损伤与疾病法医学杂志

损伤是指人体受到致伤因素的作用，致使组织器官的结构遭到破坏或功能障碍。疾病是指人体在一定的条件下，由致病因素引起的一种复杂的有一定表现形式的病理过程。目前法医学界较公认的损伤与疾病因果关系的分类方法有：直接因果关系、间接因果关系、无因果关系三种。（一）直接因果关系。指外力作用于人体的健康组织、器官，破坏了组织，器管的解剖结构的连续性、完整性、并出现了相应的功能障碍，损伤与疾病之间存在着直接的、内在的、必然的联系。直接因果关系也包括损伤直接导致的后遗症、并发症。如严重颅脑损伤引起的脑器质性精神障碍，即颅脑损伤为原因，脑器质性精神障碍为结果，两者之间有着直接的因果关系。（二）间接因果关系。指疾病的发生虽与损伤行为有关，但并非损伤直接引起的必然后果。如用有限的外力作用于某人体，这种外力对正常健康的人可不致于组织器官的完整性遭到破坏而引起功能障碍，而对患有某种严重疾病或潜在性疾病的特殊体质的人来说，却可使其症状加重或使其病变表面化。间接因果关系分为如下表现形式。1?郾诱因：指损伤诱发了人体内潜在性疾病明显加重。如头部外伤后发生颅内先天性动脉瘤破裂，致使蛛网膜下腔出血，即头部外伤是引起蛛网膜下腔出血的诱发因素。2?郾辅因：指损伤在疾病发生发展过程中处于次要的地位，起着辅助的作用。如：张某右大腿被他人踢伤，当时查右大腿软组织挫伤，骨质无异常。伤后右大腿持续疼痛达数月并伴随发热，经X线检查显示右大腿骨肉瘤，法医鉴定认为张某右大腿被踢损伤虽然不是造成右大腿骨肉瘤的直接原因，但却对后者的病程发展起到了辅助的作用，即损伤是形成骨肉瘤的辅因。3?郾损伤后又介入第三人的行为，或介入被害人本身的行为或介入自然因素造成进一步损害。如某甲因交通事故致使左大腿股骨粉碎性骨折，骨科医生对其进行了夹板固定治疗。一个月后，X光片显示其左骨股折对位对线良好，已有骨痂形成。伤后50天某甲因过早下地行走及不正确的功能锻炼，造成左股骨再次骨折。因此，某甲原损伤与其第二次骨折之间具有间接因果关系。（三）损伤与疾病之间无因果关系。指损伤与疾病之间无任何因果关系。也即损伤与疾病的发生发展没有直接的、间接的联系，也不符合疾病病程发展的客观规律。如赵某被他人拳击腹部后自觉腹痛，随即到医院就诊，经CT检查显示“肝脏海绵状血管瘤。”肝脏血管瘤系血管发育畸形而形成，与外伤无任何因果关系。

