中医外科胆囊结石论文

胆囊结石是一种较为常见的疾病，患病的人大多数都是女性，年龄一般都在40岁以上。生活习惯不 健康 就容易引起胆囊结石，身材肥胖也有可能会诱发这种病。胆囊结石的并发症有很多，因此必须尽早治疗，及时预防并发症。#胆结石# 患有胆囊结石的人一般是40岁以后的女性，这种病的病因有很多，身材肥胖很有可能会引起胆囊结石。除了这一病因以外，长期饮食不 健康 ，或者是妊娠没有护理好，也会诱发胆囊结石。但是大多数患者都对这种病不了解，那么什么是胆囊结石？有哪些症状呢？ 一、什么是胆囊结石 胆囊结石，顾名思义就是胆囊内长出了结石。这种病会导致患者出现严重不适，而且如果长期不治疗的话，发展到后来很容易会恶变。胆囊结石容易诱发多种并发症，比如说胆囊炎症或者是胆囊穿孔，比较严重的并发症有败血症或者是黄疸。患病后患者还有可能出现肠梗阻，导致排便困难和排便不畅。出现胆囊结石后一定要尽早去除，不然的话容易变成不可治愈的绝症。 二、胆囊结石的症状 1.饭后持续性腹痛 胆囊结石患者在刚吃完饭之后会出现持续性的腹痛。这种腹痛症状会非常剧烈，有一些患者甚至会出现恶心和呕吐的反应。但是在消化一段时间后，腹痛即可有效缓解，所以很多患者会因为这种症状而拒绝进食，最后会逐渐变得消瘦。 2.无法接受油腻的食物 这类患者在患病后会变得无法接受油脂含量高的食物。因为胆囊结石会严重影响人消化脂肪的能力，所以患者在看到油腻食物的时候就会感到非常恶心，并且吃了这类食物还会有饱胀不适和嗳气的症状。所以患者在患病后饮食会瞬间变得清淡，但同时身体也会因此而缺乏脂肪能量。 3.胆汁反流 因为节食会长时间刺激胆囊部位，这样就会导致胆囊分泌出过多的胆汁，这些胆汁就会反流到胃，甚至会反流到食道中。所以患者在患病期间还会出现反酸的症状，这时候去看病很容易会被误诊为胃炎。 胆结石是指胆汁因理化变异凝结成砂石阻塞流通的病变。胆囊结石多为胆固醇结合或混合型结石，胆道和肝内胆总管结石则为胆色素结石。患者以右胁不适、隐痛、向肩背放射性疼痛、突发性绞痛为主要症状，故属中医“胁痛”范畴，是“邪在肝胆”，凡暴怒、悲哀、过饱、风冷、跌扑、痰积、血瘀等均可蕴成“温热郁火”而致此病。 一、胆腑热结 多为合并感染、急性发作，症现胁痛伴高热、烦渴、便秘和脘腹疼痛拒按，舌绛苔干脉洪数。证属肝胆气郁、里热结实，B超确诊为胆囊结石。宜疏肝行气、泻热通结。方用加味四逆散： 柴胡、枳实、赤白芍、黄芩、酒大黄、茵陈、元明粉（兑入）、炒郁金、炒鸡内金、金钱草、金银花、木香、通草、甘草。每日一剂，水煎2次分服。约3日热退便通痛减后，仍按此方据症减药减量，服用月余，令结石渐消缓散。 二、湿热郁结 呈亚急性发作或有合并感染，症现胁痛伴恶寒发热、恶心呕吐、二便滞涩、口苦胸痞、不思饮食，多见黄疸、舌苔黄腻、脉象濡数。证属肝胆气滞、湿热郁结，B超确诊为胆道结石。宜清热利湿、消痞化结。方用胆道排石汤加减：茵陈、虎杖、金钱草、碧玉散（滑石、甘草、青黛组成）、栀仁、元胡索、柴胡、赤白芍、白蔻仁、木香、炒枳实、藿苏梗。如前法加减服用。 三、肝脾不和 多见于胆管或胆囊泥石型结石及有慢性胆囊炎病史者，且多有饮食不节或精神抑郁史，症现胁痛伴胸闷善太息、口舌微渴、恶心呕逆、不思饮食，时或寒热往来，舌暗苔白干，脉象弦涩。证属肝气壅郁、侮脾犯胃，B超确诊为胆管泥石型结石。宜调和肝脾、解郁开结。方用丹栀逍遥散合利胆排石汤化裁：柴胡、当归、茯苓、炒苍白术、赤白芍、茵陈、金钱草、炒郁金、玫瑰花、丹皮、栀仁、炒枳实、木香、黄芩、酒大黄、薄荷、甘草。如前法加减服用。 四、气滞血瘀 多见于胆道或肝内胆管的胆色素结石，亦可见混合型胆囊结石，病程较长，一般无寒热表症，可见黄疸，胁痛常晚作或无定时，并呈固定性、反复性和向肩背部放射的特点，舌干苔少或有瘀斑。证系病久入络、气滞血瘀，B超确诊为肝内胆总管结石。