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咳嗽和呼吸困难是呼吸系统恶性肿瘤的常见症状，此外，在其他种类恶性肿瘤并发肺部感染、胸膜腔积液、心包腔积液、重度腹水及食管癌并发支气管瘘等情况下都可以发生。咳嗽可以发生在恶性肿瘤的早中晚各个阶段，而出现呼吸困难时，病人的病情大多已经非常危重了。 恶性肿瘤出现咳嗽和呼吸困难的常见原因如下： 第一，咳嗽是喉癌、支气管癌、支气管肺癌等呼吸系统恶性肿瘤的主要症状之一，当这些部位的恶性肿瘤并发感染，或者其他系统恶性肿瘤并发感染时，咳嗽加剧，或者还会出现呼吸困难症状。 第二，呼吸系统肿瘤并发肺不张、反应性支气管痉挛等肺部病变时，出现呼吸困难。 第三，胸膜间肿瘤、胸膜转移癌等胸膜腔的肿瘤产生胸膜腔积液、纵隔恶性肿瘤等产生的心包腔积液，都可使肺部受压、刺激，气管移位等，也可有咳嗽和呼吸困难。 第四，腹部恶性肿瘤后期，出现大量癌性腹水，使横膈抬高，压迫刺激了肺部，出现呼吸困难。 第五，放疗、化疗以后，引起的肺部不良反应，如放射性肺炎、化学性肺炎、肺纤维化等等，有咳嗽和呼吸困难的症状。 中医认为，恶性肿瘤引起咳嗽、呼吸困难的病因病机主要是： 第一，邪热壅肺，肺热伤阴，肺气失宣。肺部恶性肿瘤组织坏死，毒素郁积于肺部，或者恶性肿瘤并发肺部感染，都出现一系列邪热和热毒壅肺，邪热亢盛，热盛阴伤的表现，使肺气失于宣发，就会出现咳嗽痰脓，喘促气急的症状。 第二，肺脾两虚，痰浊郁肺，肺气闭阻。肿瘤病程较长，肺部病变不易好转，常常累及脾，导致肺脾两虚。脾虚痰浊内生，又会上犯肺部，使痰浊郁于肺中，肺气被闭阻，出现咳嗽痰多，喘息不能平卧，呼吸困难的症候。 第三，脾肾阳虚，肾不纳气。这常常是恶性肿瘤病人晚期的病机变化。痰饮是阴邪，最易损伤人体的阳气，病久又往往由肺脾两脏累及肾脏，所以此时病人已经脾肾阳虚。肾有摄纳元气的功能，肾虚不能纳气，就会加重咳嗽、呼吸困难，表现为咳嗽、痰涎清稀量多、动辄气急，甚至气不得续。 1．病因治疗 1）对影响呼吸功能和引起咳嗽症状的原发肿瘤灶进行手术切除、放射线照射等治疗，比如肺癌、纵隔肿瘤的手术切除，对肺鳞癌、纵隔淋巴肉瘤进行放疗，等等。 2）控制呼吸系统恶性肿瘤的并发感染和其他系统恶性肿瘤病人并发的肺部感染。采用广谱抗生素，或用做细胞培养和药物敏感试验的方法选择有效药物。 2．急性呼吸困难的处理 1）给予氧气吸入，并让病人安静休息，避免因精神紧张而加重支气管痉挛，加重呼吸困难。 2）保持呼吸道通畅。支气管有粘稠分泌物时，可以用蒸汽雾化吸入，稀释痰液，使之便于咳出。无力自行咳出时，用吸痰器帮助吸出。肿瘤阻塞气道严重的，必要时气管切开。 3）舒张支气管平滑肌。支气管痉挛严重时病人有哮鸣音，呼吸困难严重，此时可给予解痉药物。主要有：①氨茶碱：片剂～，1日3次，针剂～加入25％～50％葡萄糖溶液40ml静脉注射。②舒喘灵：2～4mg，1日3次，气雾剂％，喷雾吸入。 4）呼吸衰竭帝给予呼吸兴奋剂：①尼可刹米注射剂：肌注或静注～次，每1～2小时重复1次，可连续用4～5次，或与其他药交替用。②回苏灵注射剂：肌注8mgl次；静注8～16mg1次，用25％～50％葡萄糖液40ml稀释后缓慢推注。③洛贝林注射剂：3～10mg1次，皮下或肌内注射，2～3小时重复1次，1日3～4次。 3.镇咳祛痰药的应用 1）痰粘难咳出，可用必嗽平片剂8～16mg，1日3次；氰化铵～，1日3次；或用10％氯化铵溶液10ml，1日3次。 2）干咳少痰，可用咳必清、咳米芬。 3）肿瘤引起的刺激性咳嗽，必要时可用磷酸可待因次，1日2～3次；或者使用镇静剂。 4．中医中药辨证施治 （1）热毒壅肺、肺热阴伤型：咳嗽痰粘色黄，痰中可带血，或咳喘气急。发热汗出，口干舌燥，大便干结，舌质红苔黄，脉滑数。