病案分析论文麻醉科

专业的看个“门道”；非专业的看个“热闹”。困难性气管内插管：是临床麻醉中经常遇到的问题,完全性气管插管失败者较罕见,若处理不当可直接造成病人呼吸道损伤、缺氧甚至导致呼吸心搏骤停。（麻醉医师的“噩梦”......“紧急困难气道”)气管内插管困难或失败原因主要有(“与众不同”的相貌，可能存在致命的因素......“困难气道的评估”)分享几个病历，大家共同学习：例一:患者,男,48岁,体重80kg。因患“甲状腺机能亢进”,拟在全麻下行“甲状腺部分切除术”。ASAⅡ级,麻醉医师眼中的您（一）经术前较充分准备,测血压为135/85mmHg,心率86次/分、基础代谢率+16%,心电图提示:偶发室性期前收缩。术前用药:东莨碱、苯巴比妥钠。入手术室后采用硫喷妥钠5mg/kg、芬太、琥珀胆碱150mg静脉注射。诱导完善后,麻醉喉镜直视下挑会厌困难,无法显露、插管两次均未成功,但气管插管应激反应严重,血压升至187/105mmHg、心率136次/分。重新面罩加压供氧辅助呼吸,待病人自主呼吸恢复后（司可林代谢很快）,咽腔1%地卡因局部喷雾表麻,喉镜下半盲探插管仍未成功,此时血压已达(210/120mmHg)、心率158次/分,SpO2由麻醉诱导前97%降为90%。继续改用手指探查会厌时,病人出现体动，并有抵抗感,一分钟后病人口唇明显发绀且呼吸困难,“三凹”征明显,心率已达173次/分、血压下降至112/60mmHg，SpO2下降为69%,故放弃继续插管,立即面罩加压供氧辅助呼吸,此时粉红色包样分泌物从口角、鼻孔处溢出,血压、心率呈进行性下降。面罩继续加压供氧手在呼吸,手感气道阻力明显增加,迅速准备采取气管切开时,病人心搏停止。即刻进行心肺苏,终因呼吸道未能建立,抢救无效死亡。例二:病人,男,57岁,53kg。入院诊断“恶性甲状腺肿瘤”,限期在全麻气管内插管下。行“甲状腺肿瘤切除术”。手术前病人经他巴唑、甲亢平等药物治疗,访视病人时测血压(143/96mmHg)、心率89次/分,心电图提示:偶发性室性期前收缩、房颤。入手术室后，开放静脉通路,麻醉诱导药采用硫喷妥钠5mg/kg、芬太尼、琥胆碱80mg静脉注射。待肌松完善后,麻醉喉镜下，只能窥视会厌前缘,声门显露困,尝试插管两次均失败。故重新面罩加压供氧,待病人自主呼吸恢复后,给予1%丁嘱腔喷雾表麻,后改鼻腔盲探插管仍未成功。此时病人心率163次/分、血压(203/120mmHg),并出现呼吸困难。紧急改用手指探查会厌插管法,但手指未能触质会厌,且病人面部明显发绀,故放弃气管插管,继续面罩加压供氧辅助呼吸,由于气道阻力很大,面罩加压供氧效果不佳,病人缺氧未能改善。通过透明面罩发现鼻孔和口角处有血性分泌物溢出,同时病人心率和血压明显下降,拟准备气管切开时,病人呼吸心搏骤停。虽经全力抢救,但未能成功。例三:病人,男,61岁,70kg。诊断“胆管结石”,拟行全麻下“胆囊切除并胆总管取石术”。术前用药:苯巴比妥钠、阿托品肌肉注射,入手术室后测血压(135/90mmHg)、心率76次/分、SpO2为97%。面罩吸氧后采用硫喷妥钠14ml、芬太尼、琥珀胆碱100mg麻醉诱导。因声门显露困难,反复插管两次失败,故继续面罩给氧辅助呼吸,待自主呼吸恢复后,再次静脉注射硫喷妥钠5ml、琥珀胆碱50mg,喉镜置入咽腔在半盲探下，再次行气管插管；插管“成功”后，行人工气囊控制呼吸,听诊双肺呼吸音似乎相等,但相对较弱,约2分钟时SpO2降至83%,3分钟时SpO3降至57%。