中医内科肾水肿论文

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浅谈中医学对心力衰竭的认识

心力衰竭，是各种原因导致心脏负荷过重、心肌损害及收缩力减弱所致的心功能不全(失代偿期)的一种综合征，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，是世界性日趋严重的危害健康的主要问题。中学对本病病因病机的认识渊源已久。在治疗上也已取得了较理想的疗效，我院近2年完成的中西医结合市级课题《中药益心汤对心衰患者血浆脑钠肽作用的临床研究》结果再次证实利用中医理论指导临床，运用中医中药治疗该病对于降低再住院率、病死率，及提高生存质量等方面具有重要作用。

1、中医学对心力衰竭的认识

心力衰竭属于中医的“心水”、“心悸”、“喘证”、 “水肿”等范畴。《内经》记载：“心胀者，烦心短气，卧不安”、“脉痹不已，复感外邪，内舍于心……心痹者，脉不通，烦则心下鼓，上气而喘”，“心胀”和“心痹”就其临床表现而言可归于心力衰竭。张仲景发展了《内经》水气为病的思想，提出了“心水”病名。《金匮要略》：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，描述出心力衰竭的主要症状。中医学“心衰”病名首见于唐代孙思邀《备急千金要方》。详述见于宋代《圣济总录·心脏门》：“心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛。惊悸，恍惚，少颜色，舌本强”，此处“心衰”虽非心力衰竭的典型表现，但与心力衰竭是有一定联系的。

2、中医学对心力衰竭病因病机的认识

中医学认为心主血脉，心力衰竭则是各种病因导致这一功能受损而发生的病证。心衰的病因主要为心脏自病或他脏之病影响及心，造成气血阴阳诸虚，或六淫外邪犯心，从而损伤心脏。

心气虚衰为发病基础

心的主要功能是推动血液在全身经脉中运行以濡养周身，心的功能主要体现在“心气”上，即心气是推动血液在血脉中运行的动力来源。心气充沛，才能维持正常的心力、心率和心律，才能保证心血的搏出，使血液在脉管中正常运行。正如《仁斋直指方》所谓：“人以气为主，一息不运，则机缄穷;一毫不续，则窍壤判……血脉流行者亦气也……盛则盈，衰则虚”。可见，若心气虚衰，推动血液运行无力，就会出现周身失养，进一步使心功能下降。《内经》称“味过于咸，大骨气劳，短肌心气抑”。《圣济总录》：“虚劳惊悸者，心气不足，心下有停水也”，则明确指出了心气虚为心力衰竭的基本病机。邓铁涛[1]认为：“五脏皆致心衰，非独心也”。肺、脾、肝、肾的功能失调都可影响到心，而发生心衰。心力衰竭的主要病位在心，又常常与肺、脾、肾等脏相互影响。

正虚为本，瘀血为标

心力衰竭发病机制始则多因心气虚弱、气不运血、心阴亏耗，表现为气阴两虚、心血不畅，进而气虚阳衰或阴损及阳，而致“阴阳两虚，心脉瘀滞”，成为心力衰竭的病理生理基础。尤以心阳(气)亏虚，心脏鼓动减弱，营运无力为其病理变化的主要方面。心气不足贯穿心力衰竭始终，是心力衰竭恶化的重要因素。王清任在《医林改错》中曰：“元气既虚，不能达于血管，血管无气，必停留为瘀”。心血瘀阻则出现心悸，胸闷胸痛，面色瘀黯，唇甲青紫，舌有瘀点或瘀斑等。

水气泛溢为最终结果

《素问·逆调论篇》说：“夫不得卧，卧则喘者，水气之客也”。其认为除血脉不通外，心力衰竭还与水气内停有关。又如《三因方·水肿》称：“短气，不得卧，为心水”。心气虚损衰竭，无力推动血行，血流迟滞，瘀而成水。由此可以推论出：心气虚导致血瘀，血瘀又进而引起水停，从而引发了咳喘、水肿、心悸等一系列证候。

