历节痹病论文

类风湿关节炎是一种以滑膜炎为主要表现的自身免疫性疾病，属于中医“痹病”“痹症”“历节”等范畴。广东省中医院风湿免疫科黄闰月教授表示，痰湿瘀毒痹阻经脉,是导致类风湿关节炎发病的重要机理。本期从“湿”、“瘀”、“虚”论治类风湿关节炎。

从湿论治

有中医认为，湿邪是类风湿关节炎的关键，是其首要的病理因素。湿为阴邪，其性重着黏滞，侵袭机体，最易留滞经络关节肌肉，痹阻气血，久则湿聚成痰。无湿则无痰，无痰则少瘀，所以祛湿为治疗的第一要务。

而湿邪致病主要有两个方面，即内湿和外湿。外湿主要是久居湿地，冒雨涉水，湿衣贴身，或者汗出当风等；内湿多因嗜食肥甘厚腻，嗜酒过度或不节饮食，好食生冷之品，导致脾胃受损，脾主运化水液，脾虚水湿不化，聚水成湿，湿聚为痰，流注经络关节而发病。

而湿有在表在里，在上、中、下三焦之分，有热化、寒化之别，临床上要根据患者湿邪表现的特点，因势利导。如：偏于上焦者，宜宣肺祛湿；偏于中焦者，宜健脾燥湿；偏于下焦者，宜淡渗利湿；偏于寒者，宜温化寒湿；偏于热者，宜清热除湿。

从瘀论治

《类证治裁》曰：“痹久必有浊痰败血,瘀滞经络。”《医林改错》有“瘀血致痹说”,可见痹症必挟瘀。导致痹症的各种病因如风、寒、湿、热之邪痹阻经络或正气虚弱等均可导致血瘀的产生。

血瘀可出现于类风湿性关节炎各期，初期外感风寒湿，外邪痹阻经脉，气血运行不畅；疾病发展，正邪交争以气滞血瘀为主要特征；病久则出现久病入络。“血瘀”既可成为主要的发病因素，又可作为主要的病理机制而贯穿于疾病始终。

其中，瘀血含义有三：一是多种因素导致血行不畅停滞而成瘀血，二是离经之血，三是郁积的病理产物，如瘀毒等。

从虚论治

中医认为类风湿关节炎是以虚实夹杂为主要表现的虚损性疾病，根据其临床表现当属于中医学“痹证”范畴。痹证的发生除了风寒湿外邪的侵袭外，还由于机体内部脏腑经络阴阳失调逆乱，“两气相感”而生病，强调先由脏腑内伤、阴阳失调以及营卫不和,然后风寒湿邪乘虚内侵而致病。

就正虚而言，多以脾虚为先，脾虚气血生化乏源，渐致营卫气血不足，久之累及肝肾，导致肝肾亏虚。

扶正祛邪，标本兼顾

类风湿关节炎在整体上表现为肝脾肾虚、气血不足虚的一面，在局部又表现为湿痹阻的一面。因此无论清热散寒、祛湿化痰还是滋补肝肾、补益气血都应着重整体调治，标本兼顾。

如忌一味温补，即使有明显的阳虚表现，即使局部关节肿痛不红不热，遇寒痛甚，也要考虑本病在阳虚内寒的同时还有阴血不足的一面，在使用乌头、附子温补的同时，宜配用如白芍、生地黄等阴柔之品，即可防止乌头、附子辛散太过，又可制其温燥伤阴。

