小青龙加石膏汤临床研究论文

本文为学习实践伤寒金匮笔记，尚未成熟，古方峻药，难以驾驭，一旦用错，副作用反作用剧烈，读者请勿随意验于临床。古方派不用五行生克，不用臓腑辨证，不用多数时方，道不同者请勿相谋，不喜者请勿阅读。 ...... 石膏麻黄类方 东子：麻黄、石膏、姜、半夏，为药对，治石膏证咳嗽。 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 黄瑾、徐熠： 抗击新冠肺炎的“清肺排毒汤”为什么专门强调了石膏的用量 2020年2月7日，针对抗击新冠肺炎国家卫健委和国家中医药管理局联合发布通知：根据近期中西医临床治疗及疗效观察情况，将“清肺排毒汤”推荐各地使用。其组方为：麻黄9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15～30g（先煎）、桂枝9g 、泽泻9g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、柴胡16g、黄芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、冬花9g、射干9g、细辛6g、山药12g、枳实6g、陈皮6g、藿香9g。通知中提示“注意：如果患者不发烧则生石膏的用量要小，发烧或壮热加大生石膏的用量。”大家可能觉得奇怪，通知中为什么专门强调了石膏的用量？使用石膏又有哪些需要注意的事项？ 为什么用石膏？ 经典的解热镇痛抗炎药阿司匹林是1898年才上市的。在中国，对付以发热为特点的瘟病的经验早已有千年历史。清肺排毒汤组方的前4味药即为汉代张仲景所著《伤寒杂病论》中经典方“麻杏石甘汤”，其针对的主症可概括为：发热、咳喘、口渴、舌红和脉数。生石膏为清肺胃实热之要药，与麻黄、杏仁配用，用于清宣肺热、止咳平喘。生石膏与麻黄相须为用，有很好的协同解热的作用。生石膏的解热作用得到了历代医家的认可。清肺排毒汤以此为基础，与其他针对寒邪引起的外感热病的经典方剂优化组合而成。研究表明，相较于无石膏方，在加入石膏后麻杏石甘汤的解热作用迅速增强，在一定范围内随着石膏剂量增大，解热效应增强，具体表现为发热抑制率升高，血浆PGE2含量降低，体温反应指数降低。 石膏的用量多少为宜？ 经方之秘既在于用量，更重要的还在于各药的配伍和比例。《伤寒论》中麻杏石甘汤的原方组成为：麻黄四两、杏仁五十个、甘草二两、石膏半斤（换算为现代计量单位应分别为：麻黄55g，杏仁20 g，甘草28 g，石膏110g）。根据原方配伍比例，石膏与麻黄为2：1。但从后世医家使用情况来看，石膏与麻黄的比例已远远大于2：1，多为5：1，而平均为4：1，最大不超过50g。根据大鼠动物实验研究表明，方中生石膏达到一定剂量后，解热效应维持在一定水平不变。石膏：麻黄为倍时退热作用最佳，这与麻杏石甘汤原方中的比例接近。 由此可见，石膏的用量与其具有的显著的解热作用密切相关。这也说明了为什么通知中提示：如果患者不发烧则生石膏的用量要小，发烧或壮热加大生石膏的用量。最佳用量为与麻黄比例为2：1至4：1。中国药典2015版，生石膏用量15-60g。如果生石膏剂量过大，一方面解热效果增加不显著，另一方面石膏大寒，归肺、胃经，可能会导致患者伤胃等等。 石膏的煎煮方法有无讲究？ 石膏的煎煮方法其实很有很讲究。石膏是一种矿物质药材，主要成分为含水硫酸钙(CaSO4•2H2O)，还含有人体所需要的A1、Mg、Fe、Mn、Zn、Cu等微量元素。无论北宋名医唐慎微行医实践记载，还是当下，一般煎煮时均提示生石膏先煎大约 15-30分钟，然后再用石膏水与群药合煎。有研究表明，生石膏不论单煎还是配伍煎煮，钙的煎出量在煎煮10min即达到最高溶出量的80%以上，20-40min达到或接近最高溶出量，大于60min溶出量会减少，因此石膏的先煎时间也不建议过久。另有报道，将麻黄与石膏一起先煎，较石膏先煎或群药合煎的方法更有利于麻黄碱、伪麻黄碱的及金属元素Mn、Zn的溶出。石膏中的Mn、Zn元素可与麻黄碱与配合物形式存在，缓解支气管痉挛，发挥平喘作用。那么，配方颗粒是否具有同样的作用呢？有研究表明，两种制剂对微生物的抑制作用无显著差异。采用传统煎煮方法得到的传统汤剂其麻黄碱、甘草酸含量高于配方颗粒汤剂中的含量，而配方颗粒汤剂的苦杏仁苷含量是明显要高于传统复方汤剂。