胆道外科研究热点论文摘要

【摘要】 目的 探讨腹腔镜下治疗老年急性胆囊炎的临床疗效。方法 对77例老年急性胆囊炎患者行腹腔镜下胆囊切除术(LC)并观察疗效。结果 77例LC，其中成功74例，3例因炎症黏连严重而中转开腹手术，11例术中胆道造影显示胆总管结石4例，均行LC联合术中胆道镜取石成功，全组无严重并发症发生。结论 老年急性胆囊炎患者行LC是安全可靠的。 【关键词】 老年人；胆囊切除术；腹腔镜 腹腔镜手术具有创伤小、恢复快的明显优势，随着术者操作水平的提高及经验的积累，以及新的医疗器械不断出现，腹腔镜手术的范围不断拓展，目前广泛应用到胆囊、胃肠［1-2］、肝脏［3］、胰腺［4］、疝气［5］、泌尿［6］、妇产［7］等疾病。急性胆囊炎是常见的外科疾病，随着腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)技术的日渐成熟，各类急性胆囊炎已不再是LC的禁忌证，但老年患者合并症多，病情进展快，手术耐受性差，老年急性胆囊炎患者行LC存在较大难度。新乡医学院第一附属医院2002年1月至2007年12 月对60岁以上急性胆囊炎患者77例行LC治疗，效果满意，报道如下。1 资料与方法 一般资料 77例中男21例，女56例，年龄60～81岁，平均（69±2）岁，均表现为右上腹痛或压痛，伴恶心、呕吐，白细胞升高或中性粒细胞升高。B超检查示胆囊明显肿大54例，均表现为胆囊壁增厚、毛糙、胆囊内有漂浮絮状物；提示急性结石性胆囊炎69例，急性非结石性胆囊炎8例。11例B超显示胆总管轻度扩张～ cm，均未发现肝内外胆管结石。发病时间:72例<72 h，5例>72 h。术前合并其他内科疾病59例()，其中合并2种或2种以上疾病者共41例()，高血压病39例()，糖尿病16例()，冠心病29例()，慢性阻塞性肺病11例()，肝功能异常6例()。按腹腔镜术中所见及病理分类：急性单纯性胆囊炎67例，化脓性胆囊炎9例，坏疽性胆囊炎1例。 手术方法 气管插管全身麻醉后，常规建立气腹，CO2气腹压力控制在～ kPa，采用四孔法技术，先插入腹腔镜观察胆囊周围及Calot三角黏连情况，分开大网膜及黏连组织，先显露胆囊，若胆囊张力高则在胆囊底下方约2 cm处进行减压顺行或顺逆结合切除胆囊。如既往有胆源性胰腺炎、黄疸史，术前直接胆红素升高、B超示胆管扩张者，均行术中经胆囊管胆道造影。对感染、术中显示不清的LC术后常规肝下放置引流管，严重者中转开腹。2 结果 本组77例急性胆囊炎中，74例LC成功，其中11例术中胆道造影，显示胆总管结石4例，均行LC联合术中胆道镜取石成功。3例因Calot三角炎症黏连严重而中转开腹胆囊切除，中转手术率。手术时间（65±25）min。术后腹腔引流液（60±25）mL。一般术后1～3 d拔除引流管，术后住院（5±2）d。无肝外胆管损伤、胆囊动脉出血再手术、肠管损伤、胆汁性腹膜炎、腹腔脓肿等严重并发症发生。3 讨论 老年急性胆囊炎的临床特点 (1)起病隐匿，临床体征不典型；(2)病情重，病情进展快；(3)合并有其他器官疾病多。老年人发病前有较重的伴随疾病者可达到65%，以呼吸系统疾病占首位，其次为心血管系统疾病，这些伴发病对预后有很大的影响，有无伴随病其病死率分别为16%及7%。 手术时机 老年人急性胆囊炎保守治疗病死率高，一旦确诊应争取早期手术。毛静熙等［8］认为，急性胆囊炎影响手术的唯一因素是发病时间，程章林等［9］认为腹腔镜胆囊切除的手术时机最好在发病72 h。Koo等［10］也认为病程是决定LC能否成功的主要因素。作者认为，由于老年人血管硬化等因素，一旦胆囊炎急性发作，病程进展快，保守治疗效果差，易发生胆囊化脓、积脓、坏疽、穿孔，产生严重后果。除全身条件极差不能耐受手术者外，均应争取在发病48～72 h内施行LC；此时胆囊及肝门处黏连多为纤维索性，局部水肿不严重，与周围黏连容易分离，可以提高手术效果，降低中转开腹率和严重并发症发生率，缩短术后住院时间。 手术操作中应注意的问题 尽量缩短手术时间，操作轻柔，加强心电监护，建立气腹应低流量，持续气腹压力不宜太高，应控制在～ kPa，穿刺时注意防止皮下气肿，手术后注意排尽腹腔内CO2气体，同时麻醉不宜过深，以保证手术完成时，患者能迅速清醒［11］。 急性炎症期胆囊往往肿大、充血、水肿，与周围黏连、解剖不清。分离黏连时应采用先分离胆囊周围的黏连和电切分离的方法，逐渐将黏连分离到胆囊壶腹与胆囊管的交界部位，确认壶腹部，解剖出胆囊管，再追踪胆囊管的远端走行，但不要过多地向胆总管方向游离，以免损伤胆（肝）总管，这在胆囊管短粗时，显得特别重要。张力过高时，造成夹持困难，妨碍了显露Calot三角及胆囊颈管，此时可于胆囊底部穿刺减压，但减压不宜过大，须保持部分张力，以利于Calot三角解剖分离及胆囊剥离。胆囊壁厚水肿仍难以抓持者于胆囊壶腹部剪开，单层抓持。原则上是宁伤胆囊，不伤胆管。胆囊在急性炎症期组织水肿、脆弱，应避免分离时将胆囊管骨骼化。在用钛夹夹闭胆囊管时，不要用力太大，以免部分夹断管道，术后残端坏死、脱落而发生胆漏。如遇胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿时，在术中必须紧靠胆囊颈或胆囊管结石嵌顿处囊壁分离，分开Calot三角后方后，再分离肝胆囊三角，弄清胆囊管与胆(肝)总管或右肝管的关系后，再处理胆囊管。解剖Calot三角确有困难，应考虑逆行、逆行与顺行结合行胆囊切除术。对于胆囊三角的出血，不可慌张，不可随意乱夹、乱凝以免造成胆道侧壁伤或不完全性或完全性胆管闭锁、电灼伤。正确处理方法是迅速夹住出血点，清洁术野，辨清解剖后予以结扎。

