浅谈中医内科便秘论文摘要

女性便秘的中医认识

《黄帝内经》中已经认识到便秘与脾胃受寒，肠中有热和肾病有关。

如《素问•厥论篇》曰：“太阴之厥，则腹满膑胀，后不利。”

《素问•举痛论篇》曰：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”

《灵枢•邪气脏腑病形》曰：“肾脉微急，为不得前后。”

张仲景对便秘已有了较全面的认识，提出了寒、热、虚、实不同的发病机制，设立了承气汤的苦寒泻下，麻子仁丸的养阴润下，厚朴三物汤的理气通下，以及蜜煎导诸法，为后世医家认识和治疗本病确立了基本原则，有的方药至今仍为临床治疗便秘所常用。

中医如何分辨便秘的寒热虚实？

粪质干结，排出艰难，舌淡苔白滑，多属寒；粪质干燥坚硬，便下困难，肛门灼热，舌苔黄燥或垢腻，则属热；年高体弱，久病新产，粪质不干，欲便不出，便下无力，或大便干结，潮热盗汗，舌红无苔，脉细数，多属虚；年轻气盛，便秘，腹胀腹痛，面赤口臭，舌苔厚，多属实。

女性便秘寒、热、虚、实均为常见。在临床中可分为热秘，气秘，虚秘和冷秘。

01、 女性热秘者

平时喜食肥甘厚味或饮酒，以致肠胃积热或热病之后，余热未清，导致肠道燥热，津液不足，不能下润大肠而出现便秘，具体症状是大便干硬，口臭口疮，面红赤，多伴有月经质稠，带下色黄等。

02、 女性气秘者

由于七情过度或久坐少动，致气机壅滞，使胃肠传导功能失常而成便秘，具体的症状是大便秘结，欲便不能，腹中胀痛，嗳气频作，饮食减少，烦躁易怒，多伴有月经错后或先后不定期，经量少，色暗红，也多见痛经发生。

03、 女性虚秘者

是由于劳倦内伤或病后、产后以及老年气血两亏，气虚则大肠传导无力，血虚则津少不能滋润大肠而成便秘。具体表现为面色恍白，神疲气怯，虽有便意，但排便困难，便质不干，便后疲惫。或者面色不华，头晕心悸，大便秘结难下等。多伴有月经量减少，或提前绝经。

04、 女性冷秘者

多见于年老体衰的女性，是由于身体虚弱，阳气不足，阴寒内生，使津液无以下行，以致肠道难于传送而成便秘，具体的表现是大便艰涩，排除困难，小便清长或夜尿频多，四肢不温，腹中冷痛等症状。

女性便秘者多见，尤其是产后、更年期和老年女子更是多发。在中医调理时不能一概而论，必须细心诊察。女性发生便秘要及时就诊，不可自己随意用药，不能以为“通”了就好，贻误病情，日久难愈。正如《景岳全书•秘结》中所言：“秘结凡此之类，皆须详察虚实，不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、芫花、大戟等药，及承气、神芎等剂。虽今日暂得痛快，而重虚其虚，以致根本日竭，则明日之结，必将更甚，愈无可用之药矣。”

作者简介：

马毅，医学博士，高级 健康 管理师。中国妇女活动中心 健康 科普特聘专家，首都“爱家讲堂”特约 健康 指导专家。北京老年医院 健康 管理（体检）中心主任，擅长妇女更年期综合征、生殖内分泌失调（多囊卵巢、不孕等）、月经异常（周期、经期紊乱、痛经、经期紧张综合征等）、带下异常（阴道炎、盆腔炎等）等疾病的中、西医综合调理。对中老年妇女在更年期和老年期面临的疾病风险独创了全周期整体预防方案。创办新式 健康 管理门诊（预防保健门诊），主张在功能下降期、疾病早期和病后康复阶段重视机体的功能保护、改善和康复；在全面 健康 风险评估的基础上，制定 健康 指导方案。

