浅谈关于完善医疗保险付费总额控制的思考
【摘 要】 基本医疗保险付费实行总额控制是抑制医疗费用不合理增长的常用手段之一，当前我国大部分地区采取根据预算的基金支出总额按一定规则在期初分解至定点医疗机构的总额控制方式，但在实施过程中出现了一些负面的影响和问题，而部分地区试行的根据预算的基金支出总额在期后按病种分值进行结算的总额控制方式则较好地避免了这些问题。本文通过这两种典型的总额控制方式的比较和分析，提出完善医疗保险付费总额控制的途径。
【关键词】 医疗保险；总额控制；完善；思考
基本医疗保险付费实行总额控制（以下简称总额控制）是目前世界上很多国家用来控制医疗费用过快增长的常用手段之一，它通过对医保基金实行预算管理、以收定支，有效抑制医疗服务提供者快速增长医疗费用的冲动，以实现医保基金平稳、持续的运行。近年来，随着我国全民医保体系初步形成，覆盖人群不断扩大，保障水平稳步提高，重特大疾病保障机制的建立和完善以及直接结算、异地就医等便民措施陆续推出，使得人民群众就医需求得到较快释放，就医人次大幅上升，医疗费用快速上涨。为保证医疗保险事业平稳持续发展，人社部、财政部、卫生部下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，在全国范围内深化医疗保险付费方式改革，开展总额控制工作，控制医疗费用过快和不合理增长。然而，从近年来部分地区(如河北保定等)试行总额控制的情况来看，出现部分医疗机构为避免额度超支，以各种理由推诿医保患者就诊，有的甚至干脆拒收医保患者；而有的医疗机构为了在次年提高费用预算额，对于一些轻症患者也要求其住院或对其开出大处方，进而隐性套取医保基金等一些不和谐音符。如何完善医保费用总额控制等是当前亟待解决的现实问题。
一、基本医疗保险付费总额控制的内涵
基本医疗保险付费总额控制是指医疗保险机构根据医疗保险基金收支预算，经与定点医疗机构协商确定一段时期内参保人员发生的应当由基本医疗保险基金支付的医疗费用总额，并采取相应的结算方式和激励约束等控制措施以控制医疗费用不合理或过快增长、提升医疗保障绩效、维护参保患者权益的行为和过程。
广义上的医疗保险付费总额控制包括对参保人员在定点医疗机构和参保人员在非定点医疗机构（指在参保地以外异地就医）发生的应当由基本医疗保险基金支付的医疗费用总额进行控制；狭义上的总额控制仅仅是指基本医疗保险机构对定点医疗机构的医疗费用总额进行控制。医保经办管理实践中的总额控制主要是指狭义上的总额控制。
基本医疗保险付费总额控制并不是针对参保患者发生的医疗服务费用的付费结算方式，而是在参保患者按医保政策规定支付相应的医疗服务费用后对医保定点医疗机构在协商谈判的基础上按支出预算把医疗服务控制在相应的范围内。基本医疗保险付费总额控制包含几下的含义：
一是根据医疗保险基金收支预算确定控制目标。在基本医疗保险基金收支预算的基础上，综合考虑近几年本统筹地区医疗保险基金实际支付情况，结合经济发展、参保人数、年龄结构和疾病谱变化以及政策调整和待遇水平等因素，科学编制支出预算。在与定点医疗机构协商并综合考虑各类支出风险后，确定医疗保险基金向医疗机构支付的年度总额控制目标。
二是产生相应的激励约束作用。总额控制要有效发挥控制医疗费用、规范医疗机构行为的作用，关键是建立科学的激励约束机制，让医疗机构真正成为总额控制的管理和责任承担者，以充分调动医疗机构控制医疗费用的积极性和主动性。
三是总额控制的目的是提升基本医疗保险保障绩效。通过总额控制促进医疗机构合理诊疗、进行自我管理与费用控制，更好地保障参保人员基本医疗权益，控制参保人员个人负担。应具有相应的措施防止部分医疗机构为了避免超支或获取结余而推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等配套措施和考核手段，不断提高医疗保险付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。
二、基本医疗保险付费总额控制的二种典型模式比较
目前，我国许多医保统筹地区均对医保付费实施了总额控制，各地开展总额控制比较典型的做法主要有两种方式：一是根据预算的基金支出总额按一定规则在期初分解至定点医疗机构，另一种是根据预算的基金支出总额按病种分值按期进行结算。
( 一)将预算的基金支出总额在期初按一定规则分解至定点医疗机构。
上海市、浙江省杭州市、河北省保定市等大部分地区都采取将预算的基金支出总额按一定规则分解至定点医疗机构的做法，比较典型并实施最早的是上海市。其基本流程为：
1. 基金预算。 每年年终，由医保经办机构按照以收定支原则，留存必要风险储备等资金后，以当年医保基金实际收入加上下年医保基金收入预期增长拟定下一年度医保基金预算。在下一年度医保基金预算的基础上，按照医保基金支付项目情况，拟定医院预算总额控制指标，报批后执行。
2. 协商确定各医院预算总额控制指标。 在公开年度基金收支预算和医院预算总额控制指标、全市医院预算总额控制指标及实际执行情况的基础上，通过医院推荐的代表（参加协商的医院代表经推举产生），综合不同医院意见和情况，自主协商（“三轮协商”）确定医院预算总额指标（医院协商的依据主要是近几年各医院费用发生的情况）。
3. 按月拨付及暂缓拨付。 医保经办机构根据各医院年度预算总额控制指标按月均摊拨付，并根据医院当月医疗费用申报结算情况，按照对于实际费用增长较快、超指标比例较高的医院，在当月实行全额暂缓拨付或部分暂缓拨付。经年终考核确因加强管理，控制不合理费用支出而导致实际申报费用低于预付额度的部分由医院留用。
4. 年中调整预算总额控制指标。 医保经办机构在年度中期组织区县医保部门和医院对各医院年度预算指标进行调整，以应对可能发生的影响预算指标的情况变化。