考虑食管误插,即刻拔除气管导管,立即面罩给氧加压人工呼吸,SpO2上升至97%,此时血压(180/105mmHg)、心率139次/分。随后静脉追加芬太尼,潘库溴铵4mg,3分钟后换人再次行气管插管,仍误入食管,由换气管导管方插入成功。术中以静吸复合麻醉维持,手术历时3小时。术毕静脉给予阿托品1mg、新斯的明2mg拮抗非去极化肌松药残余作用,病人自主呼吸恢复满意,意识清醒,睁眼、抬头均可,带管脱氧10分钟SpO2为95血压127/75mmHg)、心率103次/分、呼吸18次/分。经咽腔吸净血性分泌物后,拔管护送回病房,将到达病房时，发现病人面色较紫绀,呼吸费力,脉搏140次/分,呼之不应。立即返回手术室,面罩加压供氧,且快速置入喉镜，急行气管插管。但喉镜窥视整个咽腔组织水肿,会厌无法显露,舌体肿大,舌尖部分已露在口腔外,悬雍垂呈半透明状水肿。经几次插管均失败,紧急采用粗针头环甲膜穿刺与气管切开术并行,终因未能建立有效气道而心搏停止,经反复心肺复苏未能成功。分析与讨论：病例一：是甲状腺机能亢进病人且体重为80kg,虽术前准备较好且血压、心率、基础代谢率基本稳定在正常范围,但麻醉诱导期间因药物用量欠足,导致出现较强的气管插管应激反应。血压由入室(135/)上升至(187/105mmHg)、心率由86次/分升至为136次/分,由于两次插管失败,后经咽腔1%地卡因喷雾表麻,以备再次喉镜下半盲探插管,经尝试仍未成功。反复无效插管导致血压继续上升至(210/120mmHg),心率升为158次/分。当继续改用手指探察插管法时,病人出现口唇发绀,呼吸困难,“三凹”征明显,心率高达173次/分,血压降至(112/60mmHg),SpO2降至69%。经面罩给氧加压辅助呼吸,但此时气道压力明显增高,气道受阻严重,短时间内机体缺氧得不到改善,致使病人发生严重低氧血症,加之反复操作性刺激,造成病人心肺负荷过重,最终病人心搏停止。此病人体重较大,颈部粗短,并从家属中得知平时睡眠时常伴有“打鼾”,说明上呼吸道存在部分自主性梗阻,麻醉诱导药用后，又足以使上呼吸道组织松弛(舌后坠、下领松弛、会厌下垂),造成医源性呼吸道梗阻。尤其多次气管插管未能成功,致使咽腔软组织肿胀水肿,使呼吸道梗阻由开始不完全性发展成完全性梗阻,导致呼吸道阻力倍增。由于“甲亢”病人氧耗大于氧供,当呼吸道完全性梗阻时间过长,而补救措施又无法在短时间内解决,则终因缺氧与二氧化碳蓄积导致病人死亡。例二是：病人情况与例1基本相同,虽体重较轻,但喉镜不能显露会厌全貌,只能窥视会厌前缘。对插管困难病人经反复试插,往往可导致病人咽腔软组织肿胀水肿,甚至出血,造成插管更加困难。同时心血管应激反应强烈,致使氧耗增加。当病人咽腔软组织肿胀严重,致使上呼吸道闭锁,给予面罩加压供氧,必然气道阻力增高,进而病人氧供减少,氧耗增加,当有效气道不能建立,机体内氧耗尽,最终呼吸心搏骤停。例三是：病人也系声门显露困难者,经反复多次插管均失败,虽最终插管成功,但口腔、咽腔、喉头粘膜组织，已造成机械性挤压损伤,加之口腔、咽腔及喉部组织疏松且血管丰富,一旦损伤必然肿胀、水肿,导致整个咽喉腔向心性缩窄。