顶级医学杂志如何治疗

1、肺癌要先分期后治疗 得了肺癌千万不要急于治疗，科学正确的临床分期是肺癌规范化治疗的前提。肺癌治疗前一定要进行各项分期检查，然后再谈论治疗方案。 02、肺癌常用分期方法 肺癌最常用的临床分期方法是采用国际通用的TNM分期(T：代表肿瘤大小，N：代表淋巴结转移，M：代表远处转移)：分期检查包括了胸部CT扫描和纤维支气管镜作为肿瘤T分期最常用的手段，对于未能明确病理组织学诊断的肺内结节，纤维支气管镜活检和CT引导下肺穿刺活检是非常必要的；电视胸腔镜对于不明原因胸腔积液的诊断有独特优势。颅脑核磁共振、腹部超声或CT和全身骨扫描检查是排除肺外转移最常用的手段，如果您的主管医生没有安排这些分期检查直接就安排手术，我建议您立即转院治疗！（如果分期检查都不规范，手术和术后的治疗可能也不规范！） 03、肺癌手术前要做纤维支气管镜检查 肺癌分为中心型肺癌和周围型肺癌，中心型肺癌的肿瘤T分期决定了外科手切除的范围。术前纤维支气管镜检查除了通过活检明确肺癌的病理类型，还可以清楚地观察肿瘤的侵袭范围，有助于确定手术方式，对于支气管开口部位的中心型肺癌尤为重要。即使周围型肺癌也可以通过有效的支气管镜涮检和支气管镜灌洗液检查得到细胞学诊断，还可以通过经支气管穿刺活检获得病理诊断。 目前，中华医学会胸心血管外科学分会已经将纤维支气管镜镜检查作为肺癌术前的常规检查项目。 04、有些肺癌患者术前要做电视纵隔镜手术 临床研究资料表明：胸部CT对于肺癌纵隔淋巴结的敏感性和特异性50%左右，也就是说胸部CT提示纵隔淋巴结有转移，实际上有接近一半是不正确的。对于计划外科手术的局部中晚期非小细胞肺癌患者，胸部CT和胸部PET如提示有纵隔淋巴结有转移，术前最好通过电视纵隔镜进行纵隔淋巴结活检得以证实，特别是CT和PET提示对侧纵隔淋巴结有转移的病例更应该进行电视纵隔镜检查。国外绝大多数肿瘤中心的规范是：一经确定肺癌出现纵隔淋巴结转移，则常规放弃外科手术改为放化疗治疗手段。我国胸外科医生针对有单个纵隔淋巴结转移的非小细胞肺癌采取选择性地手术，所以电视纵隔镜开展的并不普遍，只在一些大的专科医院和肺癌中心开展。 05、肺癌外科手术前要做哪些准备？ 肺癌外科手术前准备包括肿瘤学准备和外科学准备两方面。一旦经过肺癌诊断及分期检查确认为符合外科手术适应症的肺癌患者 , 主治医生会制定一系列与肺切除术相关的术前临床检查。 详细询问病史并了解全身健康状况, 完成重要器官功能的检查，了解是否有药物过敏史和既往手术史。外科重点是肺功能和心脏功能检查。肺功能检查用以确认余肺是否能够代偿。血气分析用以判断血中氧和二氧化碳的排泄功能,心电图和心脏超声检查以确认心脏能否承受开胸肺切除手术。 医护人员还会指导患者如何锻炼肺功能和有效咳嗽。 肺癌患者手术前一定要戒烟，吸烟对肺部手术有不利的影响。吸烟可以刺激呼吸道，减弱气管内纤毛对粘液的清除能力，导致痰液淤积，影响术后排痰;开胸手术本身对健康肺组织就是一种损伤，肺切除术后余肺很容易出现肺不张，出现肺部感染的机率明显增加。医护人员会告诫烟民立即停止吸烟并于术前至少达到戒烟 2_3 周。 术前一天要进行灌肠或服泻药,术前晚10时禁饮食,常规服用催眠药,进手术室前摘除所有的首饰、隐形眼镜、假牙假发等。 对于合并其他疾病的老年患者，术前积极处理治疗合并疾病十分重要。 肺功能测定临床常用的有肺活量(VC)，最大通气量(MVV)，第一秒用力呼气量(FEV1)。第一秒用力呼气量占用力肺活量的百分率(FEV1%)。一般认为当VC占预计值百分率(VC%)≤50%，MVV占预计值百分率(MVV%)≤50%，FEV1 或FEV1%<50%时剖胸术的风险非常大。