冠心病病机和辩证分析论文

谈谈我对 冠心病中医 的 防治 平遥县裴毅 冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而造成的 心脏病，简称“冠心病”、亦称“缺血性心脏病”，是 临床常见危急重症。近十余年来，采用中医药防治该病的临床和实验研究中，已取得较大进展，现整理如 下： 中医文献虽无“冠心病”病名，但类似该病的证 候早有记载，如 煤枢•厥病篇中说：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。东汉 张仲景著《金匮要略》中说：“心痛彻背，背痛彻心”等描述与该病的临床表现颇相类似，属于中医学“真心痛”“厥心痛”“卒心痛”“胸痹”的范畴。 1病因病机 该病多发生在中老年，与素体亏虚，或情志失调，寒邪内侵，火邪犯心，饮食不节，痰浊内生等因素有关。虽病位在心，但与肝、脾、肾诸脏腑受损，产生 气滞、血瘀、痰浊、寒凝或火邪等病理因素而为病。 其临床证候多表现出虚实夹杂、本虚标实的特点冋。 如图1示意如下： 素体亏虚' 本虚（脏腑受损 阴阳气血不足 f情志失调 \ 心脉痹阻一胸痹、真心痛 寒邪内侵 标实< 火邪犯心 饮食不节 痰浊内生. 丿 图1冠心病病因病机2 临床表现 该病病程长，经常因体力活动或情绪激动或饮食不节而诱发，出现“两乳之中，鸠尾之间”即膻中部 位以及左胸部卒发疼痛（心绞痛）或胸闷、心悸、短 气、脉结代等脉症；严重时可发生“心痛彻背，背痛彻心”，手足青至节，唇如、面白、肢冷、汗出、脉 微细等脉症（心肌梗死，心力衰竭、心律失常），甚 至猝死叫3诊断和鉴别诊断 诊断要点 1）病史：该病多发生于40岁以上的中 老年，男性多于女性，脑力劳动者较多。高血压、高 血脂症及吸烟是重要的易患因素。糖尿病患者的发病 率亦颇高。2） 诊断依据和方法网：诊断冠心病可根据其临床表现和各项实验室检查资料，是否有心肌缺血和冠状 动脉粥样硬化性阻塞性病变。心电图、超声心动图检 查是诊断该病有效而无创伤性的方法。3） 临床类型：该病一般可分为五种临床类型。（1）隐匿性或无症状性冠心病：无症状，但有心肌缺血的心电图改变，心肌无组织形态改变。（2）心绞 痛：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足所 引起。心肌多无组织形态改变。（3）心肌梗死：症状严重，为冠状动脉阻塞，心肌急性缺血性坏死所引 起。（4）缺血性心肌病：长期心肌缺血所导致心肌 逐渐纤维化，过去称为心肌纤维化或心肌硬化，表现 为心脏扩大，心力衰竭和（或）心律失常。（5）猝 死：突发心脏严重骤停而死亡，多为心脏局部发生电 生理紊乱或起搏，使传导功能发生障碍引起严重心律失常所致。其中心绞痛和心肌梗死，属于中医学“厥 心痛”“真心痛”（《内经》）和“胸痹”（俭匮要 略）。认为是心气不足，心阳不振，以致塞凝气滞、 瘀血和痰浊阻碍心脉，影响气血运行所致。鉴别诊断该病须与心脏神经官能症，肋间神经痛等病鉴别。中医学认为“真心痛”应与“胃病”相鉴 别：冠心病疼痛常在左侧胸膺部、每突然发作，疼痛 剧烈，或如椎刺或心胸闷痛窒塞，难以忍受。疼痛可 向左侧肩背或左臂内侧放射，即所谓“心痛彻背”间。 