当气管导管存在于气管内时则不会发生上呼吸道梗阻或喉梗阻,一旦拔出气管导管,则整个上呼吸道必然出现梗阻。例三的病人拔管后，首先岀现部分呼吸道梗阻现象(打鼾),只是麻醉医师观察欠仔细,（麻醉入睡后，最能“惹事”的器官.....哈~哈~竟然是自己的“舌头”）或已发现但未能重视,认为拔管前病人已清醒、睁眼甚至抬头,且生命体征正常,带管脱氧SpO2为95%,完全可以拔管护送回病房。却未能重视插管期间造成的咽喉损伤及损伤后的水肿情况。导致护送病人途中,发生呼吸困难,出现严重低氧血症。再将病人急送回手术室面罩加压给氧,重新进行气管插管,则难度更大。这主要是因为咽喉腔组织水肿严重时,占有咽腔全部空间,直接造成完全性梗阻,尽管给以环甲膜穿刺与气管切开均为时已晚。例三病人麻醉诱导后,前两次因声门显露困难插管失败,第三次插管似乎“成功”,但误入食管。再行第四次插管仍失败,换较细气管导管方插入成功。对于插管时间过长或反复插管的病人,咽喉组织水肿是逐渐形成并加重,30分钟后达到高峰。手术历时3小时,这期间若未采取任何治疗措施,术后水肿自然不会消退,抢救插管时病人舌体肿胀、悬雍垂呈半透明状水肿已经证实。防范与教训：有关气管插管困难与失败导致病人死亡者屡有发生(尤其是基层医院)。在气管插管期间,一般认为,若喉镜直视下进行三次插管未能成功或插管时间超过十分钟者,称为插管困难。（“插管”路上，避开这些“坑”，你就有可能成为大神~）遇有插管困难病人,操作者理应请教本科室插管较好的医师帮忙试插为宜,如果盲目自信,反复试插可导致病人咽腔软组织水肿,甚至出血,造成插管更加困难,这时即使请教插管高手，也未必能插入成功。反复插管造成的咽腔组织肿胀，给面罩加压供氧带来困难,即使提下颌到位,也难以改善通畅,必须备有各种型号的口咽腔通气道,以备急用,甚至将气管导管改良后插入咽腔接近会厌处,然后面罩加压纯氧通气方能有效,以缓解机体急性缺氧。若情况紧急,还可急行环甲膜切开。例三病人手术结束后,麻醉医师应根据插管时的特殊情况慎重行事,不能盲目拔管(即使病人意识恢复,带管呼吸良好,其他生命体征正常)。（麻醉就像开飞机，永远是起飞和降落时最危险！拔管术的注意事项......）拔管前，应先借助喉镜再次观察咽腔情况,尽可能看到会厌,若观察不清,且舌背厚、咽腔狭窄、水肿严重,则必须延迟拔管或做气管切开后再拔管。如放弃气管切开(气管切开并非良策),则需继续应用镇静、催眠药使病人耐管,做延迟拔管准备。应用一次性较大剂量地塞米松(20~30mg)“冲击”疗法,对消除严重咽喉水肿颇有裨益、此类病人拔管后必须在手术室内完成，继续观察20分钟,若无异常,方可护送回病房。上述病例来源于：2001年出版的《麻醉意外》一书，（麻醉药物更新比较快……仅供参考）主编为王世泉，王世端。

专业的看个“门道”；非专业的看个“热闹”。气管导管误入食管临床麻醉及危重病人抢救时,气管内插管很易发生气管导管误入食管中,尤其初学麻醉或非麻醉医师,一旦误插食管,可直接关系到病人的生命,若使用了肌肉松弛剂,其危险倍增。从国内外文献报道得知,有关气管内插管误入食管,造成病人成为植物人或死亡者颇多。因此,必须引起每位麻醉医师的高度重视。例一：患者，男性，50岁,体重76kg。身高160cm ,诊断“胃癌”，限期在全麻下行“胃癌根治术”。病人全身情况较好,ASAI级。麻醉前肌注苯巴比妥钠、东莨菪碱。