配方颗粒对发热的影响作用与饮片合煎的汤剂之间是否有差异，未见临床研究报道。 ...... 越婢汤 原文：风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》 原方：麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 大枣十五枚 甘草二两 右五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者加附子一枚，炮。风水加术四两。（《古今录验》） 注： 《杏林散墨：王庆其医论医案集》：越婢汤是风水的代表方，对于风水汗多而伤阳的，可以加附子。张仲景用附子1枚，附子有大有小的，小的15g，大的30g。类似的方剂有《备急千金要方》治疗风痹脚弱的越婢汤。此越婢汤和仲景的越婢汤组成不同，但有一点相同，就是石膏与附子相配伍。 ..... 越婢加术汤 原文：1．里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》 2．里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》 3．治寒疝腹中绞痛，贼风入攻五藏，拘急，不得转侧，发作有时，使人阴缩，手足厥逆。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五·附方<千金方>越婢加术汤》 原方：麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 甘草二两 白术四两 大枣十五枚 右六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风加附子一枚，炮。 ...... 医案： 罗庆涛：男，70岁，突发水肿6+天就诊。6+天前突发水肿，在我院另一门诊诊治，具体诊断用药不详（估计用了利尿剂，病人讲述特意每次服用1粒药），效果无明显缓解，来我处就诊，诊见;全身水肿，怕风、怕冷，无口干苦，无便干及汗出，无四肢厥冷，冷饮后未述特殊不适，精神一般，舌红苔无特殊，脉浮有力。诊断：风水，越婢加术汤。麻黄12克、石膏60、大枣15克、甘草10克，生姜10克、白术30克，3付基本痊愈。 本色：2年前，医院组建肾内科病房，把我调到病房去，见识了一位肾病综合症的患者，女性，50多岁，终身重度浮肿，脖子及肚子都鼓起来，在门诊真是见不到这么严重的病患。此前，曾加重过一次，住院确诊后因她拒绝用激素，对症治疗水肿缓解（大量蛋白尿，低蛋白血症，高血压，高血脂均未改善）后，即出院，很快又反复，且水肿更重。这次入院她仍拒绝用激素，科里决定用中医的方法改善病情，当然也用了降压药，降脂药，利尿剂等对症治疗。当时，她除浮肿外，有时尚有头痛，口干的利害但不渴，无痰，无胸闷心悸，无胸痛，无腹胀，大便调，小便频、黄而量少，无食欲，食而无味，无畏寒，无发热，舌红，苔白腻，脉浮大有力（血压达到200/120毫米汞柱），周身浮肿为太阳病，口干为阳明的石膏证，因此予越婢加术汤，其中根据胡希恕的经验，生麻黄用至18克，生石膏60克，服用2周后，水肿明显消退（这里利尿剂必然也对浮肿起作用），复查尿蛋白减轻出院。 这还是第一次正规的应用越婢汤，如果没有胡希恕先生的医案及医论在先，我还真不敢应用。因为，病人血压高的利害，哪敢用那么多的麻黄。回头想想，这个高血压是继发的，水肿消退，血压自然降低，与原发性高血压不同。关键是病人有迅速的全身浮肿表现，而无明显里证，符合太阳阳明并病的越婢汤的适应症。这是关键。根据六经辨证，太阳病要有发热恶寒，头项强痛的表现。但周身浮肿可以没有这个表现，但机理相同，都是体液向体表聚集的表现。且病人没有阴证、阳明腹实证及少阳证的表现，那么太阳证就更明确了。 经方循证情报速递：“肉极”越婢加术汤可治疗巨大淋巴管畸形 【病例报告】 12岁女童，因间歇性上腹痛3天就诊，影像学发现一巨大腹膜后淋巴管畸形（××），影响和累及胰头和十二指肠。由于位置不佳、肿块太大，直接手术切除肿块会引起严重并发症。 入院时症状：上腹部痛，恶心、呕吐。 入院时体征：右侧腹部中部可触及一10cm光滑有弹性的硬块，肿块及其周围有自发疼痛和压痛。 