护理毕业论文冠状动脉搭桥的护理

冠状动脉搭桥（coronaryartouybypassgraft，CABG）是外科治疗冠心病的主要手段。术后为了保证氧的供给，维持正常气体交换，防止低氧血症，通常保留气管插管辅助呼吸12～24h，病人常出现烦躁、吞咽困难、腹胀、谵妄等不良反应，加重了病人的心理负担。通过对我院1998年1月至10月行CABG术50例病人进行回顾性总结，认为实行早停呼吸机、早期拔除气管插管、早出ICU、早出院等“快通道”技术，能加速病人康复，减少并发症的发生。现报告如下。 1临床资料 本组50例，其中男42例，女8例，年龄38～80岁，平均年龄岁。术后保留气管插管呼吸机辅助呼吸最长6h，最短，平均.共搭桥144根。平均主动脉阻断41min，体外循环71min.三支冠状动脉病变占的病人分别合并有糖尿病、心肾功能不全、脑梗塞。 2方法 放置气管插管及手术方法 病人在手术麻醉时由麻醉医生放置一次性硅胶气管插管。采用静脉加吸入复合麻醉，在低温体外循环下，取自体大隐静脉或乳内动脉行CABG术。术后带气管插管入ICU. 拔管前后的护理 入ICU后，立即接呼吸机辅助呼吸，对不能耐受气管插管者应用镇静剂。33例未用镇静剂，17例仅用异丙酚50～100mg静脉缓慢推注，或微量注射机维持20min，保持镇静水平。用Ramsy分极为3～4级（Ramsy分级共分6级，3级为困倦、嗜睡，但对指令有反应；4级为病人入睡，轻叩眉间或轻扭呼唤反应敏捷）。 护士每15～30min听诊一次肺部情况，掌握呼吸音的变化，如高、低、粗、细，有无痰鸣音。分泌物多时行气管内吸痰，吸痰前给予纯氧吸入，时间不超过15s，以减少吸痰所致的缺氧。 入ICU后20min、60min、停呼吸机前、停机后30min分别做血气分析，当心率min，收缩压>，手指末梢氧饱和度>93%，氧分压>，无心律失常时，即可停呼吸机并拔除气管插管。12～24h后搀扶下床站立或床边行走后坐沙发，每小时拍背1次，深呼吸20次，有效咳嗽10次，护士将双手放在患者胸廓两旁，判断效果。 3结果 50例中发生并发症6例，占12%.其中低氧血症1例，肺部感染1例，腹胀2例，烦躁2例，无谵妄发生。经积极对症处理后恢复良好。术后住ICU24～48h，住院7～10天。 4讨论 术后早期拔除气管插管能有效防止低氧血症，保证充足的心肌供氧，减少肺部感染的发生。 低氧血症可引起间歇性短暂性心肌抑制，导致心肌收缩不良、心肌功能低下，严重心肌抑制可导致心肌坏死或梗死。据文献报道：围手术期心肌梗塞发生率3%～16%，轻者出现心律失常，血液动力学改变，加重病人症状和心理负担，重者可危及生命。以往曾认为：体外循环心脏手术后应常规留置气管插管，预防性机械通气12～24h，甚至更长时间，以保证氧的充分供给，有利于防治低氧血症和心肌再梗塞。但延迟拔管会增加吸痰次数和吸痰时间，反而引起低氧血症及心律失常，诱发应激反应，甚至出现小范围的肺不张。加之气管插管影响主气管的纤毛上皮运动，使呼吸道正常体温、滤过及咳嗽功能消失和防御功能减弱，引起肺炎、肺不张，更易发生低氧血症。近年来，由于控制的麻醉新药的不断推出，使得病人提早清醒，加之手术技术的不断提高，对心肌保护措施加强手术时间缩短，术后尽量不用或少用血管活性药物以及多功能、多项目监测仪器的使用，辅助功能锻炼、术后正确深呼吸和有效咳嗽等，医疗管理水平大大提高，使早期停机拔管成为可能。本组中，除1例心律失常致心肌供血不足外，均未发生低氧血症。早拔气管插管还可较早降低肺部感染的途径，减少发生感染的机会，降低感染发生率，所以早期拔管是安全可行的。 能减少心理压力和并发症的发生，促进康复。CABG术后留气管辅助呼吸的病人被动仰卧在床上，且四肢约束，病人清醒后全身乏力，肌肉酸痛。能耐受插管者因要尽量配合呼吸机送气而减少主动呼吸次数，加之口腔分泌物多时也无法排出，以及切口疼痛，发现病人往往出现烦躁，甚至发生谵妄，增加了病人痛苦和并发症的发生。本组均在术后6h内拔管，不适感明显减轻，应激反应也较轻。早期活动可提高患者自理能力，加速肺部血液循环，减少插管时间长所致的腹胀，解除病人紧张心理。 能缩短住ICU的时间和术后住院天数，减轻经济负担。CABG术后停用呼吸机拔除气管插管即可进食，既有利于营养的补充，又因减少了感染减轻了心脏负担。早期下床活动加速了血液循环亦促进血管肢体侧支循环建立。术后有效咳嗽有利于肺泡膨胀、气体—血流交换，促进肺功能的恢复，保证心肌充分供氧通畅，维持血液动力学稳定。本组病人住院比以往病人缩短2天，术后住院天数减少也减少了治疗费用，减轻了病人经济负担。 5体会 通过对CABG术后保留气管插管辅助的观察，认为：术后4～6h停用呼吸机拔管，12～24h下床活动，可增加心排血量和体内的血流量，避免吻合口栓塞。且早拔管下床活动，使肺活量增加，有利于气体交换提高全身组织和脏器的供氧，改善代谢情况，促进伤口愈合和脏器功能的恢复，避免肺部感染和呼吸系统并发症。同时早期拔管可早进行胃肠蠕动，早日排气、排便，促进恢复食欲，帮助消化和恢复能力，激励病人对恢复健康产生信心。本组病人经门诊随访，已有17例重返工作岗位，33例能进行各种适量活动。

