭作用，且抗菌活性10倍于第一、二代头孢菌素，是氨苄青霉素的400倍。其药物有：头孢噻甲羧肟（复达欣）、头孢三嗪（菌必治）、头孢氧哌唑（先锋必）、头孢氨噻肟等。近年来，由于新耐药菌株的产生，使药物不易进入细胞壁，难以杀灭进入细胞内的鼠伤寒沙门氏菌。喹诺酮类药物可进入细胞内，通过拮抗细菌DNA旋转酶，而阻断细菌DNA的复制，快速消灭细菌。此类药物有氟哌酸、氟嗪哌酸、氟嗪酸和氟啶酸。 [预防] （一）管理传染源 对患者或病原携带者应做到早发现、早隔离、早治疗。对动物传染源应给予及时处理。 （二）切断传播径 认真贯彻食品卫生法，对病畜、病禽及其污染的食品，应消毒处理。防止医院内感染，特别是产房、儿科病房和传染病房，应防止病房内流行，一旦发现，要彻底消毒，一般擦试及烟熏多难凑效，床垫、被褥宜高压密闭消毒。严密隔离，防止患者污染环境。必要时应停诊处理。注意个人卫生，做到饭前便后洗手。 （三）保护易感者 婴儿提倡母乳喂养，可以加强婴儿肠道的被动免疫，防止鼠伤寒沙门氏菌感染。本病尚无菌苗供预防注射使用。

目的：通过对古今相关中医文献的整理，取得较为完整的有关内伤湿热理论的文献资料；在此基础上，明确中医学内伤湿热的概念、发展源流、时代特点，对内伤湿热病证的病因病机、辨证特点、治则治法、方药配伍进行总结研究，阐明其规律性的内涵，构建中医学内伤湿热理论的理论体系，为今后内伤湿热理论的发展及临床应用、科学研究奠定基础。

1中医学内伤湿热理论的内容丰富，历代医家对内伤湿热理论进行了大量的理论阐发和临床实践，是中医学理论的重要内容之一，在临床上有着广泛的应用

在临床治疗中的应用进行研究，展示内伤湿热理论对内伤湿热病证辨证治疗的指导作用，促进中医学理论的发展和完善，进一步提高中医学治疗内伤湿热病证的理论水平和临床疗效。但由于人们对内伤湿热理论认识的历史局限性与研究的角度和方法的不同，使中医学内伤湿热理论的研究尚不甚全面，在某种程度上影响了中医学内伤湿热理论的进步、发展和应用。中医学湿热理论应包括两方面的内容，即外感湿热和内伤湿热。经过数千年的临床实践和理论积累，无论是外感湿热还是内伤湿热，对其病因病机、病变演化规律、辨证特点、立法处方、治疗用药均有丰富的经验和深刻的认识。外感湿热作为外感温热病的一部分，在明清时期随着温病学说的发展和成熟，逐渐形成了自己的'理论体系，发展了卫气营血辨证、三焦辨证等内容，促进了中医学理论的发展。然而，中医学湿热理论中的内伤湿热理论，虽然也有丰富的内容，但却缺乏系统的整理和研究，在许多方面还将属于外感疾病的外感湿热病证和属于内伤杂病的内伤湿热病证混为一谈，迫切需要我们对内伤湿热理论进行整理和研究。

随着人类社会的发展，科学技术水平的提高，人们的生活环境、工作条件、身体素质、医疗水平也有了极大的提高，疾病谱发生了明显的变化，大规模的流行性传染性疾病在逐渐减少，人们的平均寿命延长，使内伤杂病的重要性越来越明显。表现在中医学湿热理论方面，较之于外感湿热，内伤湿热理论的应用越来越广泛，其重要性日益凸现，如在慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、酒精性肝炎、慢性胆囊炎、慢性食道炎、慢性胃炎、慢性胰腺炎、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、膀胱炎、关节炎、多种肿瘤等等临床常见疾病的中医辨证治疗中，湿热病证非常常见，在陈可冀教授主编的《实用中西医结合内科学》中，共收载有211种疾病，其中58种疾病的辨证分型中有湿热证型，占，因此，对于这些疾病的治疗，内伤湿热理论就起到十分重要的作用。另外，由于人们生活水平的提高和生活习惯的改变，如过食辛辣油腻，肥甘厚味，营养过剩，肥胖，饮酒，运动减少和生活节奏紧张，工作压力大，易致情志不畅等原因，使湿热之邪内生，亦使内伤湿热病证的发病较之以往更为常见，所以，现实也迫切需要我们对内伤湿热的理论进行总结，研究内伤湿热病证的发病规律、辨证特点、治疗方药，更好地指导临床诊治，不断提高疗效，促进中医学理论的发展，发挥中医药的特点和优势，为病人服务。

