小肠切除吻合术医学论文

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2018年外科主治医师考试重点：小肠切断与吻合术

一、适应症本手术适用于因各种类型肠变位引起的肠坏死、广泛性肠粘连、不宜修复的广泛性肠损伤或肠瘘，以及肠肿瘤的根治手术。

二、术前准备由肠变位引起肠坏死的动物，大多伴有严重的水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调，并常常发生中毒性休克。为了提高动物对手术的耐受性和手术治愈率，在术前应纠正因肠坏死引起的脱水和注意酸碱平衡，并纠正休克。静脉注射胶体液(如全血、血浆)和晶体液(如林格尔氏液)、地塞米松、氯霉素等药物，并在中心静脉压测定的监护下进行。插入胃导管进行导胃以减轻胃肠内压力，同时积极进行术部准备、器械、敷料和药品准备，进行紧急手术。

在非紧急情况下，术前24h禁食，术前2h禁水，并给以口服抗菌药物，如卡那霉素、磺胺嘧啶或红霉素等，可有效地抑制厌氧菌和整个肠道菌群的繁殖。

三、麻醉与保定大动物进行全身麻醉或椎旁、腰旁神经传导麻醉，犬猫等小动物进行全身麻醉，并进行气管插管，以防呕吐物逆流入气管内。大动物进行侧卧保定，小动物进行仰卧保定。

四、手术通路大动物采用左(马)右(牛)肷部中切口，小动物采取脐前腹中线切口。

五、术式

腹壁切开后，用生理盐水纱布垫保护切口创缘，术者手经创口伸入腹腔内探查病部肠段。对各种类型小肠变位的探查，应重点探查扩张、积液、积气、内压增高的肠段，遇此肠段应将其牵引出腹壁切口外，以判定肠切除范围。若变位肠段范围较大，经腹壁切口不能全部引出或因肠管高度扩张与积液，强行牵拉肠管有肠破裂危险时，可将部分变位肠管引出腹腔外，由助手扶持肠管进行小切口排液，术者手臂伸入腹腔内，将变位肠管近心端肠襻中的积液向腹腔切口外的肠段推移，并经肠壁小切口排出，以排空全部变位肠管中的积液，方可将全部变位肠管引出腹腔外。用生理盐水纱布垫保护肠管，隔离术部，并判定肠管的生命力。在下列情况下可判断肠管已经坏死：肠管呈暗紫色、黑红色或灰白色：

肠壁菲薄、变软无弹性，肠管浆膜失去光泽;肠系膜血管搏动消失;肠管失去蠕动能力等。若判定可疑，可用生理盐水温敷5～6min，若肠管颜色和蠕动仍无改变，肠系膜血管仍无搏动者，可判定肠壁已经发生了坏死。

1.肠部分切除范围肠切除线应在病变部位两端5～10cm的健康肠管上，近端肠管切除范围应更大些。

展开肠系膜，在肠管切除范围上，对相应肠系膜作V形或扇形预定切除线，在预定切除线两侧，将肠系膜血管进行双重结扎，然后在结扎线之间切断血管与肠系膜。

肠系膜为双层浆膜组成，系膜血管位于其间，若缝针刺破血管，易造成肠系膜血肿。扇形肠系膜切断后，应特别注意肠断端的肠系膜三角区出血的结扎。

2.吻合方法肠吻合方法有端端吻合、侧侧吻合与端侧吻合等三种，端端吻合符合解剖学与生理学要求，临床常用。但在肠管较细的动物，吻合后易出现肠腔狭窄，应特别注意。

侧侧吻合适用于较细的肠管吻合，能克服肠腔狭窄之虑。端侧吻合在兽医临床上仅在两肠管口径相差悬殊时使用。

(1)端端吻合(end-to-end-intestinalanas-tomosis)助手扶持并合拢两肠钳，使两肠断端对齐靠近，检查拟吻合的肠管有无扭转。首先在两断端肠系膜侧距肠断缘～lcm处，用1～2号丝线将两肠壁浆膜肌层或全层作25cm长的牵引线。在对肠系膜侧用同样方法另作牵引线，紧张固定两肠断端便于缝合。