5. 年终考核分担。 每年年终，由市医保部门根据医院代表意见拟定预算管理年终清算方案，对于全年实际申报费用未超年度预算指标的医院，原则上年终考核不扣减、不分担。对于全年实际申报费用超出年度预算指标的医院，在对医院诊疗行为规范性、医疗费用合理性等进行考核的基础上，并且兼顾医保基金和医院承受能力，由医保基金和医院对超预算部分按比例进行合理分担。
6. 其他城市的做法。 与上海比较，其他地区总额控制的区别主要是对各医院定额的确定上，并不是像上海通过协商的形式，而是根据上年度各医疗机构的医疗费发生情况确定预算总额（绝大部分城市采取这种做法）。如河北省保定市是以上一自然年度的全部统筹收入为基数,预留出10%风险调剂金，再预留10%作为转外、异地报销及门诊慢性病报销等所用资金，剩余的为预付总量。预付总量乘以医院权重[依据各医院前三年的统筹支付（80%）、住院费用（）、床位数（）、注册医保医护人数（）因素测算的'比例]后，做为该医院的年度预付指标。将医院年度预付指标再分配到各月，当月医院发生统筹费用等于或小于预付指标时，统筹基金据实结算，结余指标转入下月预付指标；当月医院发生统筹费用大于预付指标时，统筹基金根据该月预付指标结算。年终决算时，预付指标有结余、且完成考核指标80%以上的医院，结余资金的50%作为医院发展基金奖励医院；超出预付指标的医院，符合医疗保险规定的合理超支，在超出年度预付指标10%以内的部分，由医院和统筹基金分别负担50%；超出10%（含10%）以上部分由医院承担。
再如浙江省杭州市对各医院的总额确定则是根据上年度各医疗机构的医疗费决算情况和调节系数（调节系数根据上年度医疗费的变化情况以及本市经济社会发展水平等因素确定）提出当年的预算总额建议方案，在征询相关医疗机构的意见后予以下达。医保经办机构在年初总额预算的基础上，按月分解到医院，月度费用在预算以下的，根据实际费用按规定预拔；超过月度预算的，则根据预算额按规定预拔。年底时对全年费用进行清算，对实际费用总额低于预算的医院，节约部分由医院和医保基金共享；对实际费用总额超过预算的医院，超支部分由医院和医保基金分担。期间，医保经办机构根据医院的服务量可对预算进行调整，服务增量部分的费用追加预算。
( 二)根据预算的基金支出总额按病种分值结算
江苏省淮安市、广东省中山市、江西省南昌市、安徽省芜湖市等地实施“以收定支，总量控制，按月实行病种分值结算”的付费方式。江苏省淮安市是实施最早的城市，其基本思路是根据不同疾病所需的不同医疗费用之间的比例关系，给每一病种确定相应的分值，各定点医院以出院病人累计的分值与医保经办机构按照预算的可分配医保基金结算费用。
1. 筛选病种。 按“国际疾病分类标准”（ICD-10）广泛调查统计出各定点医院近三年实际发生的病种，将每年实际发生数在10例以上的病种挑出作为常见病种进行分类、汇总，筛选出涵盖全市病例数90%以上不同科室的病种892种。
2. 确定分值。 将近三年所有出院病人的病种及费用数据（包括非职工医保病人）进行分类汇总，根据各病种不同的施治要求和费用的历史平均水平，给各个病种确定初步分值，经过专家纠偏并综合各医院反馈意见后确定各病种的分值（大病重病“分值”高，小病轻病“分值”低）。按照各病种在不同等级医院的平均费用比例关系确定医院的等级系数（即计算分值时的折算系数），各医院结算时按相应等级系数确定结算分值（三级、二级、一级医院等级系数分别为、、）。
3. 预算总量。 每年初，根据参保人数和缴费基数等因素，参照往年资金使用情况测算出当年可供分配的统筹基金总量。在提取5%的综合调节金后（用于年终决算调剂），再各提取总量的15%分别用于门诊特定项目、驻外转外人员医疗费用，剩余70%作为定点医院住院医疗费用可分配总额，按月进行分配
4. 预付费用。 年初依据上年度各定点医院实际费用发生额，结合医疗机构分级管理所评定的等级，按照8-12%的比例预付周转资金。
5. 按月结算。 以各定点医院月出院参保病人病种分值之和（按相应等级系数折算后的分值），计算出当月分值的具体价格，按各医院出院病人的累计分值分别结算医保费用。
6. 预算调整。 每年7月份根据缴费基数调整、参保扩面情况对可分配统筹基金进行重新测算并调整，使每月分配基金与基金收支实际更加相符。
7. 年终决算。 年终根据当年统筹基金实际收入情况和门诊特定项目、驻外及转外人员医疗费用的超支或剩余情况，各医院全年收治的危重病例、长期住院病人以及特殊材料的使用情况，并结合协议履行情况，与各定点医院进行决算。
8. 在具体结算过程中还采取相应的配套机制。 包括：一是特例单议机制。针对病情显著特殊、治疗情况特别复杂等情况，按出院第一诊断确定的分值偏差明显的，组织医院代表和专家共同审议，确定合理分值。二是危重病例合议机制。对同类病种中病情危重、救治费用较高、按分值结算差额较大的病例，年终决算前，由专家重新确定适当的分值。三是长期住院病人补偿机制。对长期住院的精神病人等病例在决算时由专家评审确认合理补助标准。四是特殊材料延付机制。对心血管支架、心脏起博器、骨科特殊材料等费用较高、极易造成滥用而且难以控制的医用材料，在年终决算时根据基金结余情况统一研究解决，使特殊材料的使用与病情需要相吻合。五是分值对照诚信机制。将病种分值对照情况纳入定点协议进行日常管理，对“诊断升级”和“高套分值”等在结算时采取相应的处罚措施。
( 三)二种总额控制方式分析比较
从部分统筹地区实施基本医疗保险付费总额控制的情况来看，医疗保险付费总额控制对医疗服务机构的服务量和费用有高度的控制权，是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式，也是一种容易操作的控费方式。虽然在具体的实施范围、结算方式上有着一定的差异，但都取得了控制医保支出增速、规范医院医疗服务行为、减少医疗费用过度消费，合理使用卫生资源的成效。
