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queenwendy
首页 > 学术期刊 > 小柴胡汤临床应用论文开题报告

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三月蛐蛐

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我们总是关注小柴胡汤治疗发热类的病证。小孩的常见病里面发热病证很多,面小柴胡汤确实也是经常用于治疗小孩病。但是,从理上,我们要把它梳理清楚。也就是该用时候,我们能用到,不该用的时候,我们可避开。 刘某,男,7岁。5月4日初诊。患儿昨晚开始发热,今日上午来诊,问诊别无所苦。咽不痛,不咳嗽,腹无不适,不恶寒。舌质偏红,舌苔白,脉细缓。 我们看这个孩子除了有发烧,好象其他都比较正常,我们在临床上碰到这样的病案,应该怎么办呢?能不能从六经辨证,六经辨证应该是阳证,是少阳,还是太阳还是阳明呢?从温病角度来辨证,是温病还是风热。 柴胡9g、黄芩6g、姜半夏6g、僵蚕6g、蝉衣6g、炒莱菔子9g、全瓜蒌9g、生甘草2g。水煎服。当日分4次服用2剂,至晚热退而愈。 柴胡,半夏,黄芩,甘草,小柴胡汤,僵蚕,蝉衣,莱菔子,瓜蒌是升降散,这个方子就是小柴胡汤合升降散,把升降散里的姜黄,大黄换成了瓜蒌和莱菔子,小柴胡汤去掉了人参,生姜和大枣。 中医治疗发烧这一类的病,这是中医的强项,伤寒学和温病学都是从发烧起家的。我们可以这样用,但是需要从理上把它梳理出来。只有从理上明白了,我们才可以重复的使用,理上不明白,就算是治好了,也是误撞的。 没有任何少阳的表现,为什么要用小柴胡汤?能不能用银翘散,用上银翘散,结果会是什么样?能不能用柴葛解肌汤?用了柴葛解肌汤以后,结果会是什么样? 在宋代的王硕写了一本书叫《易简方》里在柴胡汤(即小柴胡汤)的一大段主治中有一句:“小儿温热,悉能治疗。”我们在读书的时候经常会发现这种小缝隙中的这种话,这种话可管用了。 当我们从科学工作者的角度来说,读到“小儿温热,悉能治疗”这种话,如果用西医的思维考虑,这是吹牛,这是胡说八道,但是,这就是中医的语言,中医语言是允许这样说的。小儿温热,用小柴胡汤的机会很多。为什么会很多,这是我们需要思考的。 而这句“小儿温热,悉能治疗”这句话,被日本的汤本求真写注意到了这句话,在《皇汉医学》里面说:“小儿诸病,多以小柴胡汤为主治,宜注意之”。当《易简方》里说这样一句话,可能不会引起我们的注意,不会当一回事,把《皇汉医学》和《易简方》这两本书一对,我们就应该当一回事了。 既然把它当成一回事,那么,理在哪里? 小儿脏腑娇嫩、形气未充,患病后易虚易实、易寒易热。治疗外感病之单纯汗、下,治疗内伤病之单纯补、泻,皆易引起病证向相反的另一极端变化。如在和解中汗、下,如在和解中补、泻,似更符合小儿生理、病理特点。尤其是在小儿病证并非是单纯的表证、里证或单纯的实证、虚证的情况下,或者在不易辩清方证的情况下,此一治法更显重要。 和小儿的易虚易实有关系,我们有前面的铺垫,这段话就很好理解了。前面我们已经铺垫过,在和解的基础上治表,在和解的基础上治里,那么,这个小孩发热,也许我们在上午看的时候,是单纯的太阳病,但到了下午,喝药的时候,他已经入了少阳了,也就是说,当他喝药的时候,他需要在和解的基础上治疗的方子,上午辨证的时候仅仅辨出的是太阳证,有没有这种可能?脏腑娇嫩,形气未充,易虚易实,易寒易热,再加上热病传遍迅速,这样,再加小儿的辨证困难,这样说过来,小柴胡汤在小儿发热的病证里面可用的机会就很多。 推而广之,虚人外感、虚人诸病,老人外感、老人诸病,理同小儿。和解一法,并非适于诸病;小柴胡汤一方,也并非包治诸病之方。但对于这类病证,在选用治法、方药时,不应该忽略和解一法和小柴胡汤一方。 前面说的老人,小柴胡汤合牵正散,我们说小柴胡汤是治疗郁热的,那在那里面,小柴胡汤有没有通畅三焦的作用,有没有在和解的基础上治头痛的作用,我们也可以从这些方面去解读。总归是我们用上小柴胡汤合牵正散又合了保和丸,然后,很快的疼痛缓解了,苔厚腻也退下去了,看起来全身气机通畅了。 把这一法,把这一方记下来,碰到这些病证的时候,能想起来,就可以了。不一定要用,想起来能用的时候,我们不至于挪下