“痛风”--病名。中医文献早有记载，该病属痹证范畴，又称白虎历节，亦有认为属痛痹或风痹。西医“痛风”是指嘌呤代谢紊乱引起的尿酸过高并沉积于关节，软组织、骨骼、肾脏等处所致的疾病。 “世界卫生组织将2000年—2010年定为骨和关节的10年，足以证明风湿病已被全世界关注。”中华中医药学会风湿病分会的主任委员王承德教授接受采访时说到，“类风湿关节炎是最常见的风湿病之一，病情顽固难愈，中医药防治该病已有数千年的历史，积累了极其丰富的经验，疗效好、副作用小、方法简便易行，挽救了不少病人。” 过去被称为“白虎历节” 王教授告诉记者，古代的中医师把类风湿关节炎（简称类风关）称为“白虎历节”，历节，就是“遍历全身关节”的意思。当风湿发作时，疼痛剧烈，累及全身关节，就像被老虎咬住一样，疼得难以忍受。很多患者都有亲身的体验。 王教授还谈到，疼痛仅仅是类风关造成的危害之一，国际上有人描述类风关等风湿性疾病的危害时，称之为五“D”，即死亡（death）、残废（disability）、痛苦（discomfort）、经济损失（dollcost）、药物中毒（drugtoxicity）。“如果不及时治疗的话，很多人的关节出现变形、强直和畸形，甚至落下残疾，失去劳动和生活自理能力，这个代价相当巨大。”王教授不无惋惜地说道。 分为四种证候 利用望闻问切四诊，一般将类风湿分为如下4种证候： 湿热阻络证候，常见于疾病的早期和活动期，以关节发红、发热、肿胀、疼痛，体温升高，舌红苔黄为特点。治疗原则是“清热解毒、化湿通络”，代表方剂有宣痹汤和木防己汤。 寒湿阻络证候，常见于疾病的缓解期和中晚期，这时关节发凉，患者怕冷，舌淡苔白，病情在阴天和下雨天加重。治疗原则以“散寒温经，化湿通络”为主。可以选择温经散寒的中药，代表方剂有乌头汤、黄芪桂枝五物汤等。 淤血阻络证候，以关节的疼痛变形为主，舌质发暗，脉涩，女性还表现为月经血结块、颜色发黑等。治疗原则是“活血化淤、散风通络”。代表方剂有桃红四物汤、身痛逐淤汤等。 肝肾不足和气血亏虚证候，关节疼痛，伴有腰膝酸软、疲乏无力、面色萎黄等，治疗原则是“补益气血、养肝益肾、祛风通络”，代表方剂有独活寄生汤、蠲(读juan，意为“去除”)痹汤。 一般来说，病人或者表现为单纯的一种证候，或者表现出多种证候，而以某个证候为主。

痛风即是中医病名，最早见于我国古代中医医籍，目前在我国被用来命名这一疾病。中医古籍认为，痛风是一种突发性关节红肿热痛的疾病，其原因多由于饮食不慎，进食较多肉类及大量饮酒导体内湿热内盛，痹阻气血运行，灼伤关节而致。治疗上多采用口服中药清热祛湿，活血通络。此外，在有的中医古籍中痛风也被称为痹病，历节等名称。