讨论 供你参考吧： (一)脑血管畸形的特点与脑血管畸形出血死亡 的法医学鉴定要点 脑血管畸形是先天性血管病，该病可发生在任 何年龄，80％在1l至40岁发病，但以20至30岁者 多见，男性居多。脑出血是导致脑血管畸形患者死 亡和永久性神经功能损害的最主要原因。青少年人 经常头痛、偏头痛，或有癫痫发作，或发生脑出血，应 考虑患脑血管畸形的可能。一般地说，血管畸形是 一团异常的成熟的血管有一定的占位性质，其危害 主要是由于破裂出血，或血管栓塞。脑血管畸形可 以发生在颅内任何部位，多数在脑实质内，也可以侵 人脑膜，甚至头皮。病灶可单发，也可多发。最常见 于大脑半球表浅部位，其次为脑干和小脑。脑血管 畸形的病理形态多种多样。但以动静脉畸形最为多 见，脑动静脉畸形的 年自然出血发生率在2％一4％。[2】 脑血管畸形由于病灶部血流紊乱、血管痉挛，或 日渐损害其临近的脑组织的血液循环，或发生血管 破裂、梗塞等。起病可呈渐进性，也可呈暴发性。病 程中可有一定程度的缓解。脑血管畸形破裂出血时。 可以引起蛛网膜下腔出血或脑实质出血。硬膜外出 血几乎都由损伤所致。[31因此脑血管畸形出血死亡 的尸检中几乎都未检见硬膜外出血，而是以蛛网膜 下腔出血或脑实质出血为主。脑血管畸形出血的机 制是在原有病变的基础上因某些因素如头部外伤、 天气骤冷、运动、紧张、激动、大量饮酒、血压升高等 刺激诱发破裂出血。因此脑血管畸形出血死亡的尸 检中多呈现以下特点：颅脑损伤多无或轻微．出血部 位脑底多、顶部少，出血范围较大，多无脑皮质挫伤， 病理切片中可见脑血管畸形。脑血管畸形通过血管 造影或磁共振检查、病理切片可以确诊。 鉴定脑血管畸形出血死亡。必须首先排除暴力 性损伤引起的颅内出血。为此。要进行详细的案情 调查、全面的尸体检查包括肉眼和病理切片检查。 要根据损伤与死亡间隔时间的长短、损伤的轻重、损 伤后发病的特点及死亡经过，判定损伤与疾病猝死 是否有关。嗍外伤部位、病变血管的部位与出血部位 的确诊是关键。脑血管畸形破裂因素中病变是内因， 法律与医学杂志2007年第l4卷(第1期) 外因是条件。对仅有轻微外伤而死亡的法医学鉴定， 法医鉴定人切不可武断地用单纯外力作用来解释脑 出血的原因，因为正常人轻微外伤不可能引起脑血 管破裂出血；对有脑血管畸形的案例，如果脑出血系 由畸形血管破裂所致，则外伤只是诱因。 (二)本2例脑血管畸形出血死亡的机制和法医 学鉴定 两名死者均为青壮年，高血压病史无法查证，病 理检验均有脑血管畸形。笔者认为引起死者死亡应 是在原有脑血管畸形病变的基础上因某些因素如头 部外伤、天气骤冷、运动、紧张、激动、血压升高等刺 激诱发破裂出血的结果。由于死者本身有脑血管发 育上的缺陷，深浅血管畸形。形成曲张集簇的血管 团，管腔数目增多，管腔大小不等，壁厚薄不匀，灶性 弹力纤维层重叠或断裂消失，造成血流极不规则，[51 致使畸形血管长期盗血，邻近的小动脉处于持续扩 张状态，血管壁肌层脆性增加，顺应性下降，管壁变 薄，脑血管损失了自动调节能力，相当薄弱，一旦受 到运动、紧张、激动等刺激，脑血管灌注压升高，脑动 脉不能反应性收缩。周围血管肌层收缩的切割作用 以及血管壁老化、微细结构中的撕裂、出血，而造成 脑血管过度灌注。导致病变血管薄弱处破裂出血，压 迫大脑中枢，造成呼吸、心跳停止，引起死亡。 案例2中，张某病发前与人发生口角并相互厮 打为诱因；案例1中死者头部外伤造成右额部颅内 血肿．6月后颅内再次出血。出血以左侧为重，分析 死者再次出血前应受到相应刺激。后经调查证实死 者二次颅内出血前曾有大便时突然倒地的情况。

fǎ yī xué de jiàn lì hé fā zhǎn

现代法医学体系的建立，最早可溯源至十六世纪，德王卡尔（Karl）五世颁布犯罪条令（1532）。条令规定刑罚轻重按损伤程度而异;明确要求法医鉴定人参与检验，准允法医尸体解剖。这一规定为现代法医学的建立奠定了法律基础。当时医生的鉴定服从大学的医师会，医师会讨论并评价医生的鉴定，将结果定期公开发表，使现代法医学的形成从一开始就和医学各科的发展紧密联系在一起。欧洲法医学奠基人法国外科医家巴累（Par'e，～1592）于1562年进行了第一例法医尸体解剖，鉴定为升汞中毒死亡。1575年，在其《外科手术》一书中，论述了伤害致死、新生儿死亡及处女鉴定等许多法医学问题。1598年，意大利菲德尔（Fedele，～1630）出版了《医师关系论》（De Relationibus Medicorum），这是欧洲第一部系统而全面的法医学著作。同年，法国皮诺（Pineau，S.）发表了《论处女及处女膜破裂》一文，确认了处女膜的存在及其在法医学上的重要意义。