然后用直圆针自两肠断端的后壁在肠腔内由对肠系膜侧向肠系膜侧作连续全层缝合，连续缝合接近肠系膜侧向前壁折转处，将缝针自一侧肠腔粘膜向肠壁浆膜刺出，而后缝针从另侧肠管前壁浆膜刺入，复而又从同侧肠腔内粘膜穿出。自此，采用康乃尔氏缝合前壁，至对肠系膜侧与后壁连续缝合起始的线尾打结于肠腔内。

完成第一层缝合后，用生理盐水冲洗肠管，手术人员更换手套，更换手术巾与器械，转入无菌手术。第二层采用伦贝特氏缝合前后壁。系膜侧和对肠系膜侧两转折处，必要时可作补充缝合。撤除肠钳，检查吻合口是否符合要求。最后间断缝合肠系膜游离缘。犬猫等肠腔细小，对细小肠管的端端吻合术，常常采用简单间断缝合技术(simple interrupted suture technique)，其方法如下：

①修剪肠断端肠系膜缘过多的脂肪病变肠管切除后，剪除距两健康肠断端3mm处肠系膜缘上过多的脂肪组织，以便在肠吻合时能看清肠系膜侧的肠壁。

②肠系膜侧和对肠系膜侧装置牵引线用1～2号丝线或3～4号铬制肠线，在肠系膜缘的肠壁外，距肠断缘3mm处的浆膜面上进针，通过肠壁全层在肠腔内的粘膜边缘处出针，然后针转到对边粘膜边缘进针，针呈一定角度通过粘膜下层、肌层，在距肠断缘3mm处的浆膜上出针，然后打结并留长线尾作为牵引线。在对肠系膜侧作同样的缝合作为牵引线，并交助手牵引。

③肠后壁的简单间断缝合在肠系膜侧向对肠系膜侧缝合肠后壁。在距肠断端3mm处的浆膜上进针，向肠腔的粘膜缘出针，针再转入对边肠壁的粘膜缘进针，在距肠断端3mm处的浆膜面出针打结，完成一个简单间断缝合。缝合至对肠系膜侧要进行数个针距3mm的简单间断缝合。

在两肠断端的横断面上，常常看到粘膜层脱垂外翻，这是由于肠管切断后，肠肌层组织收缩，使粘膜下层和粘膜层失去在肌层上的附着而发生外翻。肠粘膜的外翻，影响操作亦影响肠的愈合，为此，在缝合过程中不断地、适度地轻压外翻的粘膜，将有助于减轻粘膜外翻的程度。打结时切忌粘膜外翻，每一个线结都应使粘膜处于内翻状态。

④肠前壁的简单间断缝合后壁缝合后，再按同样的缝合方法完成肠前壁的缝合。

⑤补针和网膜包裹简单间断缝合之后，检查缝合有否遗漏或封闭不全，可进行补针，直至确认安全为止。最后用大网膜的一部将肠吻合处包裹并将网膜用缝线固定于肠管之上，这样将起到良好的保护作用。

⑥肠系膜缺损处用4~0号丝线进行间断缝合。

(2)侧侧吻合(1ateralorside-to-sideanastomosis)肠管吻合前，用两把止血钳分别将两肠管断端夹住，用连续全层缝合法缝合第一层，抽出止血钳，拉紧缝合线;紧接着用伦贝特氏缝合第二层。两肠管断端闭合后，开始进行侧侧吻合。

先将远近两肠段盲端，以相对方向使肠壁交错重叠接近，用两把肠钳各在近肓端处;沿纵轴方向钳夹盲端肠管。钳夹的水平位置要靠近肠系膜侧。检查两重叠肠段有无扭转，然后将两肠钳并列靠拢，交助手固定，纱布垫隔离术部。