上述二种总额控制方式相比较，第一种控制方式相对操作简单，在经办实践中采用的统筹地区更多更普遍。但存在：
一是对各个具体的定点医疗机构确定科学合理的总额控制额度难度较大。由于日新月异的医疗技术和频繁更新换代的药品和医疗设备的引进和使用、医疗服务的便捷和可及性使参保患者可自由选择就医（就医无序性）等情况下，医保部门难以精确预测到每个医疗机构的诊疗量，也很难给医疗机构确定合理定额。如预算偏高，将会导致医疗供给不合理增长；如预算不足，则会影响定点医院积极性和医保患者利益。
二是期初确定定额的方式不利于医疗机构相互竞争，也影响定点医院提供医疗服务的积极性和开展新技术的潜在动力。一旦总额指标确定后，医疗服务机构不会再通过竞争的方式去争夺市场，反而会因指标设置得过紧，影响其服务态度和服务质量，高新技术的使用受到限制，不利于医疗技术水平的提高，其结果是医疗机构积极性受压抑、技术发展步伐受限。
三是医疗服务提供方可能会盲目节约成本，抑制需方的合理医疗需求。医疗服务方可能会出现为节省费用人为削减服务，推诿病人，人为延迟就医等现象，导致参保人不能享受到应得到的基本医疗保障，参保者权益受损，需方合理需求不能满足，造成供需双方的矛盾。有的医院考虑到医保经办部门考核住院人次和次均费用，出现了分解服务、限制服务、推诿重病人等现象（限制处方金额、提高门诊就诊次数、推诿医治费用高的病人等），或者是将费用负担转嫁给参保人员（要求病人自付）。而在医院内部管理上，医院简单地将总额额度分解到科室，并且将原来按大数法则计算的“次均费用”“平均住院天数”等变成强制性的执行标准，使参保人员的合法利益受到侵害。
而第二种总额控制方式与分解定额的方式相比，具有以下特点：
一是总额指标以统筹地区控制相对科学合理。在一定的总量下如何在医院间进行科学合理分配，是实施总额控制过程中的重点和难点。以病种分值结算时，在可分配的预算总额下，期初并不在各定点医疗机构进行分配，参保人员在各定点医院就医呈现的是此消彼长的关系，这样就打破了第一种控制方式的分配格局，营造出公平竞争氛围。
二是医疗服务行为得到激励约束。病种分值是以不同疾病的医治费用关系为基础，根据诊断情况赋予分值进行结算，体现“同病同费”的原则。当医疗机构（或诊疗组）间存在合理治疗或过度治疗的差异时，合理治疗的，就可以获得比实际成本相对多的分配;而过度治疗的,只能获得比实际成本相对少的分配，体现了对合理治疗的激励和对过度治疗的约束。
三是对特殊医疗服务行为建立特例特议机制。由于疾病治疗的复杂性和不确定性，会出现同一病种中部分病例病情危重、治疗费用明显较高的特殊情况，在结算时如不能对该病例提供疏通渠道，即使医院从治病救人的角度进行了必要的治疗，也会对支付制度产生不满和抵触情绪。针对这种情况，通过每月组织专家特例单议、每年对危重病例进行合议等机制予以解决，不仅减轻医生收治急危重症病人时的顾虑，也有效化解推诿病人和分解住院等行为的发生。
三、完善基本医疗保险付费总额控制的对策
通过上述二种比较典型的总额控制方式的分析比较，可以看出，基本医疗保险付费总额控制都是按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定统筹地区可分配的基金总额，区别在于如何将预算的总额分解到各定点医疗机构。其中第一种方式是在统筹地区可分配的基金总额确定后就通过一定形式（协商或按以前年度的相应指标和参数）确定各定点医疗机构本年度的定额指标，并在每月结算时根据不同情况进行考核后拔付；第二种方式则是根据每月各医院出院病人的人数及病种情况按预算的基金分配。采取第一种方式的统筹地区，每月不论各个医院的出院病人数变化如何，就这么多定额，而各医院通常是仿照医保部门的做法，将总额预算指标进一步落实到科室，有些科室则进而落实到医生，甚至对处方单价实行限制。这样就产生了在统筹地区层面依照“大数法则”的原理具有较高的合理性，但具体在分配到每一较小的局部，合理性往往会降低。特别是当简单地采用平均分配的方式，其合理性就更低。定点医院必然产生弱化竞争、限制医疗、费用转嫁等现象，对医保付费制度改革产生了相当程度的负面影响。而第二种方式则是根据出院病人所患不同疾病医治的医疗费用之间的比例关系．给每一住院病种赋予相应的分值，以客观体现医疗耗费成本高低和多少的情况，根据月出院病种构成情况及每一病种出院人次计算出总分值，以分值来代表各医院的服务量，并作为费用偿付结算依据。由于各医院和相应科室没有额度的限制，所以不存在推诿病人等限制医疗的理由，同时由于特例特议的机制，对医治费用较高的患者也有解决的渠道。而且分值不直接代表“费用”，只是用来进行加权分配的“权数”，每个月分值单价是随着出院病人的数量和疾病的严重程度变化动态的，这样就消除病种与费用的直接对应关系，不仅有效地控制了总额，而且当总额出现不足时更容易形成费用分担机制。因此，基本医疗保险付费总额控制应考虑以下方面进行完善：
（一）加强与定点医疗机构的沟通协调，增进对总额控制的理解认同。
医保经办机构应就总额控制加强与定点医院的沟通、协商、谈判，提高定点医院执行总额付费的主动性。通过沟通协商，有利于定点医院充分接受总额付费的管理要求，激发其内部管理的积极性；有利于体现定点医院预算指标分配过程的公平性、科学性和年终考核清算的合理性；有助于实现参保人、医保经办机构、定点医院“三赢”的效果。协商谈判要遵循公开、公平、公正的原则，向定点医院公开年度医疗保险基金收支预算和总额付费方案，充分征询定点医院的意见。通过与定点医院协商谈判，合理确定费用标准、服务内容、考核指标等各项标准。
( 二) 科学设计确定各医院定额的参数指标，并在结算时加大合理调整的幅度。
