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2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是导致心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)死亡的一个重要原因，传统的降糖药仅降低血糖和T2DM微血管合并症，对大血管合并症影响较少。以往大规模多中心随机双盲临床试验的证据显示，强化血糖控制仅使主要不良心血管事件(major adverse cardiac event，MACE)的危险降低9%、肾脏事件降低20%和眼合并症降低13%。
一、吡格列酮
吡格列酮属噻唑烷二酮类，是过氧化物酶体增殖物激活受体γ(peroxisome proliferator-activated receptor-γ，PPAR-γ)的激动剂。吡格列酮通过刺激PPAR-γ增强机体对胰岛素的敏感性。临床研究显示，吡格列酮在增加机体对胰岛素敏感性，降低血糖的同时，对心血管、心律失常和脑卒中有保护作用。
目前临床证据显示，对基线无CVD的T2DM患者，吡格列酮能预防心血管事件(cardiovascular event，CVE)和降低病死率，特别是糖尿病肾病患者；此外，缺血性脑卒中或暂时性脑缺血等高风险患者亦可获益。荟萃分析发现，吡格列酮能降低临床表现为心血管疾病患者的复发性MACE、卒中或心肌梗死的风险，对心血管有保护作用。回顾性队列研究汇总分析显示，吡格列酮显著降低心血管和非心血管死亡危险。吡格列酮可使糖尿病患者发生心房颤动(AF)的风险降低30%，而且不论是新发还是复发AF，均显著获益。吡格列酮预防糖尿病患者发生AF，可能是通过降低糖尿病诱导的心房结构和电生理重构来实现的。
此外，近期发生过缺血性卒中或暂时性脑缺血的患者，接受吡格列酮治疗可降低再发卒中或心肌梗死的风险；且卒中或心肌梗死风险越高获益越大。吡格列酮可预防胰岛素抵抗的非糖尿病的缺血性卒中风险，降低近期脑血管事件后急性冠状动脉综合征的发生率，吡格列酮在预防特发性1型心肌梗死上具有最明显的效果。
吡格列酮对心血管保护作用的可能机制：一方面可抑制糖尿病导致的血管内皮细胞炎症反应。还可通过激活血管PPAR-γ，发挥抗炎和心血管保护作用。此外，吡格列酮可通过抑制晚期糖基化终末产物受体(RAGE)信号传递系统而发挥抗动脉粥样硬化作用。还有研究显示，吡格列酮与糖尿病患者血液中的瘦素水平有关。
二、二肽基肽酶4(dipeptidyl peptidase 4，DPP-4)抑制剂
胰高血糖素样肽1(glucagon-like peptide-1，GLP-1)是由空肠末端、回肠、结肠的细胞在摄食和神经内分泌刺激下分泌的一种激素，具有促进胰岛素释放的作用，当葡萄糖浓度升高时，分泌增强。食物中的糖类和脂类对GLP-1的刺激作用最强。体内GLP-1半衰期非常短，几分钟后即被DPP-4水解，降解为没有活性的物质。DPP-4抑制剂(DPP-4i)可以抑制DPP-4水解酶的活性，使GLP-1作用时间延长，通过胃肠道调节糖代谢而发挥降低血糖的作用。
目前研究发现，DPP-4i对T2DM患者的心血管作用为中性，既不增加也不降低心血管风险；而对肾脏有一定的保护作用。DPP-4i对心力衰竭的作用有一定差异，沙格列汀可使T2DM患者因心力衰竭住院的风险显著升高，而维格列汀和西格列汀不增加T2DM患者因心力衰竭住院的风险。荟萃分析发现，在短期内DPP-4i不增加T2DM患者MACE危险，并可降低T2DM患者卒中的风险。但也有研究结果显示，DPP-4i的使用与因心力衰竭住院风险增加相关，维达列汀和西他列汀相对更安全。DPP-4i对心血管的作用在基线有或无CVD的T2DM患者均一致。大规模队列研究证据显示，与磺脲类相比，DPP-4i可改善患者的心血管预后；DPP-4i对因心力衰竭住院无显著影响；对基线有心力衰竭患者的亚组分析显示，DPP-4i的使用与心力衰竭无关。