治拟清热解毒，养阴扶正，方用泻自散合沙参麦冬汤加减，药物有：桑白皮、地骨皮、黄芩、银花、鱼腥草、瓜窭、枇杷叶、沙参、麦冬、桔梗、川贝、天花粉、前胡等。 （2）痰浊犯肺型：呼吸困难，或伴呛咳、胸闷气短、面目浮肿、痰多色白粘腻，可以伴胸腔积液、舌苔白腻、脉滑。治拟祛痰利湿，宣肺平喘，方用葶苈大枣泻肺汤合二陈汤加减，药物有：葶苈子、茯苓、半夏、陈皮、猪苓、紫菀、款冬、麻黄等。 （3）脾肾两虚型：咳嗽痰多，色白而粘，动辄气急，食欲不振，畏寒肢冷，腰酸膝软，头晕日眩，小便清长，大便稀软，舌淡，脉沉细。治拟健脾益肾，方用四君子汤合肾气丸加减，药物有：党参、白术、生黄芪、茯苓、甘草、山茱萸、肉桂、泽泻、麻黄、紫菀等。 5．其他冶疗 1）胸腔积液、心包积液和重度腹水等压迫肺脏引起的呼吸困难，应该小心谨慎地抽取胸水、腹水和心包积液，改善肺部受压情况。 2）利尿药的应用。肺部感染、胸腔积液等肺部病变迁延不愈，都会引起肺动脉高压，右心负担加重，引起肺郁血，加重咳嗽和呼吸困难。另外，各种原因造成上半身水肿等，也会加重呼吸困难症状，此时可以用利尿剂。胸、腹水心包积液等，也可以用利尿剂利尿。常用的有：①双氢克尿噻片剂：25mg，1日3次，口服。②螺内酯片剂：20～40mg，1日3次，口服。③呋塞米针剂：20mg，1日1～2次，肌肉注射。
森海淼淼
李友余，男，1965年毕业于江西中医学院，主任中医师，第二批国家级名老中医学术继承人指导老师。从医近50年，临床经验丰富，擅长中医内科及杂病的辨证论治，疗效显著。笔者有幸跟随于李师临床，收益良多，现将李师学术思想简要整理如下：
1.辩证与辨病相结合是提高中医疗效的根本方法
李师认中医的生命在于疗效，而提高中医疗效的根本方法就在于坚持辩证与辨病相结合的原则。
辩证与辨病，中医应用"四诊"、"八纲"，辨证施治，这是中医认识疾病本质的方法和手段，"证"是临床辩证论治的依据，证在"病"的发生和发展过程中不断变化，辩证就是在分析了解疾病的部位、性质、原因后，归纳成比症状更接近于疾病本质的证；中医对各种疾病进行分析归纳，着眼全局和整体，突出特点为统一整体观。以整体综合观察的方法，把人体看成是一个有机的整体，并以"人与天地相参也"的整体观念，强调入与自然界之间存在的密切关系。李友余老师在辩证施治中，十分重视整体观念，强调从时令节气、地理区域、自然环境和人体禀质等各方面的综合因素中对疾病加以分析。
李友余老师指出既要重视辩证，也要重视辨病，只有两者结合，才能提高临床疗效。辨病与辩证相结合是正确诊断的需要，是评价疗效的需要，也是实现中医现代化的需要。因此可以说辩证是中医的临床指导核心，舍此则失却中医的'特色；辨病是中医临床现代发展，无此则停滞不前。
2.气血病变是临床辩证的基础和施治的根本
李师强调治病必求其本，本在阴阳，实则气血，气血病变是临床辩证之基础，调整气血是施治之根本。人体分阴阳，其构成的基本物质是气血，人体的气血是脏腑、经络等组织器官进行生理活动的物质基础，是人体一切活动的动力和源泉，它来源于水谷，化生于脏腑，既是脏腑经络功能的动力，又是脏腑功能活动的产物。气行与血畅、气血相互平衡是脏腑经络功能正常运行的基本条件。
"气为百病之长，血为百病之始"，气血也是各种疾病的病理基础，气血失常的病机，如同邪正盛衰，阴阳失调一样，不仅是脏腑、经络等各种病变机理的基础，而且也是分析研究各种临床疾病病机的基础。脏腑经络的病理变化无不影响气血，内外妇儿临床各科的病症无不涉及气血，气血辩证始终贯穿在八纲、卫气营血、脏腑、六经等辩证方法之中。
3.宗师李东垣脾胃论学术思想，独创"气虚气滞"理论