要保证医疗机构在实施医疗服务时能够在执行基本医疗保险政策，保障参保人权益，必须在结算费用时有可靠真实的依据，改变部分地区当前存在的粗放方式管理为精细化管理，实行弹性付费。要在有条件的地区推广病种分值结算方法，将总额控制把控的重点从具体的分解定额到医疗机构转变为根据医疗机构在一定时期内提供的医疗服务量分配总额，以实现各定点机构定额的科学合理；暂不具备条件的，要在确定医疗机构总额时，应留有足够余地，更好地做好调整指标的体系。具体的参数指标应包括：基金支出总量、参保人员的人数和年龄结构以及不同类别、级别医疗机构的费用支出水平，以及服务质量、数量要求等。
( 二)强化激励约束，引导有序竞争。
总额控制要有效发挥控制医疗费用、规范医疗机构行为的作用，关键是建立科学的激励约束机制。因为医疗费用控制的关键点在于医院自我管理，要通过充分引入竞争机制，让医疗机构真正成为总额控制的管理和责任承担者，才能有效地形成此消彼长的激励约束机制，营造合理施治、合理用药、“优劳优得”的氛围。要合理确定医疗保险基金和定点医疗机构对于结余资金与超支医疗费用的分担比例，以充分调动医疗机构控制医疗费用的积极性和主动性。同时，应建立一种正向激励机制，充分调动医生主动参与控费的积极性，努力寻求“同病同费”，让医保、医院、医生以及患者的利益趋向一致。
( 四)健全监督管理，提供优质服务。
健全的监管服务是规范医疗行为的关键环节。针对总额控制在医疗服务质量、数量上可能产生的问题，不能仅通过事后审核费用支出来防范，必须在确定预算总额时就制定一套实现医疗服务质量、数量的保证指标，从而通过这些服务保证指标的审核和奖惩兑现，从制度措施上防止医疗机构为降低医疗成本而减少必需的医疗服务，损害参保人员获得基本医疗保障权益。具体包括：建立和完善对医生医疗服务行为的标准和管理规范，科学确定监控指标（如次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人自付自费额、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例等），完善医疗保险信息系统，完善评价方式，鼓励社会多渠道多方位参与监督。同时对定点机构、参保患者要强化服务，努力满足他们的合理要求，特别是畅通诉求渠道，妥善处理例外争议，要根据日常管理中发现的问题和医患双方的合理诉求，建立长效性、可持续的调节机制、配套机制等，使结算模式更加合理完善。
探讨江汉油田医疗保险总额控制付费方式论文
推行医疗保险付费制度改革，是深化医药卫生体制改革和基本医疗保险制度可持续发展的重要举措。人社部《关于开展基本医疗保险总额控制的意见》明确要求，要进一步深化医疗保险付费方式改革，结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，开展基本医疗保险付费总额控制。
1江汉油田医疗保险付费方式变革背景
江汉油田自2002年建立城镇职工基本医疗保险制度以来，一直探索对油田矿区内的定点医疗机构实行科学的付费方式。建立初期，油田一直采用行业内最传统且使用最广泛的服务项目付费方式，这种方式操作简单，患者医疗需求可以得到全面满足，患者满意度高，同时医务人员的收入与各类项目挂钩，容易调动医务人员的工作积极性。但由于这种付费方式，社保部门难以在事前对医疗机构监管，医疗机构利益驱动的导向往往通过增加服务项目，延长住院时问，过度使用高新技术等办法增加医院收入，导致医疗费用过快增长，造成医疗基金紧张甚至赤字，从而影响全体参保人员的医保权益。2008年，油田社保中心根据当时医疗保险基金支付小足现状，引入了按病种付费的结算方式，设置了300多个病种，每个病种设定定额，按照定额进行结算。
2江汉油田医疗保险总额控制的具体做法
2. 1主要做法
2012年油田医保主要采用总额控制下以项目付费为主的支付制度，即年初通过计算公式确定医疗机构全年住院医疗费用总额度，并实行超额度小付，节余奖励的政策。当年控制总额度的计算方法非常简单，以油田总医院为例，油田总医院医疗费用支付总额度以上一年度该院住院费用实际支出额为基数，参考前五年住院费用支出平均增长率，确定合理的费用增长比例1000。
2. 2利弊分析
付费方式改革的当年，由于医疗机构对全年额度有清晰的`认识，主观上积极配合社保进行费用控制，促使医疗保险统筹基金增长大幅下降，2012年医疗保险统筹基金支出增长率为11. 9 %。油田总医院广华院区住院基金支出同比增长100，五七院区住院基金支出同比增长1. 4%。由于医院控制费用的积极性较高，当年医院加强自身管理，药品费用增长首次实现零增长，临床滥施检查、高价昂贵药品滥用的现状有所好转，患者人均住院费用有较大幅度下降，减轻了患者的医疗负担。根据结算政策，当年奖励油田总医院200万元，是油田社保机构对医疗机构首次奖励。
改进方法
针对上述弊端，2014年油田社保部门又一次改进了总额控制付费办法，采取总额控制下，按项目付费与单病种限价相结合的复合式结算方式。具体采取总量控制、定额结算、节余留用、超支分担的结算办法。改进后付费方式具有两大亮点，一是总额的计算指标和确定办法更加科学合理，小是简单的费用支出增长比，而是按实际治疗人数，将一般疾病和重大疾病控制指标分设，分为特殊费用和一般费用分别计算。5倍以上的费用称为特殊住院费用，特殊住院费用及血液透析病人费用采用按项目结算方式。一般住院费用则根据实际住院人数、费用等指标进行测算，为防比分解住院现象，同时引入人次人头比、人次人头比增长率指标。二是实行“奖惩并重”的分担机制:当年医疗费支出额低于控制总额的，差额部分由医疗机构全部分享;高于控制总额的，超过部分由医疗机构和社保部门五五分担。这大大激发了医疗机构主动参与管理、主动控制医疗费用不合理增长的积极性。