病人入手术室后，接心电监护仪测，血压16/10kPa(120/75mmHg)、心率73次/分,双肺听诊无异常情况。建立上肢静脉通路,静注硫喷妥钠5mg/kg、芬太尼琥珀胆碱120mg,面罩供氧人工辅助呼吸,麻醉诱导完善后,经口腔喉镜直视下插入气管导管,插管非常顺利,接麻醉机实施机械通气,听诊双肺“呼吸音”似乎对称,然后固定气管导管。此时,心电监护仪显示血压17/11kPa(128/83mmHg)、心率88次/分。术者在消毒皮肤期间,血压已上升为20/13kPa(150/98mmHg)、心率达137次/分,两分钟后血压即刻下降为9/6kPa(68/45mmHg)、心率下降至50次/分。即刻阿托品、麻黄素5mg静脉注射,用药后无改善......心率及血压继续下降......已达21次/分和6/4kPa(45/30mmHg)。再次静注阿托品1mg、地塞米松20mg及异丙肾上腺素,心率略有上升,但不明显。此时经多名麻醉医师听诊双肺“呼吸音”尚可......故继续手控气囊，行人工辅助呼吸,心率下降至28次/分时,静脉注射肾上腺素1mg,效果仍不明显,且心率已下降为9次/分,血压测不清......紧急时刻，有人发现病人耳垂及四肢发绀,提出可能气管导管误入食管。即刻，麻醉喉镜挑会厌直视观察,果然声门大开,无导管插入声门,而导管在食管中。快速将导管拔出直接插入气管内,立即给氧手控呼吸,约半分钟心率已上升至153次/分,血压也逐渐上升为12/8kPa(9060mmHg),经纠正酸中毒、脱水、降温、冬眠及稳定循环等综合治疗处理,病人心率维持在103次分、血压17/10kPa(),因意识尚未恢复,因此,护送ICU继续采取综合治疗与高压氧疗法。但经长时间治疗病人仍处于植物状态,一周后病人家属放弃治。例二:患者,女,42岁,体重72kg,ASAⅡ级。因患“子宫肌瘤”，拟在硬膜外麻醉下行“子宫肌瘤切除术”。术前肌注：苯巴比妥钠,入手术室后，接袖带血压计测血压及手触脉搏均在正常范围,硬膜外麻醉建立后因术中肌肉松弛欠佳,手术难以进行,故改全身麻醉。采用硫喷妥钠5mg/kg、芬太尼、琥珀胆碱100mg快速诱导,待肌颤消失后,立即麻醉喉镜直视下行气管内插管,声门显露良好,自我感觉插管顺利且“到位”。因此，接麻醉机行机械控制呼吸,约十分钟术者发现术野血色发暗,即刻通知麻醉者,此时测血压与脉搏不清......立即静注肾上腺素1mg、多巴胺20mg。同时让术者给予胸外脏按压,手控呼吸时，听诊双侧呼吸音不明显,因此怀疑气管导管误入食管，迅速拔出气管导管，麻醉喉镜下，重新将导管插入气管内,充分供氧并手控呼吸。在摸不清大动脉搏动和听不到心音后,继续静注肾上腺素2mg、地塞米松20mg、阿托品1mg,心跳仍未恢复,持续抢救近一小时无改观,故放弃抢救。分析与讨论：有关气管导管误插食管，常见于声门显露不清者,上述两例病人并非困难性气道,而且喉镜直视下声门显露清楚,插管理应不难,之所以误插食管,综合分析有几方面原因：1.例1病人，麻醉与插管均由高年资麻醉医师操作,具有一定的临床经验,气管插管理应不存在任何问题,平常遇到一般困难性气道，大都能顺利解决,本例病人声门显露良好,更容易插入,然而~由于自信！导致插管误入食管......2.一般认为,“困难性气道”病人插管时，导管容易插入食管,声门显露良好者，一般不易插入食管,其实并非都是如此。