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宅基腐闹不住

“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,与小柴胡汤主之。” “血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相抟,结于胁下,正邪纷争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者,属阳明也,以法治之。” 小柴胡汤,张仲景所载的诸多神方中的佼佼者,后世诸多医家推崇备至,加减化裁,神而明之,变幻莫测,经常可以从古代医案及后世名方中看到她的影子。时至今日,很多医家也对此方情有独钟,运用自如。 我们上学的时候,郝万山老师说:“小柴胡汤这张方子和枢机、解郁结、畅三焦、达气机,它不仅可以促进五脏六腑新陈代谢,而且可以调畅人的精神情志,所以发热的疾病用它可以退热;抑郁的精神状态,用它可以解郁消愁;脾胃肝肠和胰腺的病变用它,可以促进代谢;妇科病用它可以调整月经和治疗带下,所以古人说小柴胡汤这张方子基本上可以左右逢源,临床上不管男女老幼,外感内伤都可以用。”尽管如此,像我这种小辈刚开始只能慨然叹之,望洋兴叹,但是还是免不了经常试用此方,虽然有的时候也真能达到效如桴鼓,可有的时候却是纹丝不动,一点疗效也没有。于是就迷茫了,究竟该什么时候用此方呢!古人说“读书百遍,其义自见”,孔圣人说“温故而知新”,于是我一遍又一遍地“温故”着《伤寒论》和《金匮要略》,终于有一天我体会到了一点我之前所不知道的新意。 虽然读小柴胡汤条文不下百遍,但是前面九十多遍,总感觉只是粗粗读过而已,特别是“血弱气尽”那一段,血弱还可以接受,气尽了怎么可以?气尽了是不是气就绝了呢,人不就死了吗?所以诸多医家认为血弱气尽是指气血虚弱,也有人分析得更细致,说是在表的气血虚弱了,所以腠理开,邪气入,结于胁下,出现一系列柴胡证。可是突然有一天我意识到中医不是治人的病,而是治有病的人,虽然很早就知道这个观点,但是一直没有真正领悟到其中的真谛。我的目光落在“血弱气尽”上了。原来小柴胡汤治疗的是一个“血弱气尽”的患者呀!这么多年怎么一直没有发现呢,回过头来想想我那些小柴胡汤治疗效果好的病例,原来他们都有这一共同特点。我恍然大悟,再看原文,张仲景说“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,原来是说“血弱气尽”的病人,无论是中了什么邪气,伤寒也好,中风也罢,出现柴胡证了有一个算一个,都可以柴胡汤来治疗啊。原来徐灵胎说“小柴胡汤之妙在人参”,不也正是符合那句“血弱气尽”嘛。 经方因为诸多因素,有时候很多方证未能一一列出,后世常用的一个方法就是“以方测证”,即根据条文中的方药组成和功效来推测方证,即该方所主病证的病机及其症状。如果小柴胡汤所主的方证,最基本的病机是“血弱气尽”,即气血虚弱,那么能不能根据小柴胡汤方剂组成来反推出来呢?小柴胡汤除了柴胡、黄芩、半夏、生姜之外,就剩下人参、甘草、大枣这些补益作用的药了,很显然人参、甘草可以益气。 那么对于血弱呢,难道就用大枣吗,为什么不加一些常规的补血药如地黄、当归,哪怕是芍药也行啊,还是说只是简单的益气就可以达到补血的功效了呢? 当归现在认为具有补血和血,调经止痛,润燥滑肠的功用,但是如果我们从《神农本草经》来看,当归“主咳逆上气,温疟寒热洗洗在皮肤中,妇人漏下,绝子,诸恶疮疡金疮,煮饮之。”甚至唐代以前的本草没有直接说当归补血的。当归如此,那么地黄、芍药呢!《神农本草经》记载地黄“主折跌绝筋,伤中,逐血痹,填骨髓,长肌肉,作汤,除寒热积聚,除痹,生者尤良。久服,轻身不老。一名地髓,生川泽”。芍药是“主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气。生川谷及丘陵”。大枣又如何呢,《神农本草经》大枣“主心腹邪气,安中养脾肋十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年,叶覆麻黄,能令出汗。生平泽”。这样看来,没有一个是直接补血的。 《灵枢·决气》:“何谓血?岐伯曰:中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”也就是说血是通过中焦的“气”而“汁”而形成的,那么血虚的时候,至少有三种原因可以导致,一是中焦的“气”不够,二是中焦的“汁”不够,还有这两者都不够了。四物汤是专门用来补血的,大概主要是中焦的“汁”不够,而当归补血汤,是中焦的“气”不够,八珍汤是“气”和“汁”都不够。还是回到小柴胡汤上来看,“血弱气尽”,应该是气不足占主导地位,当然汁也不够,所以用了大枣,《神农本草经》不是说大枣“补少气,少津液”吗?这样一来,我们的“血弱气尽”是可以解决的。 再看小柴胡汤中的半夏、生姜,无非是因为中焦气不足,先前留下的“汁”,不能被取走,停而为水饮,用半夏、生姜予以化除掉。至于柴胡、黄芩这两大药,不是单从“血弱气尽”可以分析出来的,否则的话,“血弱气尽”的病人,不是都可以用小柴胡汤了。那么柴胡跟黄芩就是这个方子的主心骨,需要见到柴胡证、黄芩证,才可以用小柴胡汤,否则的话是没有效的。