3主要成效及下一步建议
经过1年的实践，油田医保付费制度取得了令人满意的效果:2014年全年医疗统筹基金增长率仅为700，增长率下降16000，费用控制为历史最好水平。局外住院费用增长率为400。职工基本医保基金在大幅提高最高支付限额的情况下收支基本持平。医疗机构减少医疗服务，推ix重症病人的现象较往年大幅好转。
由此可见，医疗保险付费方式的科学与否直接关系到基金的合理规范使用，关系到参保人员的医疗保险权益和待遇。社保部门在医疗保险付费方式道路上的探索永无比境。考虑到总控运行的长期性，笔者对未来工作提出几点建议:
一是针对医疗机构放宽住院标准，将能在门诊治疗的病人收治住院从而获取更多控制指标的现状，可以探索总额中剔除过低费用，清除非正常费用影响。同时推行单病种付费，合理确定小同等级医疗机构单病种付费标准，病种优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病，如阑尾炎、痔疮、胆结石、冠心病(介入治疗)等。
二是探索将普通门诊性病门诊纳入总额控制的范围，采用人头付费的结算方式。用门诊就诊人数、次均门诊费用、人次人头比指标计算门诊的总额指标，并实行节余自留、超支分担的机制。
三是完善配套考核指标，费用、转诊费、药品占比指标外，将患者的服务满意度、投诉率、个人自费率等纳入对医疗机构的考核指标体系，促进医疗机构强化服务，合理用药诊疗，减轻患者负担。同时加大日常监察力度，将大病患者的用药和诊疗纳入重点监察范围，积极实行事中监察，对重点科室和重点医生的用药和诊疗行为要实行实时监控。
4结束语
通过总额控制支付方式确保医疗基金的合理规范使用，力争医疗保险基金收支平衡略有结余，只有基金结余积累越多，才能通过提高医疗补助或进行二次报销等方式更好地减轻油田大病、重病患者的医疗负担，更好地服务于油田广大参保人员。
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[50]政研融合构建医保治理体系与现代化初探
医院管理mba论文题目
1、临床路径在医院管理中的应用
2、以医院管理年为契机 提高医院服务水平
3、患者满意度分析与医院管理对策研究
4、临床路径在我国医院管理中应用的现状
5、医院管理与医疗保险的关系与利益探讨
6、医院管理信息系统的建设与发展
7、医院管理干部培训需求与建议
8、浅谈如何加强医疗风险管理
9、精细化管理是医院管理的好模式
10、医院管理干部制度改革的实践
11、《中华医院管理杂志》被引分析研究
12、医疗设备管理在医院管理中的地位和作用
13、如何在医院管理中更好地使用激励
14、论建设高素质职业化医院管理人才队伍
15、试论建立我国现代医院管理会计制度
16、华西医院管理模式探讨
17、公立医院管理与考核的国际经验及启示
18、经济转型期公立医院管理者的激励与约束机制研究概述
19、当前医院管理中几个 热点 问题的辨识
20、医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响
预防医学毕业论文选题
1、公众如何预防新型冠状病毒感染的肺炎
2、 儿童 乙型肝炎疫苗预防接种效果探讨
3、预防新型冠状病毒感染的肺炎口罩使用指南
4、健康 教育 在社区传染病预防控制中的应用效果评价
5、孕前检查预防出生缺陷的优生优育对策分析
6、预防接种薄弱区量化甄别与考核效果分析
7、出生缺陷的相关因素及预防现状分析
8、青少年流行性传染病的控制及预防 方法 研究
9、浅谈煤矿尘肺病预防及粉尘危害防治
10、呼吸道传染病的主要特点及预防控制办法
11、研究学校学生传染病的预防与控制 措施
12、探讨宫血宁胶囊预防药物流产后子宫出血的效果
13、室内装修过程中的职业危害预防
14、社区传染病的预防和控制措施
15、职业性布鲁氏菌病的预防
16、职业性中毒性肾病的危害和预防
17、靖江市儿童家长预防接种服务满意度调查分析
18、高危人工流产术后宫腔粘连的预防疗效观察
19、于计划免疫月龄前发生麻疹的预防措施分析
20、健康教育在儿童保健和预防接种中的效果分析
21、公共卫生管理在传染病预防工作中的作用
22、探讨调查细菌性食物中毒的病原菌与预防对策分析
23、儿童家长预防接种知识知晓情况分析
24、公共卫生监测对传染病预防控制的影响
25、瑞昌市新入学儿童预防接种情况及影响因素分析
26、20_-20_年禽流感流行情况及其监测和预防
27、中国破伤风免疫预防的现状、问题与展望
28、儿童计划免疫预防接种依从性影响因素分析
29、常见肾脏疾病儿童的预防接种
30、流行传染病的控制及预防方法探讨
31、芬吗通在临床中预防术后宫腔粘连的应用效果
32、一例接种卡介苗后疑似预防接种异常反应的分析
33、职业性急性钡及其化合物中毒的预防
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法律分析：DRG主要依赖临床专家基于临床经验和诊疗规律进行分组，整个过程存在较多人为的筛选、归并操作，且分组一经形成，相对固定，组数一般在1,000组以内。而DIP则是基于客观数据，直接以主要诊断和关联手术操作的自然组合形成病种，以各病种次均住院费用的比价关系形成病种分值，再考虑年龄、并发症和伴随病因素对付费进行校正，从而实现精细化、个性化支付，病种数一般在10,000项以上。
法律依据：《按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》
第一条 DIP是深化医保支付方式改革的重要组成部分，是符合中国国情的一种原创付费方式。DIP以大数据为支撑，把点数法和区域总额预算相结合，引导医疗卫生资源合理配置，体现医务人员劳务价值，保障参保人员基本医疗需求，推进医保基金平稳高效运行。