宜破瘀活血、软坚消结。方用复方四逆散：柴胡、赤芍、枳实、茵陈、金钱草、虎杖、炒鸡内金、炒郁金、炒鳖甲（打碎先煎）、焦栀仁、三棱、莪术、甘草、田七粉（首煎吞服）。如上法加减服用。 胆结石不能吃什么？ 1、少喝啤酒 有人认为啤酒能利尿，可防止尿结石的发生。其实，酿啤酒的麦芽汁中含有钙、草酸、乌核苷酸和嘌呤核苷酸等酸性物质，他们相互所用，可使人体内的尿酸增加，成为肾结石的重要诱因。 2、肉类、动物内脏要少吃 控制肉类和动物内脏的摄入量，因为肉类代谢产生尿酸，动物内脏是高嘌呤食物，分解代谢也会产生高血尿酸，而尿酸是形成结石的成份。 因此，日常饮食应以素食为主，多食含纤维素丰富的食品。 3、少吃食盐 太咸的饮食会加重肾脏的工作负担，而盐和钙在体内具有协同作用，并可以干扰预防和治疗肾结石药物的代谢过程。食盐每天的摄入量应小于5克。 4、慎食菠菜 据统计，90%以上的结石都含钙，而草酸钙结石者约占。如果食物中草酸盐摄入量过多，尿液中的草酸钙又处于过饱和状态，多余的草酸钙晶体就可能从尿中析出而形成结石。在食物中，含草酸盐最高的是菠菜，而菠菜又是人们常吃的蔬菜之一。 5、睡前别喝牛奶 由于牛奶中含钙较多，而结石中大部分都含有钙盐。结石形成的最危险因素是钙在尿中的浓度短时间内突然增高。饮牛奶后2 3小时，正是钙通过肾脏排除的高峰，如此时正处于睡眠状态，尿液浓缩，钙通过肾脏较多，故易形成结石。 6、不宜多吃甜食 服糖后尿中的钙离子浓度、草酸及尿的酸度均会增加，尿酸度增加，可使尿酸钙、草酸钙易于沉淀，促使结石形成。 7、忌食刺激性食物 比如辣椒、咖喱、芥菜等，这些食物都具有强烈刺激性，对胆结石患者非常不好，而且还有忌酒及咖啡、浓茶。 8、胆结石不能吃辛辣食物 胆结石、胆结石多属中医的实证热证，故辛热助火之物皆当忌食，激性食物、浓烈的调味品如胡椒等，均可促进胆囊收缩，使胆道括约肌不能及时松弛，造成胆汁流出不畅，从而诱发胆结石急性发作，概不宜服。

【摘要】 目的 探讨腹腔镜下治疗老年急性胆囊炎的临床疗效。方法 对77例老年急性胆囊炎患者行腹腔镜下胆囊切除术(LC)并观察疗效。结果 77例LC，其中成功74例，3例因炎症黏连严重而中转开腹手术，11例术中胆道造影显示胆总管结石4例，均行LC联合术中胆道镜取石成功，全组无严重并发症发生。结论 老年急性胆囊炎患者行LC是安全可靠的。 【关键词】 老年人；胆囊切除术；腹腔镜 腹腔镜手术具有创伤小、恢复快的明显优势，随着术者操作水平的提高及经验的积累，以及新的医疗器械不断出现，腹腔镜手术的范围不断拓展，目前广泛应用到胆囊、胃肠［1-2］、肝脏［3］、胰腺［4］、疝气［5］、泌尿［6］、妇产［7］等疾病。急性胆囊炎是常见的外科疾病，随着腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)技术的日渐成熟，各类急性胆囊炎已不再是LC的禁忌证，但老年患者合并症多，病情进展快，手术耐受性差，老年急性胆囊炎患者行LC存在较大难度。新乡医学院第一附属医院2002年1月至2007年12 月对60岁以上急性胆囊炎患者77例行LC治疗，效果满意，报道如下。1 资料与方法 一般资料 77例中男21例，女56例，年龄60～81岁，平均（69±2）岁，均表现为右上腹痛或压痛，伴恶心、呕吐，白细胞升高或中性粒细胞升高。B超检查示胆囊明显肿大54例，均表现为胆囊壁增厚、毛糙、胆囊内有漂浮絮状物；提示急性结石性胆囊炎69例，急性非结石性胆囊炎8例。11例B超显示胆总管轻度扩张～ cm，均未发现肝内外胆管结石。发病时间:72例<72 h，5例>72 h。术前合并其他内科疾病59例()，其中合并2种或2种以上疾病者共41例()，高血压病39例()，糖尿病16例()，冠心病29例()，慢性阻塞性肺病11例()，肝功能异常6例()。