【本章要点】一、论述了风寒湿三邪杂合伤人是痹病的主要成因。由于感受风寒湿三邪的轻重有别，以及邪气侵犯的部位和体质的不同，因此就产生了不同的病症。二、 痹病分类 1．从原因分类风胜——行痹 寒胜——痛痹 湿胜——著痹 2．从四时和受 邪部位分类春——筋痹 夏——脉痹 长夏——肌痹 秋——皮痹 冬——骨痹病邪深入或邪 气直接入里肝痹 心痹 脾痹 肺痹 肾痹 肠痹 胞痹 三、论述了风寒湿邪侵入脏腑为痹的径路：一是由五体之痹日久不愈，内传所合的五脏；二是由病邪循五脏六腑之腧直接侵入体内，形成五脏六腑之痹。 四、强调痹病的发生还和机体内部的失调有关。如果营卫运行正常，“不与风寒湿气合”，就不会引起痹病。只有在营卫运行失常的情况下，复感风寒湿邪，才会致病。 五、指出了病邪性质、发病部位和痹病的预后关系：“其风气胜者，其人易已”；“其留皮肤间者，易已”；“其留连筋骨间者，疼久”；“其入脏者，死”。 【原文】黄帝问曰：痹之安生？ 岐伯对曰：风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。 帝曰：其有五者何也？ 岐伯曰：以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹；以夏遇此者为脉痹；以至阴遇此者为筋痹；以秋遇此者为皮痹。 帝曰：内舍①五脏六腑，何气使然？ 岐伯曰：五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内会于肾；筋痹不已，复感于邪，内会于肝；脉痹不已，复感于邪，内会于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺；所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。 凡痹之客五脏者，肺痹者，烦满喘而呕。心痹者，脉不通，烦则心下鼓②，暴上气而喘，噎干善噫③，厥气上则恐。肝痹者，夜卧则惊，多饮，数小便，上为引如怀。肾痹者，善胀，尻以代踵④，脊以代头。脾痹者，四支解堕，发咳呕汁，上为大塞。肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄。胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤⑤，涩于小便，上为清涕。 阴气⑥者，静则神藏，躁则消亡。饮食自倍，肠胃乃伤。淫气⑦喘息，痹聚在肺；淫气忧思，痹聚在心；淫气遗溺，痹聚在肾；淫气乏竭⑧，痹聚在肝；淫气肌绝，痹聚在脾。 诸痹不已，亦益内⑨也。其风气胜者，其人易已也。 帝曰：痹，其时有死者，或疼久者，或易已者，其何故也？ 岐伯曰：其入脏者死，其留连筋骨问者疼久，其留皮肤间者易已。 帝曰：其客于六腑者何也？ 岐伯曰：此亦其食饮居处，为其病本也。六腑亦各有俞，风寒湿气中其俞，而食饮应之，循俞而入，各舍其腑也。 帝曰：以针治之奈何？ 岐伯曰：五脏有俞，六腑有合，循脉之分，各有所发⑩，各随其过，则病瘳也。 