因为在管状视野中操作,存在着个体视差错觉,麻醉喉镜直视下，虽观察到导管已接近声门(纵向观察),但横向观察可能相差一定距离。正如麻醉喉镜下，观察成人会厌较短,实际会厌较长。当导管进入口腔,继续延伸其前端接近声门,这时握喉镜的左手往往或多或少稍有放松,致使会厌顺应性回位,而给已接近声门的导管，有一个向后向下的压力,导致导管沿杓状软骨后缘滑入食管(尤其未带管芯插管)3.例1病人，麻醉前已插入胃管,气管导管误入食管并与较细的胃管靠拢并行,两管虽贴近,但仍有缝隙。尤其使用肌肉松弛药后,食管括约肌松弛,在行机械通气或手控呼吸时,气体虽进入胃内,但又顺着导管与胃管之间缝隙返回口腔,故观察胃部无膨胀,从上腹部难以看出隆起,仍认为气管导管在气管内,这种假象造成长时间未被识别......4.正常情况下,导管插入气管内,挤压贮气囊可见双侧胸廓对称起伏。若病人肥胖,有桶状胸时,胸廓起伏不明显或无起伏,甚至听诊有时也难以鉴别。因此,例1病人经多人听诊两侧肺“呼吸音”虽较低,但均存在且对称,然而,听诊器未听诊胃部致使判断失误。文献报道：食管误插后也能产生传导性的“正常”呼吸音(因食管与气管并行),往往误导麻醉医师。而例2病人术中改全麻,插管前全身已被无菌敷料覆盖,使整个胸腹部无法观察......5.病人出现急性缺氧,一般大都有面部发绀现象,例1病人皮肤较黑,不细观察难以发现面部及口唇发绀。因此使麻醉者不宜往导管误插食管方面考虑,以致延误时机......6.在气管内插管中,单凭经验不能保证发现导管误入食管。最常见的一种情况是，在插管过程中过于自信,即操作者认为“看见”导管入喉,可是由于在关键时刻注意力稍分散,实际过于自信或已看“清楚”,但有时存在视觉偏差而误入食管。7·当导管尖端刚进入声门就退喉镜,将导管带出声门并滑入食管。另外,导管插入过浅,在固定过程中导管移出声门。而一些不可靠的临床指征，致使麻醉医师误认为导管仍在气管内。8.由于麻醉诱导前，常规预先供氧,使低氧的症状表现发生延迟,以致不能提早发现。9.监测条件欠缺,如脉搏血氧饱和度仪与呼气末二氧化碳的监测。后者监测食管误插灵敏,很易检出。前者只有机体缺氧时,尚出现SpO2下降,但能较早的提示麻醉医师引起注意,因以上两病人均未实行有效监测,实属遗憾。防范与教训：气管导管误入食管，而未被发现并非少见！由此造成死亡者屡有发生。因此,每一次行气管内插管时，都应警惕误入食管的可能性。检验气管导管位置是否正确的方法有：1.直接观察：(1)在给病人实施喉镜直视下气管内插管时,首先观察其声门显露情况,若声门显露良好,气管导管进入口腔应缓慢接近声门,当导管尖端进入声门时可稍活动,见声带随导管活动而移动,说明导管已进气管,再使导管继续深入,套囊全部进入声门下可。套囊在声门下,并注满气体,然后轻轻的拔导管，若存在回弹力,说明套囊被声门嵌顿(当然,导管过细或套囊充气不足,回拔时无弹力或将导管拔出),则是导管位置正确，若误插入食管,即使套囊注满气体,也容易将导管拔出。(2)若使用肌肉松弛剂，插管后，首先将耳贴近导管尾端,双手掌按压病人胸廓,若有气流冲击耳道,说明插管正确。然后挤压贮气囊手控呼吸,见导管内“气雾”随呼吸时隐时现，也可证明。同时，用听诊器听诊双肺呼吸音与麻醉前听诊比较,尤其听诊胸骨上切迹处,呼吸音更明显。