关于心衰病机虽有较多论述，但认识是有一致之处的，即心衰的正虚与标实是相互交织共同存在的。其中，阳气虚衰，水饮与血瘀内停是贯穿于心力衰竭病程中最基本的病理机制。心力衰竭的病因病机可以概括为：心气虚→血瘀→水停→心虚加重，与现代医学心力衰竭的神经内分泌机制(心功能不全→神经内分泌激活→心室重构→心功能不全加重)虽分属不同的理论体系，但在一定程度上有异曲同工之妙。

3、中医治疗心力衰竭的研究进展

辨证治疗

辨证论治是中医的灵魂，中医对于心力衰竭的治疗最重要的就是辨证论治，心力衰竭的辨证分型主要是依据病因病理的变化进行，由于心力衰竭的主要病理机制为本虚标实，所以现代大多医家都以虚实为纲，病变累及脏腑为目，结合临床实践辨证分型。

专法治疗

杨积武[9]创制的强心宁煎剂涵盖了现代医学治疗本病所倡导的强心、利尿、扩血管及抑制心室重构的治疗大法。方由人参、黄芪、附子、丹参、泽泻、五加皮、川芎、甘草组成。以达益气温阳，强心利尿，行气活血化瘀，安神宁心之功。吴时达[10]等认为心衰的中晚期经中医辨证多为阳虚水泛，采用温阳健心灵口服液以温阳益气、利水活血，具有良好的近期疗效。李庆海[11]认为本病虚以气阴两虚为主，而心肾阳虚则多见于疾病的末期;实以水饮瘀血为主，治以益气养阴、活血利水为基本治则，创验方参麦宁心合剂。方由人参、麦冬、五味子、葶苈子、云苓、玉竹、车前子、桑白皮、当归、丹参、枳实、生龙骨、生牡蛎组成。诸药合用共奏益气养阴、活血利水之功。益气养阴则气血充足，鼓动有力，活血利水则瘀散水行，郁热自消，心安神畅。我们根据多年的临床实践认为心衰为本虚标实之证，心脏阳气不足(虚衰)为本，水停瘀血为标。因此，治疗需标本兼治，在补虚的基础上兼以利水消肿、活血化瘀。治宜温阳益气，活瘀化饮为基础。自拟益心汤：黄芪、白术、茯苓、桂枝、炙甘草、泽泻、泽兰、枳壳、车前子、当归、桃仁、南葶苈子、党参、临床观察其对心力衰竭患者的左室射血分数及血浆脑钠肽的作用均明显优于对照组。

实验研究

王振涛等[12]采用左冠脉结扎术致心肌梗死后心衰大鼠模型，观察了相同种类活血益气药的不同剂量配伍对心衰大鼠心脏系数及功能的影响，发现活血益气药可以改善心肌梗死后心衰模型大鼠心脏系数及功能，且方剂配伍中多量活血药的应用均能较明显改善心衰大鼠的组织学指标心脏系数。同时从心脏组织形态学角度证明了活血药和益气药均有逆转心室重构作用。赵英强等[13]采用腹主动脉缩窄术复制大鼠心衰模型，用原位凋亡检测方法及电镜观察强心剂组及对照组的心肌细胞凋亡情况，结果显示，正常对照组无心肌细胞凋亡，模型组凋亡明显，强心冲剂能明显改善凋亡，其作用与卡托普利相当。沈雁等[14]研究发现，温心胶囊能明显提高心力衰竭心肌被抑制的基质金属蛋白酶组织抑制物mRNA表达水平，加强抑制基质金属蛋白酶活性，阻止胶原降解及基质改建，调控细胞外基质代谢，提高衰竭心脏的射血功能。王洪良等[15]研究认为心复康口服液能通过改善慢性压力负荷性心力衰竭心肌线粒体腺苷酸转位酶1(ANT1)、心肌线粒体腺苷酸转位酶2 (ANT2)的表达，从而抑制细胞凋亡、改善能量代谢，治疗心力衰竭后的心肌损伤。