甚者如煤枢•厥病篇中说：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”其部位，症状 及预后与胃痛显然不同，不可混淆。4防治措施 预防 1）现代医学认为可，冠心病的基本病因是动脉粥样硬化，起病隐匿，幼年即可起病，待严重时，难以康复。因此，必须重在预防，从青少年时期就应 着手，无病早防，减少发病率，应注意以下几点： （1）防治三大易患因素一吸烟、高血压和高血脂 症。应该戒烟和积极治疗高血压和高脂血症。（2） 具有易患因素簇（同时具有多个主要易患因素）的患 者，冠心病的危险性特别大，尤其是积极防治。（3） 防治其他易患因素：①糖尿病；②脑血栓形成；③肥 胖。（4）应注意劳逸结合，避免过度紧张。（5）合 理饮食。[if !supportLists]2）[endif]中医学早在两千多年前已有“上工治未病” 的预防医学思想，即“未病先防”和“即病防变”， 及“正气有内、邪不可干”的观点。主张慎起居，避 风寒、调饮食，畅情志，节房事，勤锻炼等养生保健 方法，持之以恒，方可见效。根据冠心病的发病特 点，中医学认为在预防方面应注意以下几点：（1） 注意生活起居、寒温适宜：气候寒暑晴雨的变化，对 冠心痛的发生、发展也有明显的影响，如《诸病源候 论•心病痛诸候》中说：“心痛者，风凉邪气乘于心也”，指出了该病诱发或发生与气候异常变化有关。 据有关单位做的发病因素调查报告中说，气候变化诱 发冠心病约占1/2以上。因此，平素注意生活起居，寒 湿适宜，十分必要。因“肺主皮毛”，“肺主气”，故 有“冠心病与肺”之说。2）注意调摄精神，避免情绪波动，中医学历来重视摄生养神，如《素问•上 古天真论》中说：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。又如线问•举痛论篇中说：“百 病生于气也”，沈金鳌曾说：“七情之由作心痛”。因 此，注意精神的调摄，避免过激，保持心情愉快，这 对预防该病是很重要的。因“肝主疏泄”“肝藏血”， 故有“冠心病与肝”之说。[if !supportLists]（2）[endif]注意饮食调节，避免过食肥甘：中医学认为，饮食不节，恣食肥甘，易 于生湿，产生痰浊，阻塞经络，壅滞脏腑，影响气血 运行，而发生心痛。因“脾主运化”，故有“冠心病与脾”之说。因此，平素饮食注意调节是十分重要 的。如烟、酒等刺激之品对于脏腑功能亦有影响，应 予禁烟节酒。（4）注意劳逸结合，坚持适当的体育 锻炼：在中医摄生理论中，主张“不妄作劳”表达了“要劳”，但不要“过劳”的劳逸结合思想。同时，也 强调不要“房劳伤肾”。劳逸失宜和房劳过度，都对 该病有严重的影响。因“肾为作强之官”“肾主藏精”、故有“冠心病与肾”之说。患者如能在病情稳 定，体力许可范围内，坚持适当的体育锻炼，如散 步、打太极拳等活动是大有裨益的。 护理对冠心病的护理应注意： [if !supportLists]1）[endif]情绪舒畅、树立信心，减轻思想负担，不致过于紧张，有利于气 血畅达，脏腑功能协调。 [if !supportLists]2）[endif]注意气候变化，避免寒暑，适其寒温、预防感冒。 [if !supportLists]3）[endif]饮食宜清淡，避免过食肥甘，少食多餐，禁烟戒酒。心绞痛缓解后亦不能过饱，陈士铎说：“但痛止后，必须忍饥一日” （指减量）。