第二条 医疗保障经办机构（以下简称经办机构）按照国家医疗保障政策要求，积极推进DIP经办管理服务工作，做好协议管理，开展数据采集和信息化建设，建立区域总额预算管理，制定分值等指标，开展审核结算、考核评价、稽核检查，做好协商谈判及争议处理等经办管理工作。同时，建立激励约束和风险分担机制，激励定点医疗机构建立健全与DIP相适应的内部管理机制，合理控制医疗费用，提高医疗服务质量，有序推进与定点医疗机构按病种分值付费方式结算。
从全球来看，每一种付费方式都是有利有弊的。按病种“打包”收费因为有一个总额硬杠杠，可能造成医疗不足等问题。
同样的疾病，病人自身的情况也会千差万别，按病种收费这种“一刀切”的模式，对于一些基础疾病多、病情复杂的病人而言，费用肯定不够，可能会出现医院选择性收病人的情况。这和医院一直推行的临床路径有着本质的区别，临床路径有明确的入组和退出机制，而按病种收费没有，势必会造成医院筛选病人。
药品方面，我国目前的情况，很多同一种化学名称的药品有多种，有进口药，国产药又分大小工厂生产的，不同厂家生产的药品疗效不尽相同。按病种收费后，可能会造成医院使用疗效较差的药品，从而造成患者治疗时间延长。或者某些特定药仍需要病人自费，导致病人整体费用并未下降。
至于耗材，问题同样不小。一些耗材的应用可以明显缩短手术时间，减少病人并发症的发生率，提高康复效果。按病种收费后，压缩耗材费用是必然的，医院可能因此减少部分必要耗材的采购量，造成治疗质量的下降；一些医院甚至会因耗材问题停止某些手术。前段时间部分省市出台严控耗材比例时，就已出现医院停止某些手术的情况。
按病种收费出发点很好，相信会起到一定的控制整体医疗费用的作用。但因此可能造成的一些负面问题也应当引起关注。规范治疗，提高医护人员诊疗费、手术费、护理费，降低药品、耗材的价格，提高国产药品、耗材的质量，才是控制费用的最终出路。
【答案】：病种是指与诊断相关的疾病分组(又称 DRGs) ，它是将住院病人的疾病按诊断分组，然后再根据各组疾病的严重程度、有无合并症和并发症分级。医疗保险机构根据预先规定的每病种费用标准支付医疗机构诊疗各病种的医疗费用。 医疗保险机构所支付的医疗费主要取决于医院对住院病例的诊断，而与诊疗每个病例的实际成本无关。如果每病例的服务费用超过了保险机构的支付标准，则经济风险由医院承担。这种支付方式可鼓励医院降低诊治每个病人的成本，控制住院时间。但也剌激医院采用降低服务质量、诱导病人住院、增加住院次数、对病例诊断升级、更愿意接受病情较轻患者和推委病情较重患者等行为。采取这种支付方式对总医疗费用的控制力度仍然不是很强。此种支付方式的管理成本较高。
法律分析：单病种付费是指对一个不含合并症和并发症、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制，并制定出相应的付费标准，医保部门按标准向医疗机构支付费用的一种方法。按病种付费指的是首先综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个病组，在分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。单病种付费：有限疾病种类，只要有并发症或者合并症就不能覆盖。按病种付费：覆盖全部疾病谱，面向整个医疗保险补偿制度的。单病种付费：固定的单病种费用，灵活度较差，一些复杂疾病可能仅仅得到少量费用，治疗时会给医生造成职业风险，降低工作的积极性。从医院的整体来看，会要求医生降低单病种治疗费用获得盈利。按病种付费：在病种的基础上形成有效的疾病成本的核算，在进行规范编码的基础上形成科学，合理和适合于不同病种的类似分组空间。支付时可以有效突破客体差异、医疗服务复杂性和经济水平差异对疾病的影响
法律依据：《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》 第四十一条 国家采取多种措施，鼓励和引导社会力量依法举办医疗卫生机构，支持和规范社会力量举办的医疗卫生机构与政府举办的医疗卫生机构开展多种类型的医疗业务、学科建设、人才培养等合作。社会力量举办的医疗卫生机构在基本医疗保险定点、重点专科建设、科研教学、等级评审、特定医疗技术准入、医疗卫生人员职称评定等方面享有与政府举办的医疗卫生机构同等的权利。社会力量可以选择设立非营利性或者营利性医疗卫生机构。社会力量举办的非营利性医疗卫生机构按照规定享受与政府举办的医疗卫生机构同等的税收、财政补助、用地、用水、用电、用气、用热等政策，并依法接受监督管理。
法律分析：单病种付费模式是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准（这个标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗），社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。按病种付费的特点是，医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
关于医疗保险住院费用控制办法研究的参考范文
【摘 要】控制医疗保险住院费用不仅是商业健康保险必须要解决的一个重要问题，也是社保系统改革创新的主要内容。医疗费用是医疗保险的核心，医疗保险住院费用控制的核心问题是医疗住院费用的控制。本文根据我国医疗保险住院费用控制不断增长的趋势和状况进行详细的分析，建立和谐的医患关系，深化医疗、卫生体制，建立并完善医院的卫生服务和医疗信息制度，切实的解决“看病贵，看病难”的问题。