治疗经过：由于手术风险较大，外科医生给与患者肠道休息治疗，患者腹痛消失。入院后三周起给与患者越婢加术汤以期缩小肿块。患者服用越婢加术汤颗粒剂，每次克，每天三次，为期6月。6月后复查MRI，肿块显著缩小至× × 1. 2cm。之后患者接受肿块次全切（95%），手术方式为经脐单孔手术，切口直径3cm，无任何手术并发症。 上图：治疗前巨大肿块压迫胰头和十二指肠 【关于淋巴管畸形】 淋巴管畸形，常表现为柔软有弹性的包块，形态多样，从局部包块到弥漫性浸润都可。大多自出生时便出现，也可出现在任何年龄，出现在身体任何部位。虽然这是一个良性疾病，但常因局部压迫引起一定症状。但因其大小和位置，其治疗常出现棘手的状况。综合治疗方法包括观察，硬化疗法，射频消融，激光疗法和手术疗法。近些年来，口服药物如sildenafil,propranolol, sirolimus被发现有一定的疗效。 【越婢加术汤的疗效】 越婢加术汤是《金匮要略》中的经典处方，治疗水气病，治疗水肿、多汗、口渴、尿少。《千金方》载其“治肉极热则身体津脱腠理开汗大泄”，与中医学不同，汉方医学的古方研究者将这句话断句为“治肉极，热则身体津脱，腠理开，汗大泄”，“肉极”这一新名词横空出世，汉方医将此方广泛用于增生性疾病，并以此为“肉极”的定义，例如变性性关节炎、下肢静脉曲张、疙瘩瘢痕、疖肿初期、赘肉、息肉、翳膜、溃疡、水疱、脂肪块等。 此方可调节和减少过多的体液，有抗炎作用。用于淋巴管畸形的病例极为罕见，检索文献后仅见两例： 一例为纵隔淋巴管畸形取得显著疗效： Ogawa-Ochiai K, Sekiya N, Kasahara Y, et al. A case ofmediastinal lymphangioma successfully treated with Kampo medicine. J Altern ComplementMed. 2011;17:563–5. doi:. 一个2岁男童因腋下柔软包块硬化治疗无效就诊，MRI见一从颈部延伸至隆突的巨大淋巴管畸形，越婢加术汤神效。 ABC分别为治疗前、中、后，肿块逐渐缩小 还有研究者做了个8例样本的小型临床研究，疗效喜人。 Hashizume N, Yagi M, Egami H, et al. Clinical efficacy ofherbal medicine for pediatric lymphatic malformations: a pilot study. PediatrDermatol. 2016;33:191–5. doi:. 【越婢加术汤的作用机制】我们可以从手术病理一窥越婢加术汤的作用机制，从而加深对这张经典处方的理解。手术切除的淋巴管畸形标本在显微镜下表现为增厚的纤维组织壁，不含内皮组织，内含黄色淋巴液。猜测越婢加术汤可降解内皮组织，抑制VEGF，从而缩小肿块。而其中的麻黄被认为是取效关键，而麻黄在神农本草经中被认为有“破症坚积聚”的作用，淋巴管畸形便是一种积聚。 ..... 越婢加半夏汤 原文：咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。《金匮要略·肺萎肺痈咳嗽上气病脉症治第七》 原方：麻黄六两  石膏半斤  生姜三两  大枣十五枚  甘草二两  半夏半斤  上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取 三升，分温三服。 ..... 桂枝二越婢一汤 原文：太阳病，发热恶寒，热多寒少；脉微弱者，此无阳也，不可发汗；宜桂枝二越婢一汤。《伤寒论》（27） 原方：桂枝去皮  芍药  麻黄  甘草炙，各十八铢  大枣四枚，擘  生姜一两二铢，切  石膏二十四铢，碎，绵裹  上七味，以水五升，去滓，温服 一升。本云：当裁为越婢汤桂枝汤合之饮一升，今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分。 注：桂枝二越婢一汤，即1/4桂枝汤合1/8越婢汤。 医案： 紫轩：近期天气炎热，高温酷暑。门诊发热病人较多，以儿童多见，因贪凉饮，吹空调冷气诱发。表现多以恶寒发热，发高热，常在38--40度之间，轻度恶寒，食欲欠佳，身倦乏力，查体下眼睑发红，舌红苔薄白腻，脉缓微浮。用桂枝二越婢一汤效果甚好，常一剂愈。 