应用中医药治疗慢性心力衰竭在各方面均有较大的进展，无论是基础理论，还是临床应用。众多医家对于心衰的认识虽各有一家之言，但总的来看其认识大同小异，基本上倾向于本虚标实，气阴两虚，水瘀互阻。在增强疗效、改善症状、提高生存质量、避免不良反应等方面显示了独特的优势。

参考文献

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[12]王振涛，王硕仁，赵明镜等.活血和益气方药对心肌梗死后心衰大鼠左心室重构影响的比较研究[J].中国中西医结合杂志，2002，22(5)：376-378.

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[14]沈雁，曹洪欣.温心胶囊对心力衰竭大鼠心肌基质金属蛋白酶组织抑制物mRNA表达的干预效应[J].中国临床康复，2005，9(43)：85-87.

[15] 王洪良，曾雪滨，王艳飞等. 心复康口服液对慢性压力负荷性心力衰竭大鼠心肌腺苷酸转位酶的影响[J]. 中国中西医结合急救杂志，2011，18(1)：18-20.

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水肿是慢性肾病早期的一个典型“信号”,常发生的部位包括颜面部、眼睑部,还有双下肢、脚踝处,严重的会出现腹水增多,甚至全身水肿。

肾病水肿的治疗取决于水肿的程度。如果病人只有脚踝和眼睑轻度水肿，没有其他特殊症状，就不必积极利尿消肿。但如果患者有高血压、胸腹腔积液，甚至出现心衰胸闷气短症状，则需利尿消肿，甚至透析引流，以控制血压，减轻心脏负担。这些措施只是为了解决浅表水肿的症状。建议明确肾脏疾病的病因，如果是原发性肾小球疾病，可能有必要用激素来治疗肾脏疾病的根本问题。

你好，其实并不是说水肿越严重病情就越严重。

约三分之一的肾病患者会有水肿，但有一些肾病患者比较幸运，比如微小病变、膜性肾病，表面上看起来发病时来势汹汹，动不动就是超过日的大量蛋白尿，尿蛋白甚至会超过10g/日，伴随着下肢水肿，有时还会伴有上肢、面部、腹部甚至全身性水肿。但只要肾功能没受损，就可以用激素、免疫抑制剂、中药等进行抗炎、抗凝、降脂、利尿，尿蛋白可以降下来，各种症状基本都可以恢复。

然而，某些没水肿的肾病种类比如系膜增生性肾炎(包括IgA肾病)，一般水肿也不明显，但要注意的是，尿蛋白在用药后并不容易降低，且水肿不明显也让患者难以发现。部分患者可通过肉眼血尿发现该病，但仍有很多没有症状的患者被蒙在鼓里。

另外，水肿患者疗效通常会更好些。其实，除了新月体肾炎与膜增生性肾小球肾炎，在原发性肾小球疾病中，有水肿反而是好事。

水肿是肾病综合征非常具有特征性的表现，约三分之一的肾病患者会有水肿。很多水肿患者会担心：出现了水肿，看着好严重，是不是很难治？

先别急着自己吓自己，水肿并不是说就表示肾病很难治，这要根据肾病的情况来判断，水肿只是一个症状，轻症和重症都可能出现，有些时候，出现水肿反而比未出现水肿的肾病要容易治疗。

水或液体潴留，称为水肿，是指在人体体腔或组织中异常积聚清澈而有水分的液体。简而言之，液体/水潴留或水肿是由于人体组织中过量的滞留液体造成的。这个问题几乎可能影响到身体的每个部位；个人可能经常在手臂，手，腿，脚和脚踝上注意到这个问题。水肿或水潴留可能是由于许多原因引起的，但由于患者的肾脏问题，这种情况很常见。

患有水肿的人可能会出现浮肿或组织肿胀的症状，这些症状直接存在于皮肤下，特别是在人的手臂或腿部。有光泽或拉伸的皮肤是水肿的症状，按压数秒后皮肤会留下凹坑，腹部增大也是肾病导致的水肿的征兆。