靠近肠系膜侧作间断或连续伦贝特氏缝合，缝合长度应略超过切口长度。距此缝合线下方1～处，位于两侧肠壁中央部，各作一个4～6cm切口，形成肠吻合口。吻合口后壁作连续全层缝合，缝至前、后壁折转处，按端端吻合方法转入前壁，行康乃尔氏缝合。缝至最后一针，缝线与开始第一针线尾打结，检查薄弱点作加强补充缝合。最后，在前壁浆膜上作间断或连续伦贝特氏缝合;撤去肠钳，重叠肠系膜游离缘作间断缝合。

(3)端侧吻合(end-to-sideanastomosis)除马属动物外，有时用于反刍动物和猪的回肠末端肠套叠手术。将坏死回肠切除后，作回肠与盲肠端侧吻合术。

确定患部两侧回盲口与回肠预定切除线，并用肠钳闭合肠腔。将回盲系膜切除数厘米后，截断患部肠管，闭合回盲口残端。更换肠钳，在回盲口后右侧方钳夹新吻合口的肠壁。

助手将两肠钳靠拢，作两肠管后壁外层的伦贝特氏缝合，然后用刀在盲肠新吻合口上切开肠壁，对吻合口前后壁作连续全层缝合，缝合方法与端端吻合前后壁相同。两肠管前壁外层再行伦贝特氏缝合。吻合后用手指检查吻合口，回盲系膜游离缘作间断缝合。