按腹腔镜术中所见及病理分类：急性单纯性胆囊炎67例，化脓性胆囊炎9例，坏疽性胆囊炎1例。 手术方法 气管插管全身麻醉后，常规建立气腹，CO2气腹压力控制在～ kPa，采用四孔法技术，先插入腹腔镜观察胆囊周围及Calot三角黏连情况，分开大网膜及黏连组织，先显露胆囊，若胆囊张力高则在胆囊底下方约2 cm处进行减压顺行或顺逆结合切除胆囊。如既往有胆源性胰腺炎、黄疸史，术前直接胆红素升高、B超示胆管扩张者，均行术中经胆囊管胆道造影。对感染、术中显示不清的LC术后常规肝下放置引流管，严重者中转开腹。2 结果 本组77例急性胆囊炎中，74例LC成功，其中11例术中胆道造影，显示胆总管结石4例，均行LC联合术中胆道镜取石成功。3例因Calot三角炎症黏连严重而中转开腹胆囊切除，中转手术率。手术时间（65±25）min。术后腹腔引流液（60±25）mL。一般术后1～3 d拔除引流管，术后住院（5±2）d。无肝外胆管损伤、胆囊动脉出血再手术、肠管损伤、胆汁性腹膜炎、腹腔脓肿等严重并发症发生。3 讨论 老年急性胆囊炎的临床特点 (1)起病隐匿，临床体征不典型；(2)病情重，病情进展快；(3)合并有其他器官疾病多。老年人发病前有较重的伴随疾病者可达到65%，以呼吸系统疾病占首位，其次为心血管系统疾病，这些伴发病对预后有很大的影响，有无伴随病其病死率分别为16%及7%。 手术时机 老年人急性胆囊炎保守治疗病死率高，一旦确诊应争取早期手术。毛静熙等［8］认为，急性胆囊炎影响手术的唯一因素是发病时间，程章林等［9］认为腹腔镜胆囊切除的手术时机最好在发病72 h。Koo等［10］也认为病程是决定LC能否成功的主要因素。作者认为，由于老年人血管硬化等因素，一旦胆囊炎急性发作，病程进展快，保守治疗效果差，易发生胆囊化脓、积脓、坏疽、穿孔，产生严重后果。除全身条件极差不能耐受手术者外，均应争取在发病48～72 h内施行LC；此时胆囊及肝门处黏连多为纤维索性，局部水肿不严重，与周围黏连容易分离，可以提高手术效果，降低中转开腹率和严重并发症发生率，缩短术后住院时间。 手术操作中应注意的问题 尽量缩短手术时间，操作轻柔，加强心电监护，建立气腹应低流量，持续气腹压力不宜太高，应控制在～ kPa，穿刺时注意防止皮下气肿，手术后注意排尽腹腔内CO2气体，同时麻醉不宜过深，以保证手术完成时，患者能迅速清醒［11］。 急性炎症期胆囊往往肿大、充血、水肿，与周围黏连、解剖不清。分离黏连时应采用先分离胆囊周围的黏连和电切分离的方法，逐渐将黏连分离到胆囊壶腹与胆囊管的交界部位，确认壶腹部，解剖出胆囊管，再追踪胆囊管的远端走行，但不要过多地向胆总管方向游离，以免损伤胆（肝）总管，这在胆囊管短粗时，显得特别重要。张力过高时，造成夹持困难，妨碍了显露Calot三角及胆囊颈管，此时可于胆囊底部穿刺减压，但减压不宜过大，须保持部分张力，以利于Calot三角解剖分离及胆囊剥离。胆囊壁厚水肿仍难以抓持者于胆囊壶腹部剪开，单层抓持。原则上是宁伤胆囊，不伤胆管。胆囊在急性炎症期组织水肿、脆弱，应避免分离时将胆囊管骨骼化。在用钛夹夹闭胆囊管时，不要用力太大，以免部分夹断管道，术后残端坏死、脱落而发生胆漏。如遇胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿时，在术中必须紧靠胆囊颈或胆囊管结石嵌顿处囊壁分离，分开Calot三角后方后，再分离肝胆囊三角，弄清胆囊管与胆(肝)总管或右肝管的关系后，再处理胆囊管。解剖Calot三角确有困难，应考虑逆行、逆行与顺行结合行胆囊切除术。对于胆囊三角的出血，不可慌张，不可随意乱夹、乱凝以免造成胆道侧壁伤或不完全性或完全性胆管闭锁、电灼伤。正确处理方法是迅速夹住出血点，清洁术野，辨清解剖后予以结扎。