DPP-4i对心血管作用的可能机制：间质细胞趋化因子1可促使冠状动脉粥样斑块生长和不稳定，刺激有害的神经内分泌机制、促使心肌炎症和心肌纤维化。而DPP-4i可抑制干细胞化学激酶(stem cell chemokine)，从而抑制间质细胞趋化因子1，这可能是DPP-4i延缓动脉粥样硬化进展，稳定斑块，减少缺血性事件发生的一个可能机制。也有研究显示，维达列汀可逆转慢性心肌梗死鼠模型的氧化应激和心肌纤维化，改善心脏功能。
三、GLP-1受体激动剂
GLP-1受体激动剂(GLP-1 RA)通过模拟天然GLP-1激活GLP-1受体而发挥作用，且不易被DPP-4快速降解，延长了半衰期，增加了活性GLP-1在体内的浓度。
研究结果证实，利西拉肽和艾塞那肽对具有心血管高危因素的T2DM患者的心血管预后无显著影响，利拉鲁肽和索马鲁肽则有显著的心血管保护作用。对于不同的结果仍需新的随机试验来证实。度拉鲁肽对糖尿病心血管预后影响研究(REWIND试验)纳入了24个国家的370个医疗中心的9901例平均糖尿病病程>10年且既往有CVD的T2DM患者，REWIND试验为国际性、女性比例高、既往有CVD、入选时糖化血红蛋白高的大规模临床试验，该研究结果最终将揭示全球范围内中年糖尿病患者使用GLP-1 RA对心血管是否有保护作用。
荟萃分析发现，GLP-1RA治疗可降低全因、心血管和心肌梗死死亡危险；但是，GLP-1RA治疗对致命性和非致命性心肌梗死、致命性和非致命性卒中、因心力衰竭和不稳定型心绞痛住院无显著影响。而利拉鲁肽可显著降低CVE、心血管死亡和全因死亡，索马鲁肽可显著降低CVE和非致命性卒中。在使用他汀治疗的日本T2DM患者中，GLP-1 RA能降低血清LDL-C。利拉鲁肽可以改善慢性心力衰竭患者的心功能。
GLP-1 RA对T2DM患者心脏保护作用的机制包括：GLP-1 RA抑制心肌缺血导致的氧化激活、炎症反应、细胞凋亡和心肌纤维化；GLP-1 RA可抑制斑块进展、改变斑块组成成分并稳定斑块。临床观察也发现，GLP-1RA通过抑制氧化应激作用，改善心房僵硬度和左心室张力。
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格列类药物也分好几种的。你说的大概是格列本脲、格列其特片吧，你可以试一下格列吡嗪分散片（元坦），它的副作用小一些。真的，目前格列类药物还是治疗糖尿病的主要药品。如果不是很严重的话，适当减少用药量。
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Pioglitazone [湘雅医学专业词典]
吡格列酮
Pioglitazone
卡司平；安可妥；毕康；艾可拓；艾汀；Actos；Actins
内分泌系统药物 > 糖尿病及胰岛疾病用药物
15mg/片；30mg/片。室温密闭干燥保存，避免受潮。
吡格列酮为噻唑烷二酮类口服抗糖尿病药物，为高选择性过氧化物酶增殖体激活受体γ（PPARγ）的激动剂，属胰岛素增敏剂。作用机制与胰岛素的存在有关，可减少外周组织和肝脏的胰岛素抵抗，增加依赖胰岛素的葡萄糖的处理，并减少肝糖的输出。与磺酰脲类不同，吡格列酮不是胰岛素促分泌药，吡格列酮是通过提高外周和肝脏的胰岛素敏感性来控制血糖水平。吡格列酮能明显增加外周组织对葡萄糖的摄取，同时使血浆胰岛胰岛素水平下降，不增加体重，有利于血胆固醇和三酰甘油趋于正常。