李师在临床辩证施治上特别重视脾胃，他受张仲景《伤寒论》"顾护胃气"学术思想影响甚大。提出"留得一分胃气，便有一分生机"。学习并领会李东垣脾胃论学术思想，特别强调"人以胃气为本"。脾胃居于中焦，是人体气机升降之枢纽，能灌通其它四脏五腑，为气血生化之源，五脏六腑四肢百骸之根，故称"脾胃为生化之源，后天之本"。脾胃受病，以脾胃先虚为主。脾胃为气血生化之源，气机升降出入之枢纽。人体气机升降是维护机体生命活动的重要表现。气贵顺，血贵行，气血调和，百病无生；气不顺，血不行，气血不和，百病丛生，诸症蜂起。脾胃虚弱，则气血生化失源，升降出入混乱，气虚无以运行，气虚导致气滞，气滞则致血瘀，并可行起阴虚、血虚、出血、挟湿、挟食、生水、生痰，碍肝累肺，络损心肾，诸症皆起，日久不解成为沉疴顽疾。这是李友余老师脾胃论指导下独创"气虚气滞"理论，在这个理论指导下，创方加味香砂六君子汤，共药物组成为：广香9g、砂仁7g（后下）、煨肉豆蔻6g、厚朴9g、党参30g、白术10g、茯苓15g、甘草3g、黑丑3g、生大黄3g。本方特点是权衡补行，把握升降，方中以四君子汤健脾益气，补其气虚，选广香、砂仁、煨肉豆蔻、厚朴及少量的黑丑、生大黄，以及去其壅滞，推陈致新，清降胃气，综合本方以补促行，以行助补，补行结合，从而达到补中有行气不滞，行中有补气不耗。所有虚实传变，都应以脾胃气虚气滞为本，补行平衡为治，这就是李师治疗脾胃病的中心思想。
4.瘀血学说和活血化瘀的临床运用
李师对瘀血学说和活血化瘀的临床运用有一定的研究，并运用活血化瘀治则，施实异病同治，论治痹证、痛证、心脑血管疾病、顽固性皮肤病、内科杂症取得了较好的临床疗效。
瘀血学说和活血化瘀治则实则为李友余老师气血论在临床上的具体运用。李师瘀血学说有三个观点：①"气帅血行"的观点。气血二者，以气推动"血之运行"。《素问》谓："凡病皆生于气"，强调气在发病学上的重要性。不论气实还是气虚，都可能导致血脉的运行不畅。临床上常有气滞血虚或气少血脉不畅等不同情况。②关于血虚血实的观点。过去曾有人误解为"凡瘀血都一定血实"，其实不然。在临床上确有二种情况，有偏有血虚者，有偏于血实者。③淤血分寒热。以临床遇见气滞血淤而导滞的血淤证来说，其分寒热。寒主收涩，血遇寒而凝属寒淤。热迫血妄行，离经之血便不全所引起的供血不足等。
活血化瘀的治疗目的，就是"化解"和"排除"淤血。从而使由"淤血"形成的疾病得到痊愈。李师运用活血化淤治则治疗"淤血"主要有四法：①调气活血法：如清代王清任所拟补阳还五汤，李师常用此方治疗气少血脉不畅，其中补气行气黄芪用量为60～120g，而其它活血化瘀药只不过10～30g。②补血活血法：血实者常用桃红四物汤，多用于血瘀之腰痛，血虚多为心脾两虚而致血瘀证选用归脾汤主治，妇科的痛经、经闭就常见此证。③行气活血法：此法又分行气温经活血，行气清热活血。瘀血属寒则经脉挛缩，凝滞不畅，临床以冷痛，苔白或舌青，脉沉迟等为主证，常见痹证，常用药物选用桂枝、干姜、细辛、当归、川芎、鸡血藤之类，瘀血属热则见头痛、胸痛、内热瞀闷、急躁善怒。舌质红、脉数等为主症，病如银屑病、玫瑰糠疹、面部痤疮、过敏性皮炎等均属瘀血属热，常用生地、丹皮、紫草、生地榆、白癣皮、白蒺藜、地肤子等凉血祛淤，每收良效。④祛血祛风法："治风先治血，血行风自灭"。中医所指"风"的概念较为广泛，包括内、外风，内风指病理产物，如中风、顽固性皮肤病、过敏性疾病等，在这些病证的治疗上也采用活血化淤的方药，认为这些"风证"的治疗仅用祛风方法还不够，要将活血药与祛风药并用或突出应用活血药，才能消除"风证"，这就是"血行风自灭"的含意。李师在治疗痹证及过敏性皮肤病时常选用以四物汤为主方化裁治疗，取得较好的疗效。这一观点对临床实践是有指导意义。
在近50年的临床实践中，李师既立足于中医基础理论，又不断进行理论创新，以缓解患者的痛苦为己任，兢兢业业，得到了广大患者的高度好评，笔者更是受益终身，故将李师的学术思想加以总结，以供广大同行参考借鉴。
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