当一个人患有肾病时，钠和血液循环中过多的液体可能会导致水肿问题。此外，肾小球的损伤或肾内血管的过滤损伤可能引起肾病综合征，因为血液中存在的白蛋白/蛋白质下降导致液体积聚和水分滞留的问题。

有一些肾病患者出现水肿可能仅仅是一些很微小的病变或是膜性肾病，表面上看起来发病时来势汹汹，动不动就是超过日的大量蛋白尿，尿蛋白甚至会超过10g/日，伴随着下肢水肿，有时还会伴有上肢、面部、腹部甚至全身性水肿。这往往是尿液中大量蛋白质流失引起的，当尿液中发生大量蛋白质流失时，肾脏识别出血容量的损耗，因此，努力保留盐，因此，流体在间隙空间内移动，并导致水肿。

在这种情况下，医生会对病人的肾脏进行活检以诊断肾脏问题的类型，只要肾功能没受损，可以用激素、免疫抑制剂、中药、普利/沙坦、他汀类药物等进行抗炎、抗凝、降脂、利尿。尿蛋白可以降下来，各种症状基本都可以恢复。

当然水肿也可能是肾脏或肾功能受损引起的，肾脏不能以尿液的形式排出钠元素，这样，当肾衰竭患者的钠摄入量超过肾脏以废物形式排出钠的能力时，无论肾衰竭的实际原因是什么，它们都会出现水肿问题，对于这种情况的水肿，自然就有些难治。

反而有些肾病患者没有水肿，但是肾病却很难治，比如系膜增生性肾炎（包括IgA肾病）

这是患者数量最多的一种原发性肾病，包括IgA肾病、IgM肾病、IgG肾病等。系膜增生性肾病的尿蛋白虽然一般不是很多，水肿也不明显，部分患者可通过肉眼血尿发现该病，但仍有很多没有症状的患者被蒙在鼓里，因此错过治疗最佳时机。

大约三分之一的肾病患者可能出现水肿，想必患者们都比较好奇， 出现了水肿，是不是意味着病情更严重，治疗会比较困难呢？

实际上，并不是这样。有些肾病患者发病时看起来很严重，尿蛋白含量非常高，还会伴有下肢水肿，有时候甚至全身性水肿。然而，其实只要肾功能没有受到损害，用一些激素、他汀之类的药物，是可以很有效让尿蛋白降下来的。

而一旦肾功能受损，就可能继续发展为尿毒症，风险会非常大，哪怕肾移植后也很容易复发。

从另一方面来说，肾病一般早期症状不明显，如果出现了水肿，刚好可以让患者引起重视，及时治疗肾病，避免发展为尿素症。

水肿是肾病早期的表现，在治疗患者的水肿情况时，首先要明确患者是肾炎性水肿还是肾病性水肿，由于肾性水肿患者常同时伴有蛋白尿、血尿、管型尿、少尿及高血压等其它肾脏疾病，临床症状复杂，治疗起来也较为棘手。

所以一般我们在进行临床治疗的同时，还需要患者们在日常生活上的积极配合——做到低盐低脂优质蛋白的清淡饮食，双管齐下治疗水肿。

患者们也不必过于担忧，在肾病发展到尿毒症之前，由于尿量的存在，水肿问题还是比较容易解决的。

约三分之一的肾病患者会有水肿。很多水肿患者会担心：出现了水肿，看着好严重，是不是很难治？

其实，并不是。

有一些肾病患者比较幸运，比如微小病变、膜性肾病，表面上看起来发病时来势汹汹：动不动就是超过日的大量蛋白尿，尿蛋白甚至会超过10g/日，伴随着下肢水肿，有时还会伴有上肢、面部、腹部甚至全身性水肿。