外科学是一门理论性与实践性较强的临床学科,外科学实验是医学基础与临床学科之间的重要桥梁,手术基本操作及无菌技术又是外科基本技能训练的重点,而利用动物开展外科手术教学则是加强学生基本技能训练的重要途径[1]。佛山科学技术学院医学院近几年来一直开设剖腹术、肠切除和肠端端吻合术的实验内容,通过基本训练,不但为学生临床实习打下坚实的基础,同时也丰富了教师的教学经验。本文介绍教学方法及笔者的体会。 1 实验目的和要求 通过对活体动物(小猪)的手术操作,既要求巩固已学过的外科手术器械的正确使用方法,也要初步掌握剖腹术、肠切除和肠端端吻合术等一些常见手术的操作方法,同时强化切开、止血、结扎、缝合等手术基本功。 2 实验准备 预习 要求学生课前认真预习实验指导,初步了解本次实验课的内容。指导教师课前做好准备,要按照规范操作进行集体备课,统一操作步骤和手法。 实验注意事项 学生提前30分钟到达外科实验室做准备工作,更换手术室准备的鞋、洗手衣,戴好口罩、帽子,方可进入实验室;态度必须严肃认真,不能认为是动物手术而马虎行事;分工明确,手术时5～6人(手术者、第一助手、第二助手、麻醉师、器械护士、巡回护士)互相合作;手术完毕,清点器械,准确无误后清洗并擦干,交管理员,并将实验动物送回动物存放点。 动物准备及麻醉 先给动物(小猪)大腿肌注地西泮注射液10 mg,然后注射盐酸氯胺酮10 mg/kg,使小猪昏迷;擦涂肥皂水后剃净腹壁毛发,将动物仰卧,四肢固定于动物手术台上。 分工和职责 首先,手术者(指导教师)、第二助手、器械护士洗手、泡手、穿手术衣、戴无菌手套。然后,手术者站在手术动物的右侧,负责做手术(切开、分离、止血、结扎、缝合);第一助手(应先洗手、泡手)负责手术区皮肤的消毒,铺4块小无菌巾,再泡手、穿手术衣、戴无菌手套,手术时站在手术者的对侧,负责止血、擦血、暴露等,协助完成手术;第二助手根据手术的需要,可在手术者或第一助手的右侧,负责剪线、拉钩等工作,注意保持手术区的清洁;器械护士应安排好手术器械,站在第一助手的右侧,负责供给和清理器械和敷料,并在手术结束前核对数目。手术者和器械护士继续完成中单、大孔单的铺盖;麻醉师负责麻醉和观察麻醉情况,如发现变化,应设法抢救,并通知手术者;巡回护士负责准备和供应工作,打开手术包,协助手术人员穿好手术衣,随时供应需要的物品,清点、记录和核对手术器械、缝针和纱布。上述准备完毕后,指导教师提问手术目的及注意事项,叙述手术步骤,助手协助术者进行手术。 3 实验过程 剖腹术操作 用碘酒、酒精消毒术野皮肤,铺无菌布巾;做右上腹腹直肌切口长10厘米,切开皮肤、皮下,出血点用血管钳钳夹,结扎止血;切口两边垫好切口巾,固定,在腹直肌前鞘做一小切口,用剪刀向上、向下延剪开;沿腹直肌的肌纤维方向用刀柄分开腹直肌、腱处,用2把血管钳钳夹后切开,开结扎止血;用两把血管钳钳夹后鞘和腹膜,检查、确定没有内脏被钳夹后,用刀切开一小口,然后用剪刀剪开腹膜,剪开腹膜时用左手食指和中指插入腹腔,保护内脏。 肠切除和肠端端吻合术操作 取出小肠袢一段(20厘米),确定拟切除肠段及其系膜上血管,用2把血管钳离断拟切除肠段上的血管干及分支,用丝线逐个结扎;根据肠壁血运,最后确定切断肠管的部位;在离血运障碍的肠管两侧1～厘米处各夹上一把有齿直血管钳,再置2把肠钳钳于有齿直血管钳外侧的肠段上,以防止肠内容物流出;在肠管和钳的周围用湿纱垫保护,在2把直血管钳外侧切断肠管,移去切除肠段,用碘伏消毒肠断端;将肠钳靠近,并使两肠端系膜缘对系膜缘;于两侧肠端系膜及系膜对缘用丝线各作间断内翻缝合一针不剪线,作牵引用;接着进行吻合口后壁内层间断全层内翻缝合,每针间距厘米,缝合时,粘膜层的进针和出针要尽量靠近切缘;转至前壁,以间断全层内翻缝合,缝合一周后,开放肠钳;吻合前、后壁浆肌层间断内翻缝合;检查吻合的缝合是否满意,并以拇指和食指试探吻合口的通畅情况,一般可通过指尖;修补肠系膜,在两侧肠系膜的边缘用丝线间断缝合,将肠袢纳入腹腔。 4 手术实验报告书写 实验结束后,学生对手术的过程、结果进行分析和总结,写出正确、简要的实验报告。实验报告模拟临床医生书写的手术记录,使学生增强实验课的真实感,培养独立思考、分析综合和表达能力。 5 结论 选择动物(小猪)来进行实验教学,弥补了学生只能在录像上观看和难以进医院手术室参观手术的缺陷,增强了临床实验效果,培养了学生动手操作能力,对外科学有了系统、综合的认识。在操作训练过程中,始终强调切开、分离、止血、缝合、打结、剪线等基本技术要领[2],如打结时点线的动作,缝合时转腕的动作,剪线时靠、滑、斜、剪的动作等。严格遵守无菌操作技术原则是贯穿整个手术过程的重点[3],教学过程中重视无菌技术的训练,在操作训练之前先洗手、穿衣、戴手套、消毒、铺单等,增加学生在这一环节的练习时间,强化学生的无菌观念。对违反无菌操作技术的行为,应立即指出并给予纠正,使学生在严格的无菌观念指导下,学习和掌握手术基本操作技术。近10多年来的实践表明,用小猪来开展外科动物实验教学是十分可行的,对提高外科教学质量起到不可替代的作用。 参考文献 [1]王开炳,李东风.用猪开展外科模拟手术实验教学的体会[J].卫生职业教育,2005(21):96-97 [2]赵善超,孙大成,陈庆.手术学教学改革实践及体会[J].中国高等医学教育,2006(6):8-9 [3]侯学红,侯春丽.清创术实验教学的总结[J].卫生职业教育,2005(2):59