我们都知道，胆道系统对人体消化有重要作用。因此，经常有人提出这样的疑问：胆囊切除或者胆道手术之后，胆管和胆囊受到一定的损害，是不是在饮食上有一些需要注意的地方？胆囊切除或胆道手术之后能吃鸡蛋吗？

有的患者术前吃了鸡蛋会诱发胆囊炎发生，所以碰上鸡蛋就害怕，即便切除之后，从来也不敢吃；而有的患者，术前照常一次吃了两三个也没事儿，术后也照样吃。到底该怎么办？

要理解胆道手术后的饮食，首先要了解胆道的生理作用。

胆道系统具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能，对胆汁排入十二指肠有重要的调节作用。胆管可以输送胆汁至胆囊及十二指肠，毛细胆管在调节胆汁流量和成分方面有重要作用。胆囊可以浓缩、储存、排出胆汁，还可以分泌粘液，保护胆道黏膜不受浓缩胆汁的侵蚀和溶解。

胆囊切了，胆汁还在！大多数人不知道！

胆囊并不产生胆汁，只是一个胆汁的储存和浓缩的器官，切除了胆囊，胆汁的总量不会发生改变，胆汁是肝脏产生的。

胆汁的生理功能有：

①乳化脂肪：胆盐进入肠道后与食物中的脂肪结合使之形成能溶于水的脂肪微粒，有利于肠粘膜的吸收。

②促进脂溶性维生素的吸收：胆汁利于脂肪、胆固醇和维生素A、D、E、K的吸收。

③抑制肠内致病菌生长和内毒素生成。

④刺激肠蠕动。

⑤中和胃酸。

既然如此，胆囊切除或胆道手术后饮食需要注意哪些？

手术后病人的饮食原则是：高热量、高蛋白质、高维生素、低脂肪、易消化。术后早期需要以清流食为主，如米汤、果汁、蛋花汤等；

术后1 2天可进食流质，如低脂牛奶、豆浆、蒸蛋等；之后可逐渐进食半流质饮食比如：米粥、面条、好消化的蔬菜、水果等等；再其后，可以进食普食，如：米饭，素蒸包、素馄饨、面包、馒头等等。

临床上要行胆囊切除术，都必须有明确的指征才能实施，所以切除的是一个非正常的有病变的胆囊，是功能消失或者减退的胆囊。因此，大部分患者术后没有特别症状。少部分患者由于胆囊腺瘤、胆囊息肉而切除了相对功能正常的胆囊，患者失去了原有胆囊内浓缩的胆汁，当进食多量的高脂饮食比如排骨、鸡鸭鱼肉等，浓缩的胆汁没有了，有的只是来源于肝脏的未经浓缩的胆汁，这样的胆汁效价相对偏低，导致短期内的消化脂肪的能力减弱，就会出现脂肪泻。但一般都随着时间的推移，逐渐好转。

因此胆囊切除或胆道手术后早期应以清淡饮食为主，选择容易消化的食物，减少脂肪的摄入。

早期要严格限制动物内脏、蛋黄、鱿鱼、沙丁鱼、动物脑、鱼卵、蟹黄等胆固醇含量高的食物的摄入。

尽量少用或不用动物油，适量使用植物油。

以清蒸、炖煮、凉拌为主，少吃炒菜，减少油的应用。

忌食辛辣刺激性食物，不饮酒，这样就能减少对胆道的不良刺激。

虽然术后需要限制脂肪和胆固醇的摄入，但主要是防止超负荷。一定量的脂肪还是必须的，因为：一是有些必需脂肪酸是人体必需的，不进食就会缺乏；二是胆囊切除了，肝脏产生的胆汁总量还是没变的，消化脂肪的能力总体上没有太大影响，变化的只是短期内高效的消化能力有所下降；三是适量的脂肪也可以刺激胆汁分泌，一定程度上利于保持胆道通畅。