一般认为MVV% ≥70% 者手术无禁忌，69%～50%者应慎重考虑;49%～30%者应尽量保守或避免手术，30%以下者禁忌手术。 06、肺癌常用治疗方法 肺癌常用的治疗方法有以下几种： 局部治疗手段：包括外科手术、放射治疗和其他物理治疗手段，包括射频消融、伽马刀、X-刀、氩氦刀、光动力治疗、冷冻治疗和热疗等手段。还包括胸腔局部给药。 全身治疗方法：化学药物治疗 分子靶向治疗 免疫治疗 中医药治疗 近年来强调的“话疗”—即心理治疗在肺癌综合治疗中的重要作用。各种治疗方法要有机的结合，肺癌强调多学科综合治疗。 07、常用的外科手术方式： 随着医学科学、近代麻醉学、手术器械和微创胸外科技术的发展，肺外科手术在肺癌综合治疗的地位与价值愈来愈受到重视。肺癌外科手术随着电视胸腔镜和微创胸外科技术的开展而有所发展，电视胸腔镜微创手术的肺楔形切除、肺叶切除、不明原因胸腔积液的胸膜活检已在全国普遍开展。 可以肯定地讲：I期、Ⅱ期和部分高度选择的ⅢA非小细胞肺癌病人可以从外科手术中获益。 肺癌常用的手术方式：肺叶切除+纵隔淋巴结清除术是目前肺癌切除最常用的术式。约占肺癌肺切除手术的70%。支气管袖式成型肺叶切除主要是针对一组特殊的中心型肺癌患者，支气管镜提示肿瘤位于或侵犯叶支气管开口处。术中支气管残端送冰冻病理检查已经成为常规。全肺切除术，近年来逐渐减少，特别是对于高龄肺癌患者更要慎重。局部切除术：包括肺段切除和楔形切除。近年来电视胸腔镜肺局部切除给高龄早期肺癌患者带来生存益处。 此外，不损伤胸壁肌肉的小切口开胸肺癌根治术给更多中小城市的肺癌患者带来高质量的生活和低廉的医疗费用。值得推广。 08、肺癌外科手术要常规清扫纵隔淋巴结： 我们强调了肺癌治疗前临床分期的重要性，其实最最重要的是外科手术在非小细胞肺癌分期中的作用。系统性纵隔淋巴结清扫术不单单是切除了转移的纵隔淋巴结，更重要的是系统性纵隔淋巴结清扫术得到了准确的病理分期，为术后制定科学合理的综合治疗方案奠定了重要基础。 如果肺癌手术中不进行系统性纵隔淋巴结清扫，就有可能将IIIa期肺癌错划分到I期或者II期，即把局部中晚期非小细胞肺癌当作早期肺癌看待，甚至错过了术后辅助治疗获得长期生存的机会。 近年来，经常在特需门诊遇到在基层医院刚刚手术完的肺癌患者前来会诊，术后复查的胸部CT片显示术前纵隔肿大淋巴结还在胸腔，病理报告单上也只有肺门淋巴结的报告结果。术后不到半年病人就出现声音嘶哑等因肿大纵隔淋巴结压迫喉返神经的症状。(有些三甲综合医院的胸外科主任对此认识不够) 系统性纵隔淋巴结清扫术在非小细胞肺癌分期中具有十分重要的地位,作为肺癌根治术的重要步骤，系统性纵隔淋巴结清扫术已经成为许多国家非小细胞肺癌根治性手术的金标准。 09、电视胸腔镜在肺癌外科手术中的重要作用： 传统的开胸手术创伤大、术后恢复慢，对于70岁以上老年肺癌和高龄肺癌手术风险很大，术后并发症发生率高。 电视胸腔镜其独特的优势改变了胸外科理念和手术流程，只是2-3个3-4cm的孔道，胸外科医生借助腔镜和器械，完成了同传统开胸手术一样的肺叶切除和系统性纵隔淋巴结清扫，术后病人5-7天就可以出院，同时可以按计划接受术后的辅助治疗。 对于不明原因的胸腔积液患者，电视胸腔镜即可帮助获取足够的胸膜组织和肺组织得以明确诊断，还可以通过胸膜固定术确保病人良好的生活质量。 对于晚期非小细胞肺癌合并恶性胸腔积液的患者，电视胸腔镜除了完成上述两项任务，还通过足量标本完成EGFR受体的检测指导分子靶向治疗。 近年来，在开胸手术之前的常规电视胸腔镜探查，也避免了一些术中才发现是晚期肺癌不能手术切除开胸的痛苦。 