帝曰：荣卫之气，亦令人痹乎？ 岐伯曰：荣者水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下贯五脏，络六腑也。卫者水谷之悍气也。其气慓疾滑利，不能入于脉也。故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。 帝曰：善。痹或痛，或不仁，或寒，或热，或燥，或湿，其故何也？ 岐伯曰：痛者，寒气多也，有寒故痛也。 其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁。 其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。 其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。 其多汗而濡者，此其逢湿甚也。阳气少，阴气盛，两气相感，故汗出而濡也。 帝曰：夫痹之为病，不痛何也？ 岐伯曰：痹在于骨则重；在于脉则血凝而不流；在于筋则屈不伸；在于肉则不仁；在于皮则寒。故具此五者，则不痛也。 凡痹之类，逢寒则虫，逢热则纵。 帝曰：善。 【注释】①舍：羁留的意思。②心下鼓：指心悸。 ③善噫：因心痹，气机不畅，发出叹气。 ④尻以代踵：尻，骶尾部；踵，脚跟；尻以代踵，指只能坐不能站，更不能行走的意思。 ⑤若沃以汤：汤，热水；若沃以汤，形容热甚，如热水灌之。 ⑥阴气：指五脏的精气。 ⑦淫气：指五脏内逆乱失和的气。 ⑧乏竭：疲乏口渴的意思。 ⑨益内：益，通溢，蔓延的意思；益内，指病重向内发展。 ⑩各有所发：各经受邪，均在经脉循行的部位发生病变而出现症状。 各随其过，则病瘳：各随病变部位而治疗则病能痊愈；瘳，病痊愈的意思。 两气相感：指人体偏盛的阴气与以温邪为主的风寒相互作用。 虫：历代解释不一，《甲乙经》《太素》都作“急”，本文从之。 【译文】黄帝问道：痹病是怎样产生的？ 岐伯回答说：由风、寒、湿三种邪气杂合伤人而形成痹病。其中风邪偏胜的叫行痹，寒邪偏胜的叫痛痹，湿邪偏胜的叫著痹。黄帝问道：痹病又可分为五种，为什么？ 岐伯说：在冬天得病的称为骨痹，在春天得病的称为筋痹，在夏天得病的称为脉痹，在长夏得病的称为肌痹，在秋天得病的称为皮痹。 黄帝问道：痹病的病邪又有内侵而累及五脏六腑的，是什么道理？ 岐伯说：五脏都有与其相合的组织器官，若病邪久留不除，就会内犯于相合的内脏。所以，骨痹不愈，再感受邪气，就会内舍于肾；筋痹不愈，再感受邪气，就会内舍于肝；脉痹不愈，再感受邪气，就会内舍于心；肌痹不愈，再感受邪气，就会内舍于脾；皮痹不愈，再感受邪气，就会内舍于肺。总之，这些痹症是各脏在所主季节里重复感受了风、寒、湿气所造成的。 凡痹病侵入到五脏，症状各有不同：肺痹的症状是烦闷胀满，喘逆呕吐，心痹的症状是血脉不通畅，烦躁则心悸，突然气逆上壅而喘息，咽干，易嗳气，厥逆气上则引起恐惧。肝痹的症状是夜眠多惊，饮水多而小便频数，疼痛循肝经由上而下牵引少腹如怀孕之状。