4）心绞病发作时应告诉病人保持心情平 静，及时休息，立即给予速效止痛药物，避免加重 病情，防止意外发生。如严重的心绞病时，应严格 卧床休息，立即服用扩张冠状动脉药物，最好进行 就地治疗，待情况相对稳定后再送往医院。这样可 以减少心肌梗死的发生。5）冠心病恢复期逐步开始 康复锻炼。 急救 [if !supportLists]1）[endif]心绞痛急性发作期：患者突发胸部憋闷、紧缩感伴胸骨后或心前区疼痛、自左肩、左前臂内侧放 散至小指，无名指或下颌、颈部、咽部及上腹部，一般持续l~5min。此期需急救处理，以治标为主，迅速扩冠，止痛，控制病情发展。 [if !supportLists]（1）[endif]针灸：取内关，神门、劳宫、后溪、膻中穴，以泻法为主 [if !supportLists]（2）[endif]宽胸气雾剂：由草药、细辛、良姜、檀香之浑发油加冰片，乙醇组成（另加二氟二氯甲院作抛射剂）。其缓解心绞痛的疗效与 国产硝酸甘油相近似。 （3）舌下含服剂：①麝香酮片 15-30 mg，舌下含化。②速效救心丸3~5丸，含服。③ 冠心苏合丸1丸，含服。④麝香保心丸1~2丸，含服。 注射剂 ①复方丹参注射液10~20 ml加入10%葡萄 糖500 ml内，静脉滴注。 ②川夸嗪40~120mg加入10% 葡萄糖500却内，静脉滴注。③人参注射液4~20 ml, 加入50%或10%葡萄糖内，静脉推注或滴注。 ④参麦 注射液4~20 ml，加入50%或10%葡萄糖内，静脉推注 或滴注。 吸氧 如此期不能控制，进一步发展，由于缺血，缺氧可形成心肌梗死，心绞痛更加剧烈难忍，胸闷紧缩呈压榨性，有濒死感，伴烦躁不安、心慌、心悸， 面色惨白或青紫，冷汗淋漓，四肢厥冷，且伴有血压 下降，心衰或心律失常，脉细微欲绝。此期以、须进行 中西医结合治疗，共同抢救，严密观察病情变化，否 则极易死亡。中医除上述措施外可急用独参汤（用针 剂），生脉散（用针剂），或参附汤（用针剂），参附 龙牡救逆汤，四逆加入参汤等。灸法：涌泉、三阴 交、内关、足三里等穴，待病情缓解后，再根据脉证 进行辨病与辨证施治叫 治疗心绞痛缓解期： [if !supportLists]1）[endif]辨病施治： 采用专病专方，随症加减的方法治疗。患者症见：胸闷，心前区 刺痛，痛处固定不移，可引及肩背、舌上有瘀点或瘀 斑或舌下静脉青紫、脉涩。此乃胸痹，证属心脉瘀 阻。治宜：活血化瘀，理气通痹。方药：丹参饮合冠 心II方加减：丹参25g，檀香10g，白蔻仁12 g，桃红12 g，红花10g，赤芍15g，川萼10g，降香10g，瓜萎仁15 g，蓬白12 g，郁金15 g为基础方。 加减法：肝郁加柴胡、白芍、佛手、麦芽；气滞加香附、枳壳；痰湿加陈皮、法半夏、茯苓；气虚加 党参、黄苗；阴虚加沙参、麦冬；血虚加当归、熟地 黄；阳虚加附片、肉桂；脾虚加白术、茯苓、山药；肾阴虚者加菟丝子、枸杞子；肾阳虚加巴戟天、仙茅、淫羊藿等。[if !supportLists]2）[endif]辨证施治：（1）心脉瘀阻（证候、治法、方药同上、从略）。[if !supportLists]（3）[endif]胸阳痹阻。证候：胸痛彻背，背痛彻心，遇寒而发，胸闷，气短，舌淡紫，苔薄 白，脉弦紧。治法：通阳宣痹为主，佐以活血化瘀。 