10、肺癌手术肋间神经冷冻止痛术的益处： 肺癌患者往往有长期大量吸烟病史，手术前就有咳嗽咳痰症状，加上手术本身对肺的损伤，术后痰量会明显增加，需要患者有力、有效的咳嗽将痰液从肺内排出。但由于手术后患者往往切口疼痛惧怕咳嗽，致使痰液不能及时排出，导致呼吸道梗阻发生肺部感染以及肺不张等并发症。 以往肺切除手术均采用胸部后外侧切口，类似英文字母“S”，长约30厘米左右，需要切断前锯肌、背阔肌、斜方肌等胸壁肌肉，手术创伤大，手术后切口疼痛严重，发生肺部感染以及肺不张等并发症几率高。 开胸手术后疼痛主要是由于手术中肋间神经受到了损伤和刺激所致。为此，我们在完成肺切除后准备关胸前常规游离出切口附近的肋间神经予以冷冻，使肋间神经暂时性麻痹，患者手术后仅仅感觉切口部位麻木，不会再有疼痛的感觉。患者有效咳嗽能使痰液及时排出，促使剩余的肺组织膨胀，使手术后恢复明显增快，减少了手术后并发症的发生。 麻痹的肋间神经在手术后3～6个月逐渐恢复功能，手术侧运动、感觉均恢复正常，提高了患者生活质量。 11、肺癌治疗不能就靠“一把刀”！ 肺癌在原发肿瘤很小时就可以发生远处转移，早期肺癌手术切除后也经常发生局部复发和远处转移。近年来肺癌是全身性疾病的概念已经被全世界医务工作者接受。 即便是早期肺癌手术后也有20～30%的患者会出现复发、转移，而中晚期肺癌手术后复发、转移率高达50～80%。因此，肺癌治疗不能只着眼于局部肿瘤，要时刻牢记肺癌是一种全身性疾病，需要进行多学科综合治疗。 美国临床肿瘤协会(ASCO)主席强调“几乎所有恶性肿瘤都需多学科治疗”，提出肿瘤内科、胸外科、放疗科、病理科、呼吸内科医师需要联合，共同为肺癌患者进行诊断、制定科学合理的治疗方案。 肺癌的治疗除了外科手术，还有放疗、化疗、靶向治疗、中医药治疗。近年来临床广泛应用的还有伽玛刀、氩氦刀、射频消融、冷冻治疗和热疗、光动力治疗等多种治疗手段。 医生可以根据病人具体病情、综合科学合理地应用现有的治疗手段，以期达到根治或延长患者生存、改善生活质量的目的。 目前肺癌综合治疗模式包括：手术+化疗、手术+靶向、化疗+靶向、射频消融+化疗、射频消融+靶向、化疗+放疗+靶向等多种相结合的治疗手段。总之，肺癌治疗一定要强调多学科综合治疗，在重视延长肺癌患者生存外，也要重视患者的生活质量，给肺癌患者更多的临床受益。 近年来，随着新一代化疗药物和分子靶点治疗药物的开发应用以及多学科治疗模式的发展，肺癌的疗效有了提高，总的五年生存率提高至15%，与80年代的8%比较已小有进步。 12、肺癌患者术后需要进行辅助化疗 肺癌是全身疾病的概念已经被大家所接受，肺癌治疗模式已经转变为多学科综合治疗，包括外科手术、放疗、化疗、免疫治疗以及中医中药等。肺癌手术后进行4-6个周期的辅助化疗已经在全国许多肺癌中心开展。那么，是否所有肺癌患者手术切除后都需要进行化疗和/或放疗吗? 答案是否定的。 如果肺癌病灶直径小于3厘米、并且没有外侵，没有肺门和纵隔淋巴结转移，我们称之为“早期肺癌”，医学专业术语为“Ia期”肺癌。临床试验证明对Ia期非小细胞肺癌患者手术后进行化疗不但不能延长寿命，反而因化疗的毒副作用使存活期缩短。因此，Ia期肺癌患者手术后不需要进行辅助化疗。 另外对于年龄在75岁以上的老年肺癌患者手术后进行辅助化疗同样不能取得生存率的提高。因为老年患者身体各方面的机能均有不同程度的减退，不容易从化疗导致的骨髓抑制、胃肠道反应中恢复。 13、非小细胞肺癌术后辅助化疗几个周期合适？ 肺癌强调综合治疗，单纯手术治疗效果不理想，需要进行术后化疗和/或放疗。手术后的辅助化疗要完成多少个周期合适呢? 现有的临床试验证实，手术后进行4-6个周期的辅助化疗是合适的。 