每天一次给药，血药浓度在24h内保持较高水平，7天内达稳态。空腹服用，2h达到峰浓度，食物轻微延迟达峰时间至3～4h，但不改变吸收度，在体内与血清蛋白结合率为99%。通过羟基化和氧化作用代谢，代谢产物主要为羟基化合物及酮基化合物，部分转化为葡萄糖醛酸或硫酸结合物。通过肝肠循环，大部分以原形或代谢物形式经胆汁及粪便排出。吡格列酮及其活性代谢产物的平均血清半衰期为16～24h。
用于2型糖尿病（或非胰岛素依赖性糖尿病，NIDDM）。
1.对吡格列酮或制剂成分过敏者禁用。
2.哺乳期妇女不应使用吡格列酮。
3.1型糖尿病患者或糖尿病酮症酸中酮症酸中毒者禁用。
4.不能用于活动性肝病患者或丙氨酸氨基转移酶超过正常值上限2倍的肝病患者。
5.心功能Ⅲ级或Ⅳ级的患者不宜使用。
6.儿童用药的安全性和有效性尚不明确。吡格列酮不宜用于18岁以下患者。
1.吡格列酮和胰岛素或其他口服降糖药合用时，有发生低血糖症的风险，有必要降低合用药物的剂量。
2.绝经前停止排卵的胰岛素抵抗患者，用噻唑烷二酮类包括吡格列酮治疗，可导致重新排卵，这些患者有怀孕的风险。
3.除膀胱外未发现其他器官有药物诱导型肿瘤。
4.妊娠期妇女只有当对胎儿潜在的好处超过潜在风险时才能使用吡格列酮。
1.血液 可出现贫血，在临床实验中，血红蛋白平均降低2%～4%（在开始治疗的4～12周更明显）。单用吡格列酮时，贫血发生率为1%；联用二甲双胍时，贫血发生率为1.2%。导致贫血的原因可能是由于血容量增加。
2.心血管系统 可导致血容量增加，进而可因心脏前负荷增加而致心脏肥大。单用吡格列酮时，轻至中度水肿发生率为4.8%；联用胰岛素时，水肿的发生率（15.3%）高于联用磺脲类抗糖尿病药或二甲双胍。
3.神经精神系统 有资料显示，单用吡格列酮时头痛发生率为9.1%。此外，一个小规模对照实验研究发现，9%的患者出现了感觉异常。
4.代谢/内分泌系统 吡格列酮联用磺脲类抗糖尿病药治疗时，低血糖的发生率为2%；当胰岛素分别联用吡格列酮15mg和30mg治疗时，低血糖的发生率分别为8%、15%。
5.胃肠道 偶见腹部不适。
6.肝脏 尚无肝功能衰竭的报道。
7.眼 有个案报道，一例患者在治疗中（一日30mg）出现视网膜病变恶化，但与吡格列酮的关系尚不明确。
8.呼吸系统 在临床试验中发现，使用吡格列酮治疗后可出现上呼吸道感染（13.2%）、鼻窦炎（6.3%）和咽炎（5.1%）。
9.皮肤 有个案报道，一例女性患者在治疗（一日30mg）的第7日出现血管性水肿，停用吡格列酮并使用糖皮质激素治疗后，患者的症状迅速缓解，以后未再复发。
10.肌肉骨骼系统 临床试验报道，吡格列酮致肌痛的发生率为5.4%，实验室检查发现有7位患者的肌酸磷酸激酶高出正常值上限10倍，其中2位患者因此停止治疗，另5位患者坚持治疗后未发生临床后遗症。
起始剂量为每日15mg或30mg，最大剂量为45mg，在早餐前服用，如漏服1次，第2天不可用双倍剂量。
1.与葡萄甘露聚糖合用时，可增强降血糖作用。
2.与苦瓜合用时，由于肝和外周组织的血糖利用度和胰岛素活性提高，发生低血糖的风险增加。
3.与桉树属植物、葫芦巴、人参合用时，可能导致低血糖。
4.由于胍胶可延缓胃排空，故与吡格列酮合用时，导致低血糖的风险增加。
5.与车前草、圣·约翰草合用时，发生低血糖的风险增加。
6.与阔叶灌木丛类、聚合草、石蚕属植物、金不换（主要成分为左旋延胡索乙素）、卡乏椒素、薄荷、黄芩属植物、缬草合用时，可导致血清氨基转移酶水平升高。
7.在健康受试者中研究显示，吡格列酮不改变地高辛、华法林、格列吡嗪的稳态药动学指标。对单剂二甲双胍的药动学指标也没有影响。
8.吡格列酮与含乙炔雌二醇、炔诺酮的口服避孕药合用时，可使后者的血浆浓度降低约30%，这可能会使避孕作用消失。
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