十七世纪，最杰出的著作是罗马法王因诺先特十世的侍医查克其亚（Zacchia，P. 1584～1659）著的《法医学问题》。在1621～1635年间共出版了七部。1650年，德国莱比锡大学由米凯利斯（Michaelis，G. A. 1798～1848）首次开设系统的法医学讲座。1667年，荷兰医家司文模登（Swammerdam，J. 1637～1680） 发现了生死产的重要鉴别方法——肺脏浮游试验;1682年，此法为再茨市医施雷耶（Schreyer，J.）用于鉴定杀婴案件。十七世纪末，法国开始在巴黎等地设置了三个法医学教授的职位。

十八世纪，解剖技术显著发展，出现将尸体解剖所见与生前的临床观察对比研究以阐明疾病现象的趋势。这一时期的重要法医学著作有瓦伦蒂尼 （Valentini，M. ～1729）的《法医学大全》（1722），是查克其亚以来又一部广泛而系统的著作。此外，还有阿尔伯特（Alberti）的《系统法医学》（1725）; 普伦克（Plenck，J. J. von1732～1807）的《中毒学或关于毒物及解毒剂的科学》（1775）。1782年，乌登（Uden）及皮尔（Pyl）在柏林创办了第一种法医学杂志。

现代法医学的许多重要成就都是在十九至二十世纪初取得的。这一时期涌现出不少著名法医学家，他们应用基础医学及临床医学的新成就，使法医学各个领域都取得了发展。

法国著名的法医学者有奥尔菲拉（Orfila，～1853）及其后继者塔雕（Tardieu，. 1818～1879）、布罗阿德（Brouardel，～1900）及马丁（Martin，～1934）等。奥尔菲拉首先把精确的化学分析方法应用于毒物学，成为现代毒物学的奠基人，他的名著《论毒物》出版于1814～1815年，迅即被译为不同文字，于许多国家出版。

德国的著名法医学者有亨克（Henke，～1843）、门德（Mende，～1832）及卡斯帕尔（Cer，～1864）等。卡斯帕尔的名著《实用法医学手册》是十九世纪最重要的法医学著作之一。

在奥地利，在霍夫曼（Hofmann， 1837～1897）的领导下，维也纳成立了法医学教学与实践中心，他的名著《法医学教科书》（1878年）在他在世时就出了八版，是最好的法医学著作之一。这些名著对现代法医学的发展，起了极大的作用。