Ia期非小细胞肺癌完全切除后不需要进行进一步的化疗或放疗，仅仅定期观察，随诊即可。 Ib期非小细胞肺癌的术后辅助化疗目前学术界还存在争议。如果肺部肿瘤直径小于4厘米，目前的证据未能显示进行术后化疗可提高长期生存率。但如果肺部肿瘤直径大于4厘米，推荐进行4个周期术后辅助化疗。 另外如果是参加临床研究项目，Ib期非小细胞肺癌术后辅助治疗同样推荐进行4个周期化疗。 II期非小细胞肺癌术后辅助化疗以6个周期为宜。 对于IIIa非小细胞肺癌，一般认为6个周期的术后辅助化疗是合适的，个别肿瘤分化程度差，淋巴结转移率高的患者，还需要进行维持治疗。也就是说在6个周期的术后辅助化疗结束后选择有效的化疗药物进行单药化疗，3～4个星期重复。(强调肿瘤内科和胸部肿瘤外科在术后辅助化疗的不同，避免过度治疗) 14、肺癌患者术后要定期复查 肺癌患者术后复发和转移率较高，还有一部分患者会再次患肺癌，这是恶性肿瘤的基本特征。因此我们要求肺癌患者术后都要进行定期检查、随访。 一般来讲，术后第一年，每三个月复查一次;第二年，每半年复查一次;以后每年复查一次，持续终生。术后第一年并不是每次复查都查胸部CT，主要是复查与手术相关的项目。但有一点要强调：术后每年至少要做一次胸部CT复查，有助于发现肺部微小病灶转移。一旦查到有问题，就要及时治疗。尤其是III期非小细胞肺癌术后病人，更要进行定期复查。 术后需要进行辅助化疗的病人，一般是21天一个疗程，需完成4-6个周期术后辅助化疗。每次化疗期间都要常规进行一些检查，如果发现了复发，就及时处理。 目前肺癌根治性手术后的局部复发的病人越来越少，更多的是远处转移，如骨转移、脑转移和腹腔脏器转移。如果出现了骨转移，就按照骨转移的治疗方法，防治骨相关事件的发生，如病理性骨折和骨痛的治疗，并进行全身化疗，或二线治疗。 定期随访检查的另一个好处是患者能及时的从医生那里得到关于肺癌治疗的最新进展，能在第一时间接受新技术、新药物的治疗。 定期随诊检查最少应持续5年以上。 15、肺癌射频消融治疗 射频消融治疗肺癌的技术是近年来新出现的肺癌微创物理靶向治疗新技术。 射频消融技术是应用消融电极，在超声、CT引导下经皮肺穿刺，或在术中将射频电极放入实体肿瘤组织，在消融电极针前端伸展出9个锚形细电极丝，插入到肿瘤组织中，通过射频输出，使病变区组织细胞离子震荡摩擦产生热量，局部温度达90℃以上，通过加热的温度来杀灭肿瘤组织病变组织发生凝固性坏死，最终形成液化灶或纤维化组织，同时实时调节监控温度，从而达到局部消除肿瘤组织的目的，最后将穿刺针道加热消融，以防肿瘤种植。 射频消融治疗肺癌的适应症为： 1、有外科手术指征，但病人拒绝手术的原发性或转移性肺癌患者;或不能耐受手术的早期肺癌和高龄肺癌患者; 2、肺癌开胸手术探查的补救治疗措施。 3、局部晚期和肺转移癌患者的减瘤治疗，为综合治疗提供条件。 实施肺癌射频消融治疗的途径有开胸手术、经胸腔镜以及CT引导下穿刺等几种。开胸手术时发现肿瘤不能切除部分病例可于手术中进行肿瘤射频消融作为补救措施。另外射频消融还可以在胸腔镜观察下通过胸壁穿刺置入射频针进行。最精确、最微创的方法为CT引导下局麻穿刺进行射频消融。在肺膨胀的情况下置入射频针，将射频电极打开后进行CT计算机扫描可精确观察电极在肿瘤内的分布、位置，调整到最佳状态后再进行消融治疗，能保证射频消融治疗效果的最大化。 射频消融治疗作为局部物理靶向治疗手段之一的射频消融手术应与分子靶向药物、化疗药物和放疗等治疗手段和方法相结合进行综合治疗。 16、CT引导下射频消融治疗高龄早期肺癌效果佳！ 尽管肺癌外科治疗已经微创化，但仍有部分肺癌患者因为身体原因或其他非医疗因素不能或不愿接受外科手术切除肿瘤。