肾痹的症状是腹部易作胀，骨萎而足不能行，行步时臀部着地，脊柱曲屈畸形，高耸过头。脾痹的症状是四肢倦怠无力，咳嗽，呕吐清水，上腹部阻塞不通。肠痹的症状是频频饮水而小便困难，腹中肠鸣，时而发生完谷不化的泄泻。膀胱痹的症状是少腹膀胱部位按之疼痛，如同灌了热水似的，小便涩滞不爽，上部鼻流清涕。 五脏精气，安静则精神内守，躁动则易于耗散。若饮食过量，肠胃就要受损。致痹之邪引起呼吸喘促，是痹发生在肺；致痹之邪引起忧伤思虑，是痹发生在心；致痹之邪引起遗尿，是痹发生在肾；致痹之邪引起疲乏衰竭，是痹发生在肝；致痹之邪引起肌肉瘦削，是痹发生在脾。总之，各种痹病日久不愈，病变就会进一步向内深入。其中风邪偏盛的容易痊愈。 黄帝问道：患了痹病后，有的死亡，有的疼痛经久不愈，有的容易痊愈，这是什么缘故？ 岐伯说：痹邪内犯到五脏则死，痹邪羁留在筋骨间的则疼久难愈，痹邪停留在皮肤间的容易痊愈。 黄帝问道：痹邪侵犯六腑是何原因？ 岐伯说：这也是以饮食不节、起居失度而导致腑痹的根本原因。六腑也各有腧穴，风寒湿邪在外侵及它的腧穴，而内有饮食所伤的病理基础与之相应，于是病邪就循着腧穴入里，留滞在相应的腑。 黄帝问道：怎样用针刺治疗呢？ 岐伯说：五脏各有输穴可取，六腑各有合穴可取，循着经脉所行的部位，各有发病的征兆可察，根据病邪所在的部位，取相应的输穴或合穴进行针刺，病就可以痊愈了。 黄帝问道：营卫之气亦能使人发生痹病吗？ 岐伯说：营是水谷所化生的精气，它平和协调地运行于五脏，散布于六腑，然后汇入脉中，所以营气循着经脉上下运行，起到连贯五脏，联络六腑的作用。卫是水谷所化生的悍气，它流动迅疾而滑利，不能进入脉中，所以循行于皮肤肌肉之间，熏蒸于肓膜之间，敷布于胸腹之内。若营卫之气的循行逆乱，就会生病，只要营卫之气顺从调和了，病就会痊愈。总的来说，营卫之气若不与风寒湿邪相合，则不会引起痹病。 黄帝说：讲得好！ 痹病，有的疼痛，有的不痛，有的麻木不仁，有的表现为寒，有的表现为热，有的皮肤干燥，有的皮肤湿润，这是什么缘故？岐伯说：痛是寒气偏多，有寒所以才痛。不痛而麻木不仁的，系患病日久，病邪深入，营卫之气运行涩滞，致使经络中气血空虚，所以不痛；皮肤得不到营养，所以麻木不仁。表现为寒象的，是由于机体阳气不足，阴气偏盛，阴气助长寒邪之势，所以表现为寒象。表现为热象的，是由于机体阳气偏盛，阴气不足，偏胜的阳气与偏胜的风邪相合而乘阴分，所以出现热象。多汗而皮肤湿润的，是由于感受湿邪太甚，加之机体阳气不足，阴气偏盛，湿邪与偏盛的阴气相合，所以汗出而皮肤湿润。 黄帝问道：痹病而不甚疼痛的是什么缘故？ 岐伯说：痹发生在骨则身重；发生在脉则血凝涩而不畅；发生在筋则屈曲不能伸；发生在肌肉则麻木不仁；发生在皮肤则寒冷。如果有这五种情况，就不甚疼痛。凡痹病一类疾患，遇寒则筋脉拘急，遇热则筋脉弛缓。 黄帝道：讲得好！ 【学究】      风寒湿是引起痹症的关键，文章已经做了详细的解读，不再复述。从这篇文章中可以看出，再复杂的病理，都可以找到发生原委，只要掌握辩证关系和相互关系。