关键词 医疗保险；医疗制度；医疗费用；控制
随着改革开放的不断发展，我国的城市和农村都发展了很大的变化，虽然经济飞速的发展和进步，但是人们却出现了“看病贵，看病难”的现象。
1 医疗保险住院费用的概述和变动状况的分析
医疗保险住院费用基本概况
虽然医疗服务的层次很多，但是大部分都是健康维护者的消费。价格的变动对医疗需要的变动和调节非常不灵活。医疗服务存在着各种问题，像：需求缺少弹性、消费比较被动、供应方占据主导、垄断性较强等等。
市场的供给小于需求量，医疗服务成为了卖方的专属市场。所以从这点来看，医疗费用在未来一段时间里将会长期的增长下去。 每日住院床费的构成分析
作为医疗保护基金支付的重要部分，住院医疗费用具有不可忽视的作用和意义。住院费用直接通过每日住院床费反应出来。每日住院床费的计算标准为：患者的医疗发生费用减去患者所用超的费用，再除以患者的住院天数。从公式来看，现在许多医保机构没有采取有力的措施对每日住院床费的各个指标进行适当的调节和约束；从医院的制度上来看，医院的各种付费手段都存在有很大的不足，主要是金额超标。超标的数额主要是由每年各个医院的协议指标与实际的医疗费用的差值所决定的，并且每年都有固定的协议指标。所以每日住院床费与医疗费用的实际消费金额成正比。由此来看，每日住院床费问题的实质就是医疗费用实际发生情况的控制。
2 有关医疗住院费用控制的可行性分析
从负担方面对医疗住院费用控制进行分析
从现阶段的医保统计指标的体系来看，医疗费用主要可以分成：大额救助、拒付金额、个人实际的负担金额、统筹金额支付。目前大额支付主要是由商业保险公司进行相应的赔偿和支付，相关的支付制度是：五点五万到二十五万的支付百分之八十，患者个人承担其费用的百分之二十。所以一部分的医疗费用是因为相关的政策才与统筹的费用分离开，但是按照实际来进行分析的话，对费用的控制应该和统筹费用相一致。对医疗机构的行为进行监督和检查就是所谓的拒付，对一些违规行为可以通过拒付进行相应的惩罚和教育。近些年医疗保险能够得到稳定的发展，拒付制度起到了很大的作用。个人实际的负担金额主要包括：大额救助之上的费用和个人负担部分、患者自费、增负费用、基金统筹之外的个人负担费用、起负线。
其中大额救助之上的费用和个人负担的部分、起负线统筹基金之外的个人负担费用都是相关政策中具体规定的比例。患者对医疗的实际需求直接影响患者的费用和自费的增负情况，医保办理机构不能对其进行强行的干预，所以这部分医疗费用要依靠相关的政策进行引导和调节。对基金统筹的支付，大概占到总费用的二分之一，这些基金是费用控制的核心和重点。医疗保险政策影响着基金的控制，医学技术的不断进步和发展、对患者的过度诊疗、不同诊疗方法和新型材料的出现等各种因素给基金统筹带来了很大的压力。
从医疗住院费用用途方面来进行分析目前，随着社会的进步，科技的发展，医疗技术越来越发达，新型药、先进的医用材料、新型的治疗技术不断涌现，使得医生和病人们拥有更多的选择机会和选择余地，但是同时也在整体上将医疗费用提升了。医生为了减少病人的痛苦，降低风险，获得更好的疗效，积极的将各种新技术应用到治疗中，无形中给医疗费用增加了很大的压力。从费用的结构和比例来看，增长速度最快的就是材料费用，其次就是检查费和药品费。
不管是哪个部分的增长，其绝对量都出现了很大幅度的增长。从实际来看，经办政策和医保规定没有跟上医疗技术的飞速更新和变化，尤其是医用材料没能得到更好的建立，很难区分过度检查和合理检查等各种情况的出现为医保的审核和支付带来了很大的挑战。
医疗环境和卫生条件的影响
我国的医疗环境和卫生条件以及不完善的体制导致了医疗成本和医疗费用的不断升高。医疗费用的高低取决于药品与医疗卫生服务市场的运转情况。医院的收支和药品的销售状况紧密联系，所以很容易造成一些医院为了自身的利益和发展，为患者开高价格的药品或是多开药。由于缺乏健全的药品制度，导致药物市场出现不规范的生产和流通、不公平的市场竞争等各种造成药品价格过高的现象。所以要想减少医保费用的支出就要完善医疗卫生条件和医疗体制。
3 控制医疗住院费用的措施
自从开始启动医保之后，医保结算中心严肃进行监控，对各种指标进行严格的控制，对医疗末端审核进行强化，不断完善各种政策。虽然针对医疗费用的控制做出了很大的努力，但是对于不断上涨的医疗费用，还需要采取进一步的措施。
建立健全医疗管理体制，完善各种管理体系
虽然当前针对项目预付和总额付费的结算形式都有相关的协议进行管理和约束，通过限制统筹支付金额能够提高对医疗费用的控制和管理。但是它很易对医院的主动性和积极性产生影响，导致医院的服务质量下降甚至出现推诿患者的现象，直接影响到医保水平。所以要逐渐的建立健全相应的管制制度和体系，以“指标制度”为主要管理方式和手段，形成规范的医疗管理体制。当前，医院与经办机构所签订的`合同中包括：人次人数比、平均住院日、床日费用、次均统筹支付、统筹总额支付、结算人次等，这些都是对基金支付的约束，并且在此基础上要不断的进行指标的完善。
适应医疗技术的飞速发展，不断完善医保经办的标准
随着医疗技术的快速发展和进步，医用材料、新型药品、手术方式的更新速度也在不断的加快。但是医疗保险的“三目”更新速度很慢，跟不上时代的进步。所以要提高“三目”的更新速度，建立医疗部门、物价部门、卫生主管部门的联系机制。完善医疗材料的目录管理，为参差不齐的、价格杂乱的、庞大的医用材料的解决提供可靠的保障，并且规范医用材料的使用情况。
简化结算流程，将单病种的结算范围扩大
应该加大对单病种的结算范围，针对一些不能列入单病种付费行列的，应该积极的实施以单元进行付费的方式。要细化单病种的结算方式，限定各种费用的比例，针对一些没有什么效果的药品和不必要的检查要尽量的减少，并不断提高医院的服务质量和水平。