手术1个月以后，虽然应追求清淡饮食，但也需加强必要的营养补充，可以增加瘦肉、水产品、豆类等食物的摄入，也可以饮用牛奶。

术后3 6个月内，要少量多餐、定时定量进食。每天3餐正餐的基础上，早中饭之间、中晚餐之间可以适当加一次餐，吃点水果或者点心之类的。这样少量多次的进食可以减轻消化系统的负担，有利于避免消化功能的紊乱。

那么，胆囊切除或胆道手术后，能吃鸡蛋吗？能，但要适量；吃，但要循序渐进。

鸡蛋的营养还是比较大的，对于术前吃鸡蛋没有诱发胆囊炎、胆管炎发作的病人，术后3~5天可以恢复吃起来，一般从一半开始，蛋白和蛋黄可以一起吃，逐渐过渡每天1~2个，注意不是一顿；对于术前吃鸡蛋就诱发疼痛发作的人，术后一般也是可以慢慢恢复吃鸡蛋的，建议从1/3、1/2、2/3到整蛋的逐渐过渡，可以从吃蛋羹开始，也好计量。

需要提醒的是，胆囊切除术后的患者，切除胆囊不是万事大吉了，如果大量进食油腻食物或者饱餐，还会导致急性胆管炎、甚至急性胰腺炎的发生。今后的饮食还是要注意：规律性的进餐、避免饱餐、饮食以清淡为主。由于肝内胆管结石、胆道肿瘤等疾病而行胆道手术的患者，同样要遵守以上原则。

往

期

回

顾

胆石症患者应节制饮食更需规范治疗

如果生病了需要开刀，现在能不能去医院？

藏在胰腺内的脾脏

专

家

简

介

施宝民

同济大学附属同济医院普通外科

主任医师，教授，博导

擅长

普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。

简介

同济大学附属同济医院普通外科（肝胆外科）主任医师、教授、博士研究生导师。2000年毕业于华中 科技 大学同济医学院，获得博士学位，2004年赴法国欧洲微创外科中心进修腹腔镜外科。2007年~2008年国家留学基金委全额资助在德国洪堡大学Charite 医学院作访问学者，并获得德国医学博士学位。

主要从事普外科尤其擅长肝胆胰脾外科及其微创外科的基础和临床研究。对于肝胆胰及消化道肿瘤、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和微创外 科技 术有较深入研究。作为高级访问学者，在德国师从著名外科学家、欧洲外科学会主席Neuhaus教授。开展各类腹部大型复杂及微创外科手术，实施手术数千例，以创伤小、并发症低、恢复快、远期临床效果好为特色。

近年来相继开展保留十二指肠的胰头切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、精准半胆或肝段切除术、部分脾切除术、合并部分肝及胰十二指肠切除的胆囊癌扩大根治术、合并半肝切除的肝门部胆管癌的扩大根治术等多种新术式，赢得国内外同道的认可及广大患者的好评。

腹腔镜微创外 科技 术可以熟练应用于各类肝胆胰脾及胃肠外科手术。腹腔镜下肝叶切除、胰腺肿瘤切除，腹腔镜下胆总管切开取石、腹腔镜下脾脏切除及脾段切除术等，积累了丰富经验。还开展了经脐单孔胆囊切除、肝囊肿切除等单孔微创外科手术。不但见效快，同时疤痕小或者无疤痕，做到了术后较好的美容效果。

先后承担国家自然基金等10项。多次赴欧美等国家参加国际会议并大会发言。获得省部级三等奖多项。国内外发表论文100余篇，SCI收录杂志20余篇。主编专著2部，副主编2部，参编专著10部，英文专著《Liver cancer: new research》在美国NOVA出版社出版。

担任中华医学会外科分会实验与转化医学学组委员，上海市抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员， 科技 部国际合作计划评审专家、上海市普外专业委员会委员、上海市普外专业委员会胆道外科学组委员、上海市普外科质控专家委员会委员、中国医师协会上海肿瘤医师分会委员、中国医师协会上海普外医师分会委员、上海中西医结合外科委员会常务委员、上海中西医结合外科委员会腹腔镜微创外科学组副组长，上海市医学会第四届医疗事故鉴定委员会专家、中国微循环学会肿瘤专业委员会肝胆胰学组副组长、中国医院协会医疗技术委员会肝胆胰肿瘤专家组组长、中国研究型医院协会数字分会胆道损伤专业委员会委员、国家自然基金评审专家、《World Journal of Gastroenterology》、《世界华人消化杂志》编委，《国际外科学杂志》编委，《中华实验外科杂志》编委，《中国现代普通外科进展》青年编委，《中华医学杂志(英文版)》等。

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文 | 普通外科 施宝民

编辑 | 普通外科 施宝民