一、 损伤与疾病及其他的因果关系在伤害案件的法医学鉴定中，有时被鉴定人可能在受伤前患有某种疾病，而在受伤后诱发疾病；或受伤前虽是健康或不自觉有病，在受伤后也可发生疾病以及后遗症等。此时鉴定人需解决损伤与疾病及其他之间的因果关系，为案件诉讼提供依据。（一）损伤与疾病及其他的因果关系的判定原则1. 损伤与疾病的因果关系是客观现象间一种联系：表现为由损伤引起，产生或造成疾病的一种现象，即损伤为原因，疾病为结果，这就是因果关系的客观性。因此，判定损伤与疾病之间是否存在着因果关系，一定要深入到客观事物中进行调查研究，即了解案情，了解受害人损伤前的身体状况等。2. 损伤为原因，疾病为结果的区别是相对的，而不是绝对的：只从损伤与疾病之间的一联串链条中抽出其局部加以研究才能明确表示因果关系，这叫做直接因果关系。3. 损伤与疾病的表现在时间上有先后次序：损伤在前，疾病的出现 在后，因此，必须从疾病出现以前所发生损伤中去寻找原因。4. 如果损伤是在多人多次的情况下形成，则就各人、各次个别地鉴别损伤的程度，而对疾病之发生分清哪个原因是主要的，哪个是次要的。从而确定某人、某次、某部位的损伤对引起疾病的主次问题。（二）损伤与疾病的因果关系的类型：损伤与疾病之间没有因果关系；损伤与疾病之间存在因果关系，此时又可分为直接的与间接的因果关系。而此时两者均有必然性与偶然性之分。1. 直接因果关系：这是指外力直接作用于人体的健康组织、器官，而加速破坏组织、器官解剖学结构的完整性，并出现功能障碍等临床症状。例如，颅脑损伤后发生损伤性癫痫，即颅脑损伤为原因，损伤性癫痫为结果，此两者之间有着直接因果关系。2. 间接因果关系：这是指外力作用于人体原有的患病处，而在正常情况下，可不致于破坏组织、器官的连续性、完整性以及引起功能障碍，然而已有潜在性病变之基础上，使其病变表面化或更加恶化。间接因果关系的基本表现形式：①诱因：由于损伤诱发潜在性病变加重。例如，头部损伤后发生先天性或已有的动脉瘤等血管性病变破裂，致使蛛网膜下腔出血，即头部损伤是引起蛛网膜下腔出血的诱因。②辅因：损伤仅在疾病过程中起辅助作用。例如，右大腿被他人踢伤，伤后右大腿持续疼痛并伴有发热，经X线摄片示骨肉瘤，即下肢损伤是显示骨肉瘤的辅因。③损伤又介入第三人行为，或介入被害人本身的行为，或介入自然因素造成进一步损害。例如，某甲被某乙打伤，伤并不严重，然而在医院诊治过程中，由于医生丙使用未消毒的器械扩创，致使某甲创口感染，并发脓毒败血症。又例如，某甲把某乙打伤，其创口因细菌感染引起破伤风。上述二例原发的损伤与脓毒败血症、破伤风之间存在着间接因果关系。④被害人的损害结果影响到第三人而发生损害。例如，汽车将小孩撞死，小孩的母亲由于精神上的严重刺激，旧病复发或并发精神异常。二、 判定伤、病因果关系的方法（一）仔细、认真地收集并观察被害人本身的情况，损伤发生的时间、地点、外力作用的大小、方向、性状、损伤部位、严重程度，以判定发生损伤的原因。（二）认真观察继发疾病的时间、临床症状以及各种医学检查等，用以正确诊断疾病的存在。（三）应用医学和法医学的理论和技术，探索从受伤到发生疾病的时间间隔的规律性和病理现象的连续性；损伤与疾病之间的偶然性和必然性联系。总之，根据案件具体情况具体分析，在必要时求助于专科医师的协作，以诊断损伤与疾病的直接因果关系。例如，颅内晚期出血是否确系某种外力造成，此时应依据①有确凿的头部损伤史；②必须明确出血之存在，通过脑CT扫描、病理乃至临床检查（如钻颅术、腰椎穿刺术）等来诊断；③头部损伤与脑出血之间必须有较短的间隔期，一般不超过6-8周，但遇到更长的间隔期时，则需要研究后遗症等问题；④既往史中未发现有脑出血的原因（脑动脉硬化、高血压、心血管系统疾病等）。（四）损伤与疾病确有直接因果关系时，应依照《人体重伤鉴定标准》有关条款，评定损伤程度，以及参照因伤、病丧失劳动能力鉴定标准的有关内容，认定由于损伤而致疾病，并评定丧失全部或者部分劳动能力。（五）损伤与疾病之间系间接因果关系时，一般不援引《人体重伤鉴定标准》有关条款。（六）损伤与疾病之间不存在因果关系时，也不援引《人体重伤鉴定标准》。三、 法医学检验与鉴定中的若干问题在伤害案件中，从损伤至疾病、残废、死亡等全过程中，判断因果关系时，可以抽出某一个阶段中止，此称直接（或相当）因果关系。故人体损伤赔偿问题应分阶段、严格区别不同情况，按比例标准判定。其中涉及疑难疾病及其他的复杂关系时，在专科医师协助下判定伤、病关系是否属直接因果关系；或间接因果关系；或不存在因果关系。法医临床检验、鉴定时，可以建议：伤、病有直接因果关系，赔偿比例为100%；两者间不存在因果关系，则为0%；有间接因果关系，应视损伤对疾病发生、发展所起影响的大小，赔偿比例分别为75%、50%、25%等。