当然,有一种特殊现象应加倍警惕,即肥胖病人或桶状胸病人以及慢性阻塞性呼吸疾病患者,此类病人部分插管后难以鉴别,如按压胸廓,听诊双肺呼吸音以及观察“气雾”均无结果。遇此现象,可将听诊器放于胃部,挤压气囊(增加潮气量)是否存在气体通过声音,若无气流声,再将听诊器移至胸骨上切迹处,若听到气流声则说明导管插入气管内。听呼吸音只是一个辅助措施,应综合识别,最为可靠指征是：见导管入喉。(3)由于解剖原因或颈部及上呼吸道结构异常，并非所有病人，均能使声门显露清楚，即使从事临床多年，且有一定经验的麻醉医师,对于困难性气道也时有插入食管可能，如果怀疑导管位置有问题,麻醉喉镜直视下，再将导管下压,若见到杓状软骨在导管之下也可证实,但观察需一定技巧。(4)胸部呼吸音听诊：曾被认为是确定导管位置的可靠临床指标,但是可遇到少数病例，依赖此征象可能出现误导。因气体通过食管壁震动可传导给气管及肺脏,听起来与粗糙的“呼吸音”相似,易被误认为呼吸音。有人对40例病人故意将导管插入食管中,让一名不知情况的麻醉医师听诊胸部呼吸音,结果有6例判断错误。(5)插管后，若对其位置仍存在怀疑，另一种识别方法是：用右手拇指与食指捏闭病人双鼻孔,左手将上下口唇尽可能堵住,只留下牙垫空心唯一出口,放棉毛于出口上,让助手挤压贮气囊,观察棉毛能否吹起,同时观察上腹部有无隆起,出现阳性征则可能误入食管。(6)麻醉诱导前，应观察病人的心率次数与血压情况,作好记录,因快速麻醉诱导完毕,气管插管成功后或多或少存在着心血管应激反应,即心率增快,血压升高。若插管后较插管前有明显升高变化,则可证明插管正确。因插入食管一般无心血管反应。2.间接观察：(1)麻醉诱导期间，应充分面罩供氧,使肺内氮气祛除,达到充分氧储备,因此可延长插管时间。若有脉搏血氧饱和度仪监测,氧供期间SpO2可达98%以上,一旦误插入食管,随着体内储备氧逐渐耗尽,SpO2有逐渐下降趋势,这时应引起警惕,核实导管是否误插。(2)快速麻醉诱导插管,肌肉松弛剂选择琥珀胆碱为妥,（肌松药的更新，现在我们科以非去极化药物为主）若怀疑导管误插入食管，则不再使用任何肌肉松弛剂与麻醉性镇痛药。诱导用量琥珀胆碱很快被血浆胆碱酯酶降解,让其自主呼吸恢复,如有胸廓与腹部起伏,而呼吸气囊无变化,则导管误插入食管。若见呼吸气囊随自主呼吸扩张和收缩,说明导管插入正确。除以上所述,气管导管插入食管的假阳性结果，还常与操作技术及其他问题有关,如导管扭曲、梗阻、套囊破裂气体从管周漏出、严重的下呼吸道梗阻等。另外,有时从胃内返回的气体中二氧化碳浓度大于3%时,酷似正常呼出的二氧化碳曲线,可产生假阴性结果。其原因有:①插管前面罩通气期间,呼出的肺泡气进入胃内。②插管前饮过含二氧化碳的饮料。③摄入抗酸制剂能在胃内溢出二氧化碳。在上述情况下,几次通气后二氧化碳被洗换出来,二氧化碳浓度迅速降为零。因此,只要观察最初6次呼吸的二氧化碳曲线(也有人主张观察一分钟),是气管导管误入食管,临床上常用的一些简便识别和判断方法大都有效,但在特殊情况下,需要多种办法并用尚能确定。若自信,判断失误,延误时机,处理不当则能发生严重不良后果,甚至死亡。结论:判断气管导管的位置是否正确，其最为可靠的指标是：目视导管入喉进入气管内；随后用听诊器听双侧呼吸音与插管前比较无明显差异；条件允许时最好再做可靠的特殊技术监测(呼气末二氧化碳监测)；      当对插管产生疑问时：一定要综合判断,作出结论,一两个指标并非可靠。