类风湿性关节炎，中医称为�痹，其病邪多深入经髓骨骱，疼痛较剧，缠绵不愈，以至关节畸形废用，治疗颇为棘手，其病因病机有待于商榷完善，笔者试作以下浅析。1 祖国医学对类风湿性关节炎的认识中医对类风湿性关节炎早有记载，如在《金匮·中风历节病脉证并治》中云:“病历节不可屈伸疼痛”，“诸肢节疼痛、自体�羸，脚肿如脱”。《千金要方·诸风》中说:“夫历节风著人，久不治者，令人骨节差跌”。宋代严用和在《济生方》中云:“白虎历节，由体虚之人，将理失宜、受风寒湿者之气、命名筋脉凝滞、血气不疏，蕴于骨节之间，在病名上常称为“历节风”、“白虎历节”、“顽痹”、“肾痹”等，近代北京焦树德教授把痹证表现为久久不愈，发生关节肿大、僵直畸形、骨质改变、筋缩肉卷，肢体不能屈伸等症患者称为�尪痹。目前按《中医病症诊断疗效标准》 〔1〕 确定其病名统一称为�尪痹。2 病因病机自“内经”提出“风寒湿三气杂至合而为痹”，以及“五体痹”、“五脏痹”等学说以来，被历代医家奉为认识与治疗各类痹证的基本理论。因类风湿性关节炎是以各关节炎为主要表现的慢性全身性疾病，大多数起病缓慢，由于病程的不同，累及的关节和严重程度不同，临床上多数类风湿性关节炎起病隐匿，缺乏特异症状和体征，与许多其他痹证相类似，一些急性起病者，又往往表现形式多样，在中医直观范围内以证候为主要依据的诊断学，很难确定�痹在中早期阶段与其他痹证的区别。若不能在临床上对�痹证候有正确的识别，则难以确定其�痹的病因病机，其结果只能将�痹与其他痹证混为一体，用同一病因来解说各种痹证的不同转归，显然不符合中医审证求因的原则。目前�痹的辨证基本上仍按一般痹证的方法，从外感六淫和正气不足（正虚邪实）等方面来进行。例如1983年在全国痹证会议上确定的痹证分为 〔1〕 :湿热阻络、寒湿阻络、寒热错杂、瘀血阻络、肝肾两虚、风邪偏胜、湿邪偏胜、热邪偏胜、痰湿阻络、营卫不和、气阴（血）两虚，共11个类型。卫生部药政局于1987年根据痹病临床表现的主症，舌脉、次症的不同分为8类证候，近年来各医家对�痹的辨证分 型，虽各有差异，但共同点是这些辨证分型既适用于�痹，也适用于其他痹证。对此中医的病因病机学是否实际上就是症状学，即对临床证侯群辨析后的结论，如对�痹选择祛风、散寒和化湿等方药就是针对“风寒湿三气杂至合而为痹”的病因结论而定的。近年来对于�痹所特有的关节僵直、肿大畸形、久久不愈的新认识，各医家又从痰瘀互结 〔2〕 、血分热毒 〔3〕 、湿热留恋 〔3〕 、肝肾阴虚〔4〕 、阳虚寒凝 〔5〕 等方面进行了临床治疗探讨，其中临床治疗的有效性，则肯定了�痹病因病机的所在。由于�痹临床症状复杂，其鉴别诊断只能靠微观辨证来完成，近年来宏观与微观辨证的结合，使中医辨证更深刻，准确、规范的认识了�痹，通过中医辨证所提供的中药复方，从多因素，多靶点的药效作用中寻找出与�痹的某些相关病因病机。如通过某些药物对免疫的调节，如免疫的促进类:党参、黄芪、仙灵脾;免疫抑制类:雷公藤、秦艽、苍术等;包括清热解毒和活血化瘀药对类风湿治疗的有效性 〔6〕 ，间接地为宏观辨证提示了热毒、瘀血、正气虚损是�痹的部分重要病因。另外，类风湿性关节炎的治疗是一项十分困难而艰巨的工作，一个成功的治疗除要准确的诊断外，还需要正确的划分患者所处的不同病期，因此对不同阶段病期的病机演变分析探讨，亦尤为重要。总之，�痹的发病原因究竟是以外邪为主，还是以内因或内邪为主?按微观辨证的观点，在同样感受外邪条件下，仅～的人群患有RA，说明外邪只是�痹的一个诱发因素。而内因则是�痹的主要原因，其中以往的正气虚损，引发的外邪袭感仅是�痹的一个方面，应重视内因中实邪，如血分热毒、痰、瘀血等。目前中医对免疫性、遗传性疾病缺乏系统的辨证施治体系，因为这类疾病已超出了中医证候诊断学的认识范围，继以原有的外感六淫，和内因学说来套用治疗该类疾病，似乎已不适用于现代的中医治疗。回顾自古以来中医学识病的方法是以表知里，比类取象，根据证候去探讨病因，反复从证候与药物的对应关系中寻找出辨证施治的规律。微观辨证的出现，虽然在�痹的诊断标准、治疗方法上为宏观辨证提供了新思路、新启示，但完全用微观辨证研究�痹，脱离了中医最根本的证候学轨道，不再进行从证候中寻找病因，不进行反复的证候与药效对应的临床实践，意味着必将放弃原有的中医学理论，即使从微观辨证中启示出新思路的病因学，若不符合于原有的中医病因学说，也难于融合现有的辨证施治与方药治疗体系。但将�痹病因病机简单的等同于症状学，则又不能深入其研究，如何从中医宏观辨证角度寻找出�痹的发病病因和辨证施治的规律，创造出既保留中医传统理论又符合于现代医学的病因学说，仍是中医界面临的难题。中医对�痹的全新认识是借助于现代医学（微观辨证） 〔6〕 ，因此对于微观辨证的研究，如同单方验方的发掘一样，对于虽不符合原有中医病因学的理论，只要临床有新发现、新疗效，就值得吸取与结合，并融汇于中医自身的理论中。而现有的中医�痹病因学说基本上就是证候分型学，即现有的证候群就是它现有病因病机的所在，只要中医是以证侯群做为诊断学的基本方法，那么，这种方式就会长期存在。在现代医学尚未攻克类风湿性关节炎的今天，中医学应根据自身特点，发挥中医学对�痹的治疗优势，在确定 出治疗�痹的最佳治疗前，首先权威性地确定出�痹主要病因病机。