一些高龄肺癌患者不能耐受全身麻醉手术。 肿瘤射频消融技术的出现为这部分患者带来了临床治愈肺癌的希望。 2008年5月在第88届美国胸外科医师年会上，美国波士顿麻省总医院的Michael Lanuti教授介绍了经皮肺穿刺射频消融治疗不能手术的肺癌的初步经验，结果显示2年和4年生存率分别为60%和30%，仅有13%的患者出现了局部复发，无严重并发症发生，射频消融后6个月患者肺功能与治疗前相比无明显差别。引起了世界各国胸外科医生的极大兴趣。 2008年6月，国际顶级医学杂志Lancet Oncology在线发表了经皮肺穿刺射频消融治疗肺癌的前瞻性多中心临床研究结果。99%的患者均能顺利完成操作，无治疗相关死亡。非小细胞肺癌射频消融后1年和2年生存率分别为92%和73%，其中Ⅰ期非小细胞肺癌2年生存率高达92%。另外，对于肺转移癌，射频消融也取得了非常好的疗效：结直肠癌肺转移1年和2年生存率分别为91%和68%;其他恶性肿瘤肺转移1年和2年生存率分别为93%和67%。 射频消融技术为肺癌的治疗打开了一扇新的窗口，适用于不能耐受外科手术的早期肺癌或肺转移癌患者，还可以用作肺癌开胸手术探查的补救治疗措施以及局部晚期和肺转移癌患者的减瘤治疗，为综合治疗提供条件。 通过CT引导三维重建，可以使射频消融治疗电极均匀地分布在肺部肿瘤中，最大限度的完成射频消融治疗。这是开胸手术或胸腔镜下射频消融治疗所无法比拟的优势，也是全球胸外科和肺癌治疗领域首选的射频消融治疗手段，既能最大限度地消融肿瘤，又能够最大限度地达到微创治疗的目的。 首都医科大学肺癌诊疗中心-宣武医院胸外科在全国率先开展了CT引导下射频消融治疗肺癌的临床研究，初步研究结果令人兴奋。在全国各国及肺癌会议上得到了同行的高度关注。 17、肺癌要进行综合治疗 肺癌分为早期、中期和晚期。简单地讲，直径小于3cm的肿瘤、没有外侵，并且没有肺门和纵隔淋巴结转移的肺癌，我们称之为“早期肺癌”; 一旦侵及胸膜，或出现肺门淋巴结转移，我们就把它定义为“早中期肺癌”; 如果肺部肿瘤转移至纵隔淋巴结，或肿瘤侵犯了胸壁、膈肌、心包和纵隔等结构，我们称之为“局部晚期肺癌” 如果肺癌患者出现了肺外转移，如颅脑转移、骨转移、腹腔脏器转移，就属于"晚期肺癌"。 肺癌患者一旦发生了淋巴结转移，就意味着癌细胞已经进入了淋巴循环系统，并极有可能通过血液循环系统播散到全身。所以肺癌的治疗不能仅仅局限于“一把刀”。 肺癌治疗除了外科手术，还有放疗、靶向治疗、中医药治疗。近年来临床广泛应用的还有伽玛刀、氩氦刀、射频消融、冷冻治疗和热疗、光动力治疗等多种治疗手段。医生可以根据病人具体病情、综合科学合理地应用现有的治疗手段，以期达到根治或延长患者生存、改善生活质量的目的。 国际的数据资料和我国的数据资料都显示：即使手术治疗的早期肺癌的五年生存率也不足90%。中晚期肺癌的局部复发和远处转移率就更加令人不满意了! 值得强调的是：“话疗”，心理治疗的重要性! 18、看肺癌专家门诊要准备哪些资料？ 患者到医院看肺癌专家门诊前应首先做一些“功课”准备： 仔细回想一下发病开始到就诊时的症状变化过程， 在其他医院检查和治疗的情况，争取能用简单、清晰的语句将以上情况在有限的时间内向肺癌专家陈述清楚。 一定不要忘记携带以往就诊时在当地医院拍摄的影像学资料，包括胸片，CT，核磁等，如果接受过手术治疗，应携带相关的手术记录，病理报告，如果接受过化疗，应能向专家提供化疗方案、化疗疗程以及化疗效果的评价，如肿瘤大小的变化和血液肿瘤标志物的检验结果。

柳叶刀-《The Lancet 》新英格兰医学杂志-《NEJM》美国医学协会杂志-《JAMA 》 英国医学杂志-《BMJ 》