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suki子雅

我平素在临床上喜用经方,用得最多的当推小柴胡汤及其加减方和接轨方。所谓加减方包括《伤寒杂病论》中的柴胡加龙骨牡蛎汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝干姜汤等五条柴胡汤。此外,小柴胡汤与时方平胃散、温胆汤、经方五苓散等的合方,当代经方大家刘渡舟先生起了一个雅名叫接轨方。这两类方,不但在外感病,也在内、妇、儿诸科中应用广泛,疗效显著,确实不愧为经方中的一支“精锐部队”。许多古今医贤对小柴胡汤研究甚精细,首先让我们看看刘卫红先生对该方七味药功能的分析:①疏肝(柴胡);②清胆(黄芩);③和胃(半夏,生姜);④健脾(人参,大枣,炙甘草)。其相关的对应主治症状也分为四类:①肝气郁滞:寒热往来,胸胁苦满,神情默默,脉弦。②胆腑郁热:口苦,咽干,目眩,心烦。③胃气不和:喜呕。④脾气虚弱:不欲饮食。这样理顺小柴胡汤的提纲证及“四大主证”条理清晰,使人一目了然,心中了了。小柴胡汤不但适用于“肝郁、胆热、胃滞、脾虚”诸证,其加减方(包括经方与经方的合方、经方与时方的接轨方)更扩大了其应用范围。刘渡舟先生说:“推陈升降小柴胡,古今接轨第一方。”经方善治危难大症,善治疑难杂症,举世闻名。下面举本人应用柴胡汤辈的两个典型医案:1.大柴胡汤治疗急性胰腺炎疑似症黄某某,男性,32岁,农民企业家。1993年2月20日中午因暴饮暴食后出现胸闷气憋、脘腹胀满伴阵发性腹部疼痛。初不介意,在当地医疗站输液治疗。不料两天后病情急转直下,恶寒,高热(℃),呼吸急迫,胸胁胀痛程度加重,口唇发绀,爪甲青黑,急送我院内科救治。经会诊后诊断为:①慢性胆囊炎急性感染;②急性胃炎;③急性腹膜炎?④急性胰腺炎?当时的病势已呈危重征象,但生化检查却有很大出入,X光腹透未见异常,血常规除白细胞万单位外,余尚正常;血及尿的淀粉酶检查又在正常范围内。病者当时除吸氧、插鼻饲管(以降腹压)外,予头孢拉定、氨苄青霉素等静滴抗炎等。但病情越来越不容乐观,除告病危通知外,欲转诊广州,家属及主管医生又恐路远道不平,病人经不起8个小时的颠簸,左右为难。遂急邀本人会诊。刻见:危重痛苦病容,呼吸急促,全腹胀大如鼓,上腹部压痛明显,下腹部有反跳痛,发热持久不退,午后尤甚,℃,大便三天未解,导尿管导出的尿液色黄赤,量少,脉滑数(96次/分),舌红苔薄白。综观此证显为少阳与阳明合病,即拟大柴胡汤加减:柴胡20g,黄芩12g,枳壳15g,白芍18g,厚朴15g,法夏10g,大黄15g(后下),败酱草30g,蒲公英30g,甘草3g。一剂,水煎服。上方服后一个半小时先解浓黄小便,后泻秽臭黏液便,可谓臭气熏天,胸闷、腹满、胁痛随之明显消退,体温渐退至37℃,精神转佳,脉滑略数(82次/分),舌红苔薄白,病已转危为安,遂拔去鼻饲管和氧气管。我再以厚朴三物汤合大黄牡丹皮汤加减善后,一周后告愈出院。此证堪称危重,西医会诊最大可能是急性胰腺炎、急性腹膜炎,但实验室生化检查又不支持,况又治疗乏效,方改由中医诊治,采用六经辨证,拟用经方施治,终获全功。