但医生不担心这些肾病，只要肾功能没受损，可以用激素、免疫抑制剂、中药、普利/沙坦、他汀类药物等进行抗炎、抗凝、降脂、利尿。尿蛋白可以降下来，各种症状基本都可以恢复。

比如系膜增生性肾炎（包括IgA肾病）

这是患者数量最多的一种原发性肾病，包括IgA肾病、IgM肾病、IgG肾病等。

系膜增生性肾病的尿蛋白虽然一般不是很多，水肿也不明显，但要注意的是，尿蛋白在用药后并不容易降低，且水肿不明显也让患者难以发现。部分患者可通过肉眼血尿发现该病，但仍有很多没有症状的患者被蒙在鼓里。

又比如膜增生性肾病

膜增生性肾病是一种非常严重的肾病，并发症最多，尿毒症风险大，在肾移植后很容易复发。

该病容易发生严重的高血压，以及正细胞正色素性贫血。尿蛋白、高血压、贫血三大伤肾因素经常出现在同一个患者身上，尤其是Ⅱ型膜增生性肾病患者，更容易出现并发症，是尿毒症风险最大的一种原发性肾病。

约50%的膜增生性肾病患者有水肿，10% 20%患者在感冒后出现肉眼血尿。一部分患者可没有明显症状，在肾衰竭前不知道自己的病情。

这些肾病患者经常在发现时，就已经是严重的肾衰竭了，肌酐很高，注定无法康复。

另外，慢性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、高血压性肾损害、乙肝病毒相关肾炎等等肾病，也经常没有水肿或其它明显症状，悄悄地发展。

其实，除了新月体肾炎与膜增生性肾小球肾炎，在原发性肾小球疾病中，有水肿反而是好事。

一是因为，用药后的反应通常比较好。

二是因为，一旦出现水肿，肾病患者会重视起来，第一时间看医生。及时诊治的疗效远远好于延误诊治，预后与结局自然也会不一样。

水肿只是肾病其中一种临床表现而已，并不代表病情严重。是否难治要看是哪种肾病及其分型。比如肾炎是哪种类型，肾病综合征是原发还是继发，肾衰竭到几期了？不管是什么肾病，出现水肿都要及时治疗。

肾病的治疗难易与肾病类型相关，肾病分型十分复杂，病理机制各不相同，肾性水肿常常是肾病的早期表现，与疾病的预后无明显相关。肾性水肿的基本病理生理改变主要是水钠潴留，可分为两大类：1.肾病性水肿：主要是由于血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗入组织间隙，导致水肿；2.肾炎性水肿：主要由于肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能基本正常所造成的球管失衡和肾小球滤过分数下降，导致水钠潴留所致。肾病性水肿多从下肢开始，而肾炎性水肿多从眼睑、颜面部开始。肾病无小事，一旦患有肾脏疾病，及时到正规医院明确诊断，规范治疗，切记讳疾忌医，拖到肾功能严重受损，甚至尿毒症的地步，那悔之晚矣。

肾病综合征导致的水肿是低蛋白引起的，尿里蛋白丢失引起血浆白蛋白减少引起的水肿:肾炎引起的水肿是钠水潴留引起的，机制不一样，往往肾病综合征的水肿比肾炎的水肿表现的要重，但并不代表着疾病病情重，建议及时就医，因为不一样的肾病治疗方法是不一样的，在医生指导下用药，治疗方法对，水肿也就慢慢消退了

肾出了问题导致的水肿，一般分为肾炎性水肿和肾病性水肿。

水肿也正是肾病的早期表现。首先还是要确定自己到底是哪种类型的水肿，而不是一味的去治疗尿蛋白，其实单纯的控制尿蛋白，对水肿的问题并没有太大帮助。

但其实也不必太过担忧，在肾病发展到尿毒症之前，由于尿量的存在，水肿问题还是相对容易解决的。在进行临床治疗的同时，日常生活上也要积极配合医生治疗。

做到低盐低脂优质蛋白的清淡饮食，双管齐下治疗水肿，祝您早日康复。