糖尿病应用阿司匹林论文

治疗糖尿病的主要目的之一是预防或减少糖尿病慢性并发症的发生，尤其是心脑血管病变的发生，阿司匹林在心脑血管疾病的预防及治疗方面具有很好的效果，在工作中很多糖尿病患者向我询问，自己是不是需要服用阿司匹林，今天我们就谈一下糖尿病患者服用阿司匹林的有关问题。 美国糖尿病学会（ADA）、美国心脏学会（AHA）与美国心脏病学会基金会（ACCF）近期发表了一个声明，将对有心血管病危险的糖尿病患者应用阿司匹林进行心血管事件一级预防的年龄推后至男性50岁以上、女性60岁以上。 一级预防就是在疾病尚未发生或疾病处于亚临床阶段时采取预防措施，控制减少心血管危险因素，预防心血管事件，减少群体发病率的一种预防疾病的策略。"声明"为糖尿病患者治疗提出了一些具体的建议与指导。 我国糖尿病患者已逾9200万，其中80%左右的糖尿病患者最终死于心脑血管病并发症，降低糖尿病患者心血管风险已成为医患双方和全社会共同关注的问题。 对于心血管疾病的一级预防，已有大量研究证实阿司匹林能够降低高风险人群（包括糖尿病患者）的心血管事件发生。但是目前认为，对于无心血管病的40岁以上糖尿病患者及无动脉粥样硬化史的糖尿病患者，应用阿司匹林可能不能降低心血管病危险。，因此在确定是否为糖尿病患者应用阿司匹林时需要认真评估患者发生不良心血管事件的危险性，权衡其心血管获益与出血性并发症的风险。患者发生心血管风险越高，服用阿司匹林进行一级预防的获益幅度就越大。基于整体心血管风险，可将糖尿病患者应用阿司匹林一级预防分成高、中、低3个风险档次，即10年内心血管风险超过10%，以及10年内心血管风险在5%一10%之间，以及10年内心血管风险低于5%。将整体心血管风险用于糖尿病心血管并发症的评估，严格筛选心血管疾病的高危人群，充分评估获益与风险比，并依据整体心血管风险评估推荐使用阿司匹林是一级预防取得疗效的关键。对于高危人群，由于疗效肯定，所以给予明确推荐。 所谓心血管危险水平增高者包括大部分50岁以上男性或60岁以上女性糖尿病患者，且伴有至少1项其他危险因素（吸烟、高血压、血脂紊乱、早发冠心病家族史、蛋白尿）者。对于中度危险人群：权衡获益于风险后可考虑使用。中度心血管风险的糖尿病患者包括50岁以下男性或60岁以下女性且伴有1项或多项危险因素，或不伴其他危险因素的50岁以上男性或60岁以上女性，10年心血管风险5%~10%）建议应用小剂量阿司匹林（75~162毫克/天）预防心血管事件。对于低危人群：目前不作为常规应用。所谓心血管危险水平较低，是指50岁以下男性或60岁以下女性且无其他主要危险因素，10年心血管风险低于5%的糖尿病患者，不建议常规应用阿司匹林预防心血管事件，此类患者应用阿司匹林后发生出血性并发症的潜在风险可能超过其心血管获益。但不可否认，阿司匹林除了能防止血栓的形成还可导致出血风险的增加。，所以平衡阿司匹林的益处和风险非常重要。 在临床工作中遇到的大多数糖尿病患者是需要使用阿司匹林的。

糖尿病的主要治疗措施为降血糖，药物以降糖药为主，如果有人告诉你糖尿病患者也应服用阿司匹林，或许你会感到意外，毕竟阿司匹林的作用是抗血小板聚集，和降血糖似乎没有多大的联系，但部分糖尿病患者确实有使用阿司匹林的指针。那么，糖尿病患者联用阿司匹林的目的是什么？是为了达到更好的降糖疗效，还是另有其因？接下来，医学莘将为您揭晓。

糖尿病患者血糖升高主要有两方面原因：一是外周组织对胰岛素的敏感性降低，导致葡萄糖的摄取、储存与利用障碍，引起血糖升高；二是分泌胰岛素的胰岛β细胞功能减退或缺陷，导致胰岛素分泌不足，降血糖作用减弱，从而升高血糖。找到了血糖升高的机制，在治疗上自然有方可寻：血糖升高以胰岛素抵抗为主的患者，重在增加外周组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，比如低热量饮食、增加运动、减轻体重等，均有助于血糖的控制，药物方面可选择二甲双胍等减轻胰岛素抵抗；以胰岛素分泌不足的患者，在改善生活方式的同时，重在应用降糖药物，比如促进胰岛素分泌的药物磺脲类与格列奈类等，胰岛素严重分泌不足时应给予胰岛素控制血糖。在降血糖的诸多措施中，确实没有阿司匹林的用武之地，但糖尿病患者使用阿司匹林并不是为了降血糖，而是降低心血管事件风险。