2.柴胡桂枝汤治疗太阳、少阳经合病黎某某之妻,40岁,农妇,城区捷胜沙角尾村人。2000年9月初诊。患者两个月前外感,当时时有发热,恶寒,周身骨节烦痛,经当地医生及彭湃医院拟为“风湿病”治疗,诸症反反复复。因家贫已卖掉耕牛,但仍未康复。当时我的一名跟班学生是该村人,见其可怜,乃介绍她来我处就诊。刻见面容倦怠,诉每日午后仍有发热恶寒感,口苦,眩晕,两胁苦满,困顿,四肢关节烦痛,饮食、睡眠、二便尚可。舌苔黄,脉细弦。此证与《伤寒论》中所述的柴胡桂枝汤证(发热微恶寒,支节烦痛,微呕,心下支结)相符,拟为太阳、少阳二阳经合病,乃书柴胡桂枝汤加减:柴胡15g,黄芩12g,法夏10g,桂枝6g,白芍12g,太子参15g,大枣20g,甘草3g,防己10g,生姜3片。 5剂。上方仅服1剂,诸证若失;5剂服完,人已康复。举家欣喜,托我学生前来致谢。有人认为一些医案称药到病除、效若桴鼓乃言过其实,但类如此案确无夸张成分。对于经方与时方的合方,刘渡舟先生称其为古今接轨方。这类接轨方意为用“古方”以补“时方”之纤弱,用“时方”以补“古方”之不全。本人就谈谈在临床上用得最多的小柴胡汤与平胃散、二妙散、三拗汤、二陈汤等接轨方的体会。3.小柴胡汤合三妙散治疗外感头晕口苦约1992年夏,一外感病人来诊,从其显示出来的症状来看,头晕,口干苦,时有恶寒,小便黄赤,舌红,脉有弦象。自诉已经易医三人,历时四周,都拟为外感治疗无效而来诊。我即拟小柴胡汤加白蒺藜、僵蚕二味,心中窃喜,肯定3剂功成。但世事难料,患者竟来复诊,述上诊之头晕、恶寒已减,余症依旧。细诊之下见其舌头后段有黄腻略厚苔,此为伴有下焦湿热,难怪小便黄赤,遂于上方加三妙散:黄柏12g、苍术6g、薏苡仁20g,3剂而愈。4.小柴胡与平胃散等合方有一些病例,患者原有脾胃湿热,症伴口臭,舌苔黄厚腻或尿黄,大便溏黏不爽,一旦外感,单纯发散风寒或疏解风热是无济于事的,我常用小柴胡汤合黄连平胃散加减,常常三五剂完事。感冒发热夹有咳嗽痰多者,疏解外邪为主,止咳化痰为辅,此时我的杀手锏仍是小柴胡汤合三拗汤,然后根据偏寒偏热,或加二陈汤或加清泄肺热的黄芩、桑皮、枇杷叶等,随证适当加减,也常常事半功倍。我曾写过一篇论文《柴胡黄芩治疗感染性发热临床应用心得》,肯定了柴、芩不但在外感热病,也对感染性疾病的发热相当有效,验证了《苏沈良方》对小柴胡汤的退热作用,其归纳为五点:“《伤寒论》虽主数十证,大要其间有五证最得当,服之必愈。一者身热,心中逆或呕吐者可服,伤寒此证最多,正当服小柴胡汤。若因渴饮水而呕者不可服,身体不温热者不可服。仍当识此。二者寒者、寒热往来者可服。三者发潮热可服。四者心烦胁下满,或渴或不渴,皆可服。五者伤寒已瘥后,更发热者可服。此五证:但有一证,更勿疑便可服,服之必瘥。”诚非虚言!现在我也对《伤寒杂病论》以柴胡为名的六个方剂的临床加减应用,对小柴胡汤与时方的接轨方谈点粗浅的临床体会。我认为柴胡汤辈在临床上的应用机会多, 几乎无日不用。难怪有人说,学懂应用柴胡汤辈,临床已可应付半数疾病以上。

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