《伤寒论》：太阳病，发热恶寒，热多寒少。脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。麻黄18桂枝18白芍18生姜30大枣8枚甘草18石膏24。 此方我以前没有使用过，使用本方源于我儿子前些日子发的高热，曾使用葛根芩连汤，小建中汤等多方无效之际，翻书看伤寒论原文，结果发现此方似乎合乎病情，随按原方原量服用一剂，竟然在2小时内体温降至正常，且无反弹。随推广使用于发热的病人，发现此方具有很好且极快的退热效果和可重复性（前提是方证对应），烧退且不反弹。 金庸：这个方子不是不发汗，是发小汗，微汗；而且兼有利尿。关键在于桂枝麻黄石膏的配比。桂枝这种双向调节剂可以制约麻黄过度发散。只是很多人不明白。他的使用指证里面还有一条是石膏证：渴而欲冷饮，汗出，对很多关节肌肉痛皮肤病也可以用来做药引。 ...... 小青龙加石膏汤 原文：肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。《金匮要略·肺萎肺痈咳嗽上气病脉症治第七》 原方：麻黄  芍药  桂枝  细辛  甘草  干姜各三两  五味子  半夏各半升  石膏二两  上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取 三升，强人服一升，蠃者减之，日三服，小儿服四合。 注： 东风不与：借用麻黄杏仁甘草石膏汤麻黄配石膏止汗的思想，小青龙汤加上石膏治疗化热有汗的小青龙汤症应该是可行的，记得见过类似的医案，可惜不记得出处了！ 本色：小青龙加石膏证经常是有汗的，用过几十例了。有些甚至多汗，盗汗。 医案： 李跃海：窦女，43岁，咳嗽近2月。患者近2月因感冒遗留咳嗽，以咽痒干咳为主，有时咳少许白痰，伴有汗出恶风，稍动则满身大汗，恶寒，尤以背部明显，虽盛夏也要加上外套，背部稍当风受凉则咳嗽加重，走路胸闷气短，全身困倦，无口干口苦，无咽干咽燥，纳可，二便调，患者经西医住院治疗咳嗽减轻，但出院后又病情如初，就诊于我要求中医治疗。观其人面黄体丰，舌淡偏胖苔薄白而润，脉紧有力。处以桂枝加厚朴杏仁汤合半夏厚朴汤 五剂     熟知复诊竞毫无效果，患者诉近段时间过敏性鼻炎犯了，老流清水样鼻涕，有时不由自主的往下滴， 结合面黄体丰困倦，脉紧有力，处以小青龙汤加生石膏  三剂，麻黄5克  桂枝10克  白芍10克  甘草6克  干姜10克  北细辛6克 五味子10克 姜半夏15克  生石膏45克。     三剂服完咳嗽大好，仅偶尔咳上一两声，令人奇怪的是此次月经量明显增多至正常量，以前月经滴上一点点就没有了。流清涕已愈，但汗出恶风同前。原方继服三剂。       复诊:咳嗽完全消失。         接:此患者刚开始从六经辨证切入无效，考虑有汗出恶风，咽痒咳嗽，无口干口苦，而诊为太阳中风合太阴饮逆处以桂枝加厚朴杏仁汤合半夏厚朴汤，治疗无效。继之从体质切入，患者面黄体丰困倦，脉紧有力考虑为麻黄体质，加之咳嗽，鼻流清涕而断为伤寒表不解，心下有水气。再之小青龙汤为治疗过敏性鼻炎鼻塞涕清的专方。《金匮要略》 附方:肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之，方见上，三日一剂，可至三四剂，此先服小青龙汤一剂乃进。此条鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，即类似于过敏性鼻炎的症状。先服小青龙汤一剂乃进说明了小青龙汤是治疗过敏性鼻炎鼻塞清涕的专方。     关于汗出恶风的问题，一诊固于汗出恶风为太阳中风。因为仲景有言:太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名曰中风。故当时因汗出不敢用麻黄而劲用桂枝类方。二诊细思桂枝汤适合于偏瘦之人，脉象尤为重要，桂枝汤证脉多迟缓，多浮弱，一般按之软而无力。此患者体丰脉紧有力，故改为了麻黄类方小青龙汤。那么汗出恶风到底是什么原因呢？其实汗出恶风不关见于中风桂枝证，还可见于表虚黄芪证，还可见于阳虚附子证，另外可见于被大家容易忽视的阳明里热证。观白虎加人参汤常有“大汗出”，“时时恶风”，“背微恶寒”等等。故阳明里热也可出现汗出恶风，背恶寒，因此我们加上了生石膏45克清阳明里热。 ......