血糖升高会损害动脉内膜，加速动脉粥样硬化的进展，并增加动脉斑块的形成。动脉血管中的斑块犹如一个定时炸弹，在高危因素的持续作用下破裂风险较高，一旦破裂，可聚集血小板形成血栓。血栓直径接近或达到动脉内径时，可阻断或减少血流供应，使重要器官缺血缺氧，从而发生急性坏死。若发生在冠状动脉，可引起急性心肌梗死；若发生在头颈部动脉，可引起急性脑梗死；若发生在肾动脉，可引起急性肾梗死。当然，冰冻三尺，非一日之寒，高血糖对动脉血管的损害也是一个慢性、进行性加重的过程，损害的严重程度与血糖升高的幅度、波动幅度、病程的长短等因素相关。通过控制血糖，可减轻对大血管的损害，同时可降低心血管事件风险，但如果使用阿司匹林，则可进一步降低心血管事件风险。阿司匹林具有抗血小板聚集的作用，可预防血栓形成，长期应用可降低严重心血管事件风险，包括心肌梗死与脑梗死，但并非所有患者均需使用阿司匹林。

需要使用阿司匹林的糖尿病患者主要分为两大类：一是已经发生过心肌梗死、脑梗死等急性心血管事件的患者；二是具有心血管事件高危风险的患者。对于第一类患者无需多述，只要没有禁忌症或出血高风险，均应长期服用阿司匹林，以降低复发风险；对于第二类患者，需要慎重评估后个体化给药。评估的因素包括年龄、心血管高危因素等。通常以50岁为界，该年龄以上的糖尿病患者，若合并 吸烟、早发性动脉粥样硬化性心血管疾病家族史、高血压、糖尿病、血脂异常、蛋白尿 任意一项，未来发生心血管事件的风险高于普通糖尿病患者，有使用阿司匹林的指针；50岁以下的糖尿病患者，若没有合并任何高危因素，未来发生心血管事件的风险相对较低，控制血糖是主要治疗措施，此时没有必要使用阿司匹林，毕竟是药三分毒，对于获益不高的患者，阿司匹林的不良反应可能会带来更大的影响。

虽然50岁以上的高危人群有使用阿司匹林的指针，但高龄糖尿病患者不建议擅自启动阿司匹林治疗，这和阿司匹林带来的出血风险密切相关。随着年龄的增加，阿司匹林所致出血风险会逐渐升高，其中最严重的不良反应为脑出血，这也是诸多患者畏惧阿司匹林的主要原因。如果糖尿病老人年龄达到80岁，在没有发生过心肌梗死、脑梗死等心血管事件的情况下，即使合并有心血管疾病的某些高危因素，使用阿司匹林也需慎重，而且目前也没有足够证据支持这部分患者使用阿司匹林。这部分患者重在控制好心血管的诸多高危因素，比如控制好血脂、血压、血糖等，当然，如果经专科医师评估，心脑血管获益显著高于出血风险，也可以使用阿司匹林。

另一部分糖尿病患者使用阿司匹林也需慎重，这就是年龄小于30岁的患者。这部分糖尿病患者病程短、靶器官损害较轻，发生心血管事件的风险本就很低，阿司匹林带来的有限获益可能也会被出血风险所冲淡，当然30岁以下的患者发生脑出血的风险当然较小，这里所说的出血风险主要包括消化道出血、皮肤黏膜出血等。但如果30岁以下的糖尿病患者的确合并了多项高危因素，发生心血管事件风险较高，经专科医师评估后也可使用阿司匹林。

需要注意的是： 部分糖尿病患者，除开使用阿司匹林，可能还需联用他汀类药物，这和前面所说的动脉斑块有关。如果糖尿病患者已经出现不稳定动脉斑块，斑块破裂风险较高，发生心血管事件的风险也大幅升高，通过应用他汀，可稳定动脉斑块，降低斑块破裂的风险，从而降低心血管事件风险。但他汀类药物本身具有升高血糖的不良反应，主要表现为空腹血糖与糖化血红蛋白升高，具体机制尚不明确。因此，糖尿病患者使用他汀后应注意加强血糖监测，必要时应调整治疗方案，同时注意改变生活方式，已有证据表明，增加运动、减轻体重可减少他汀类药物对血糖的影响，同时还应监测他汀的其它不良反应，比如转氨酶异常、肌酸激酶异常等。

综上，糖尿病患者使用阿司匹林的目的是为了降低心血管事件风险，并非控制血糖。50岁以上的糖尿病患者，若合并吸烟、早发性动脉粥样硬化性心血管疾病家族史、高血压、糖尿病、血脂异常、蛋白尿等任意一项危险因素，均有使用阿司匹林的指针，但80岁以上的高龄老人使用阿司匹林发生出血风险较高，进行心脑血管疾病的一级预防时需慎重。

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