方药：瓜萎蓬白白酒汤合丹参饮加减：瓜萎仁15 g, 蓬白12g，丹参20g，檀香10g，白蔻仁12 g，郁金15 go[if !supportLists]（4）[endif]痰浊闭阻。证候：胸闷憋气，心痛时发，形体肥胖，痰多，纳呆，苔白滑或白腻，脉滑。治法： 通阳宣痹、豁痰化浊为主，佐以活血化瘀。方药：瓜 萎莲白半夏汤合丹参饮加减：瓜萎仁15 g，蓬白12g, 法半夏15 g，陈皮10g，茯苓30g，丹参20g，檀香10 g，白豆蔻（后下）12 go⑷痰热结胸。证候：胸 闷胸痛，咳嗽、痰黄而稠、苔黄腻、脉滑数。治法： 清热化痰，宜痹通络为主，佐以活血化瘀。方药：小 陷胸汤合丹参饮加减。瓜萎仁15 g，法半夏15 g，黄连6 g，枳壳10g，丹参20 g，檀香10 g，白蔻仁12 g, 郁金15g。[if !supportLists]（5）[endif]心气（阳）虚。证候：胸闷气短、乏力、自汗、心悸、心前区隐痛（心气虚）；甚则形寒 肢冷、遇寒加重（心阳虚）。舌淡胖、苔薄白，脉沉 细或结代。治法：（心气虚）补益心气；（心阳虚） 温阳宣痹，均佐以活血化瘀。方药：（心气虚）保元 汤加减；（心阳虚）桂枝甘草汤加味。党参25 g，黄芷30g，桂枝10g，甘草5g，瓜萎仁15 g，巍白12g, 丹参20 g，当归12g，远志6 g，茯苓20 g。[if !supportLists]（6）[endif]气阴两虚。证候：胸闷、短气、心悸、心前区隐痛、乏 力、自汗盗汗、心烦、失眠、口咽干燥、舌红苔少、 脉细。治法：益气养阴，化瘀通脉。方药：生脉散合 百合地黄汤地味。太子参（或西洋参）30 g，麦冬20 g，五味子6 g，百合30g，生地黄20 g，茯苓15 g，远志5 g，丹参20 g，瓜萎仁15 go [if !supportLists]7）[endif]心肾阴虚。证候：心前区痛、胸闷、头晕、健忘、腰腿酸软、口 干、尿频、舌红苔少、脉细。治法：滋阴补肾，养心 通络为主，佐以活血化瘀。方药：左归饮、五子衍宗 九、首乌延寿丹加减。生地黄20 g，山药15g，茯苓10 g，枸杞子20 g，菟丝子15 g，五味子6 g，覆盆子15 g，制何首乌20 g，桑寄生20 g，丹参20 g，瓜萎仁15 g0  （8）心肾阳虚。证候：心痛心悸、遇寒痛剧、 胸闷、气短、神疲、畏寒、自汗、肢冷、腰膝酸软、 舌淡胖、苔薄白、脉沉细迟。治法：温补肾阳、振心 通络为主，佐为活血化瘀。方药：右归饮加减。熟地 黄25 g，山药20 g，茯苓15 g，枸杞子20 g，枣皮12 g, 当归12g，菟丝子15 g，杜仲15g，巴戟天12 g，仙茅12 g，淫羊藿20 g，丹参20 g，瓜萎仁15 go上述治本之法，除用汤药煎服之外，尚可用丸（散）以缓图治 本，且方便服用。 总结 冠心病系属于冠状动脉硬化致使的官腔堵塞或者狭窄，从而引起心肌缺氧、缺血的心脏病。其临床表现为心律失常、心绞痛、胸闷、心肌梗死。本文阐明中医对冠状动脉粥样硬化性心脏病，病名、病机、临床表现、诊断和鉴别诊断的认识；对 预防、急救、治疗、护理等措施，进行论述。在中医学中认为冠心病属本虚标实，标实为寒凝、痰浊、血淤、气滞，本虚为阴阳气血虚亏。针对冠心病的中医防治，还具体介绍了笔者用丹参饮加减，治疗心痛的经验，可供参考。2021年12月6日