2中医学内伤湿热理论在技术领域的国内外技术现状、水平与发展趋势

中医学内伤湿热理论源远流长，内容十分丰富，在中医学理论中占有重要地位。早在《内经》时期，《素问·六元正纪大论》就指出：“四之气，溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为跗肿。”《素问·生气通天论》亦云：“湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。”指出湿热为病可致拘、痿、黄瘅、跗肿等内伤杂病。在治疗上《素问·奇病论》谓：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”指出湿热内伤之脾瘅可用芳香化湿之佩兰来治疗，开创了后世化湿清热以治疗内伤湿热病证之先河，为中医学内伤湿热理论的形成和发展打下了基础。此后，两千多年来，在长期的医疗实践中，历代医家对内伤湿热理论的形成和发展做了大量的理论研究及临床实践，如晋唐时期对内伤湿热理论的广泛应用，宋金元时期对内伤湿热理论的阐发，明清时期对外感湿热及内伤湿热在认识上的区分和治疗上的创新，均促进了内伤湿热理论的进一步发展，使之成为一个内容丰富，理论充实，应用广泛的中医学理论的重要分支。内伤湿热理论涉及面广，有人通过调查认为湿热病证“涉及中医脏腑、经络7个系统的43种疾病，分属于西医的呼吸、泌尿等11个系统的72种急慢性疾病”。湿热证是中医临床最为常见的证型之一，可见于心、肺、脾胃、肝胆、肾、膀胱和全身关节等多个脏器和部位的多种病变中，在王永炎教授主编的《临床中医内科学》一书中，共列有病证149种，其中有湿热证者47种，约占的病证具有湿热证。近年的流行病学调查亦证实，湿热证在普通人群中患病率高达，可见其致病的广泛性。因此，湿热理论是近年来中医理论研究中的一个重要内容。近十余年来，随着对湿热病证的理论探讨、临床观察和实验研究的不断深入，对湿热理论的认识也经历了从基础到临床、从宏观到微观、从理论到实验的发展过程，使对湿热病证的病因、病机、证治等研究上了一个新台阶，推动了湿热理论的规范化、标准化、客观化进程，为今后的研究奠定了良好的基础。然而，在中国知网中国医院数字图书馆数据库输入“湿热”检索1994年一2015年CHKD期刊全文

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330篇，输入“内伤湿热”同样检索，亦未检出相关文章。一些有关湿热理论的专著，同样未将外感湿热和内伤湿热进行理论上的系统论述和区分。通过对检索文章进行研究，结果表明，大多数文章是从对湿热理论的临床应用或动物实验角度进行研究，缺乏从文献学角度对内伤湿热理论的源流、病因病机、证治方药进行的研究，主要表现在：

（1）在现代研究中，对湿热理论的临床应用研究多，基础理论研究少，对湿热理论进行系统的整理研究更少。

（2）在湿热理论的研究中，对湿热理论中的外感湿热理论研究多，对内伤湿热理论研究少，而内伤湿热是湿热理论的重要内容。

（3）对外感湿热和内伤湿热许多时候还混为一谈。

（4）尚未建立系统的关于内伤湿热的概念、病因病机、病变演化规律、证治方药等方面的理论体系。

3结论

经过对内伤湿热理论的研究，从历代文献、现代研究及临床应用等方面进行全面地整理和研究，首次提出并构建中医学内伤湿热理论的理论体系并指导临床实践，填补中医学内伤湿热理论研究的空白，促进中医学理论的完善和发展，提高中医学对内伤湿热病证的临床疗效，造福广大病人。