良好的控制医保费用，不仅能够解决群众“看病贵、看病难”等各种现实问题，还能够有效的促进医保制度的发展。医保费用的控制影响方面有很多：医患关系、医疗信息不对称、高科技医疗技术的应用等等都是直接的影响原因。费用的控制是一个漫长的过程，不仅需要医疗部门的有效配合，还需要有完善的制度进行约束。
医疗保险住院费用的控制对于人民群众具有非常现实的价值和意义，控制好医疗保险住院费用能够解决群众最基本、最关注的问题，促进经济的发展和社会的和谐。
探讨江汉油田医疗保险总额控制付费方式论文
推行医疗保险付费制度改革，是深化医药卫生体制改革和基本医疗保险制度可持续发展的重要举措。人社部《关于开展基本医疗保险总额控制的意见》明确要求，要进一步深化医疗保险付费方式改革，结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，开展基本医疗保险付费总额控制。
1江汉油田医疗保险付费方式变革背景
江汉油田自2002年建立城镇职工基本医疗保险制度以来，一直探索对油田矿区内的定点医疗机构实行科学的付费方式。建立初期，油田一直采用行业内最传统且使用最广泛的服务项目付费方式，这种方式操作简单，患者医疗需求可以得到全面满足，患者满意度高，同时医务人员的收入与各类项目挂钩，容易调动医务人员的工作积极性。但由于这种付费方式，社保部门难以在事前对医疗机构监管，医疗机构利益驱动的导向往往通过增加服务项目，延长住院时问，过度使用高新技术等办法增加医院收入，导致医疗费用过快增长，造成医疗基金紧张甚至赤字，从而影响全体参保人员的医保权益。2008年，油田社保中心根据当时医疗保险基金支付小足现状，引入了按病种付费的结算方式，设置了300多个病种，每个病种设定定额，按照定额进行结算。
2江汉油田医疗保险总额控制的具体做法
2. 1主要做法
2012年油田医保主要采用总额控制下以项目付费为主的支付制度，即年初通过计算公式确定医疗机构全年住院医疗费用总额度，并实行超额度小付，节余奖励的政策。当年控制总额度的计算方法非常简单，以油田总医院为例，油田总医院医疗费用支付总额度以上一年度该院住院费用实际支出额为基数，参考前五年住院费用支出平均增长率，确定合理的费用增长比例1000。
2. 2利弊分析
付费方式改革的当年，由于医疗机构对全年额度有清晰的`认识，主观上积极配合社保进行费用控制，促使医疗保险统筹基金增长大幅下降，2012年医疗保险统筹基金支出增长率为11. 9 %。油田总医院广华院区住院基金支出同比增长100，五七院区住院基金支出同比增长1. 4%。由于医院控制费用的积极性较高，当年医院加强自身管理，药品费用增长首次实现零增长，临床滥施检查、高价昂贵药品滥用的现状有所好转，患者人均住院费用有较大幅度下降，减轻了患者的医疗负担。根据结算政策，当年奖励油田总医院200万元，是油田社保机构对医疗机构首次奖励。
改进方法
针对上述弊端，2014年油田社保部门又一次改进了总额控制付费办法，采取总额控制下，按项目付费与单病种限价相结合的复合式结算方式。具体采取总量控制、定额结算、节余留用、超支分担的结算办法。改进后付费方式具有两大亮点，一是总额的计算指标和确定办法更加科学合理，小是简单的费用支出增长比，而是按实际治疗人数，将一般疾病和重大疾病控制指标分设，分为特殊费用和一般费用分别计算。5倍以上的费用称为特殊住院费用，特殊住院费用及血液透析病人费用采用按项目结算方式。一般住院费用则根据实际住院人数、费用等指标进行测算，为防比分解住院现象，同时引入人次人头比、人次人头比增长率指标。二是实行“奖惩并重”的分担机制:当年医疗费支出额低于控制总额的，差额部分由医疗机构全部分享;高于控制总额的，超过部分由医疗机构和社保部门五五分担。这大大激发了医疗机构主动参与管理、主动控制医疗费用不合理增长的积极性。
3主要成效及下一步建议
经过1年的实践，油田医保付费制度取得了令人满意的效果:2014年全年医疗统筹基金增长率仅为700，增长率下降16000，费用控制为历史最好水平。局外住院费用增长率为400。职工基本医保基金在大幅提高最高支付限额的情况下收支基本持平。医疗机构减少医疗服务，推ix重症病人的现象较往年大幅好转。
由此可见，医疗保险付费方式的科学与否直接关系到基金的合理规范使用，关系到参保人员的医疗保险权益和待遇。社保部门在医疗保险付费方式道路上的探索永无比境。考虑到总控运行的长期性，笔者对未来工作提出几点建议:
一是针对医疗机构放宽住院标准，将能在门诊治疗的病人收治住院从而获取更多控制指标的现状，可以探索总额中剔除过低费用，清除非正常费用影响。同时推行单病种付费，合理确定小同等级医疗机构单病种付费标准，病种优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病，如阑尾炎、痔疮、胆结石、冠心病(介入治疗)等。
二是探索将普通门诊性病门诊纳入总额控制的范围，采用人头付费的结算方式。用门诊就诊人数、次均门诊费用、人次人头比指标计算门诊的总额指标，并实行节余自留、超支分担的机制。
三是完善配套考核指标，费用、转诊费、药品占比指标外，将患者的服务满意度、投诉率、个人自费率等纳入对医疗机构的考核指标体系，促进医疗机构强化服务，合理用药诊疗，减轻患者负担。同时加大日常监察力度，将大病患者的用药和诊疗纳入重点监察范围，积极实行事中监察，对重点科室和重点医生的用药和诊疗行为要实行实时监控。
4结束语
通过总额控制支付方式确保医疗基金的合理规范使用，力争医疗保险基金收支平衡略有结余，只有基金结余积累越多，才能通过提高医疗补助或进行二次报销等方式更好地减轻油田大病、重病患者的医疗负担，更好地服务于油田广大参保人员。