①伤口勤护理：出院时伤口处有轻微的发红、疼痛、肿胀，有时甚至会持续几个月，这是正常现象。回家后要经常检查伤口，若发现有感染迹象，应及时去医院检查。伤口处每日要用清水或抗菌皂冲洗，伤口要用无菌敷料覆盖。术后脚踝部可能会肿胀数星期，可以穿弹力袜或在休息时将患肢抬高，以减轻肿胀。②科学安排饮食：手术后每天应保证摄入适量的水果和蔬菜，多吃蛋白质含量高的食物（如鱼类、蛋类等）和含不饱和脂肪酸的食物（如玉米油、橄榄油、葵花子油等），少吃饱和脂肪酸含量高的食物（如动物油、奶油等）。③少量饮酒和严禁吸烟：术后最好不饮酒，每天最多喝50毫升红酒。吸烟是心脏病的重要危险因素，故应严禁吸烟。④多多休息：在术后4-6星期的恢复期内，每天要保证8-10小时睡眠。所有活动应该安排在充足睡眠之后，活动量以不感觉劳累为宜。⑤适当参加活动：出院后先可早晚各散步10分钟，数天后逐步提高速度，并延长距离。增加运动量过程中，若有轻微头痛、疲劳、出汗、全身酸痛等症状是正常现象。若在运动（如散步）时心绞痛发作，应立即舌下含服硝酸甘油。若仍不缓解，或伴有气急、大汗、疼痛超过15分钟，应尽快到医院就诊。夏天锻炼时宜选择在早晨或傍晚天气凉爽时，冬天可选择在体育馆内。上楼是一种中、重度体力活动，家住楼上的患者，可以自行缓慢上楼。以后可改为做一些轻微的家务，如打扫卫生、做饭、洗菜等。要避免抬举重物，如搬家具、擦地板等。术后4-6星期内避免牵拉胸部的动作，包括抱小孩、推移重物、开车等。⑥注意记忆力和视力的改变：手术后可能出现记忆力暂时下降、注意力不集中。但这种情况并不多见，通常在几星期内可以恢复正常。术后一般都有轻微的视力改变，但6个月后都能恢复至术前视力。⑦注意心理的负面影响：手术不仅对身体创伤较大，而且对精神心理也有较大的负面影响，不少患者会出现情绪低落。如果出现睡眠障碍、乏力、嗜睡、冷漠等症状及绝望和自杀倾向，这些都是抑郁症的表现，应当及时到正规医院心理咨询科就诊。

同心脏术后的常规处理，如补充容量，保持水电解质稳定，消炎，镇静等。在冠心外科领域，术后抗凝非常重要，可静脉用肝素或皮下注射小分子肝素，终身口服肠溶抗血小板类药，并且可短期内使用两种抗血小板药物，用硝酸酯类药，钙通道阻滞剂类药作用于冠状动脉，β受体阻滞剂调节心率，必要时加用控制血压，血脂，血糖类药，使它们保持在较低水平。

注意最好不要抽烟喝酒，不要多吃高脂高热高糖食物，最重要的是注意不要感冒，如果感冒及早治疗，因为呼吸道的疾病对心肺的压力很大的，术后医生配药记得要吃。