便秘之因虽多，总不外虚实两端。其治疗大法不离虚补实泻。笔者多年观察，临证从肝论治颇多效验，简述如下。 1.肝郁 周某，女，42岁，便秘反复发作3年，每因情志不畅加重，服泻下药仅快于一时，月经不调，先后无定期。刻下胸胁胀满，嗳气频作，心烦少食，夜寐不安，大便3～5天一次，秘而难行，颇以为苦，舌苔薄白，脉弦有力。诊为肝气郁结，治以舒肝解郁，辅以健脾和胃：柴胡12g，云苓15g，川楝子10g，香附10g，郁金15g，青、陈皮各9g，山药30g，白芍20g，木香8g，川芎10g，当归10g。服6剂便通，再进12剂以巩固，继以逍遥散善后调理月余，告愈，随访1年未再发。 此例乃肝失条达，影响大肠传导功能，是为“气秘”。先贤有“肝与大肠相通，肝病宜疏大肠”的理论，可见，便秘可调肝而解。李用梓说：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”，常用疏肝解郁法，以逍遥散加减治疗，气机流畅，则脏腑气机升降协调平衡，便秘自除。 2.肝火 王某，男，38岁，半月前因冒雨而发热，头痛纳少，继而心烦口渴，便秘难行，虽用硝黄，仍苦便秘。刻诊：少腹胀痛，耳鸣眩晕，大便4日未行，呕恶胁胀，心烦易怒，夜寐梦多，小便色黄。舌苔薄黄微腻，舌质红，脉弦滑而数。证属肝胆郁热，外邪郁积日久，殃及三焦。治以清泻肝火：胆草12g，栀子10g，桑叶12g，泽泻15g，黄芩15g，川楝子12g，香附10g，白芍30g。5剂便通，稍有口苦，心烦明显，加竹叶10g，连翘20g，石决明30g，再进9剂，诸症悉除，即嘱隔日1剂巩固半月，告愈。随访半年未见复发。 患者素体阳盛，外邪侵袭，日久化热，肝为刚脏，内寄相火，体阴用阳，气有余便是火。肝火燔灼，上扰下迫，*于三焦之间，致腑气不通，多见口苦咽干、耳鸣耳聋。虽用硝黄通畅，复因肝火灼津，便秘如旧。今疏肝降火，用龙胆泻肝汤加减，直折火势，火去津存，故能治本取效。 3.肝寒 查某，男，57岁，大便艰涩难行反复发作2年余，平素性情抑郁，曾有十二指肠球部溃疡史。刻下四肢欠温，神疲乏力，呕吐清涎，头冷喜暖，两胁不适，近1周来未能顺利大便，舌薄白质暗，脉沉弦无力。证属寒滞肝脉，气机受阻，治宜温肝散寒，调气降逆，遂用淡吴萸8g，干姜6g，制香附10g，云苓12g，半夏9g，桂枝8g，制附片9g（先煎），细辛3g，木香9g，郁金12g，寄生15g，补骨脂 12g。服7剂后四肢转温，大便已通，再以原方服24剂，大便每日1行，诸症消失。继用逍遥丸合金匮肾气丸善后调理2个月，告愈，随访1年未发。 此为寒邪直中厥阴肝经所致，名为冷秘。为肝肾阳虚，木不生火，火不生土，疏泄无力，肠道传送受阻，气机郁闭，便秘难行。所见之证皆阳失温煦而致，故用吴茱萸汤合逍遥散加减取效，又因患者年高，阳虚为主，温肾补肝乃固本之法。 4.痰结 黄某，48岁，男，大便不爽，或秘而不行4年余。刻下头痛呕恶，纳差腹胀，乏力身困，头重如蒙，或耳鸣重听，乱梦纷扰。舌薄白腻，脉弦滑。证属痰结湿阻，治以舒肝健脾，化痰和胃：川芎12g，胆星10g，香附12g，郁金15g，枳实12g，莱菔子9g，陈皮9g，当归12g，白芥子9g，苡仁30g。服7剂，大便已畅，仍有纳差腹胀，加大腹皮30g，再进18剂，诸症悉除，后以香砂六君汤、二陈汤调养月余告愈，随访半年未发。 此例为肝郁及脾，脾运不及，湿浊难化，聚而为痰，结于肠胃，腑气不通，津失和降，而为便结不爽之虞。治宜调肝健脾，以祛生痰之源，配用化痰和胃之品，使气机升降复常，如是则便秘可愈。常选半夏天麻白术汤、温胆汤、逍遥散等加减。 5.瘀血 常某，男，37岁，不慎摔伤，复因情志不畅，大便秘结2月余。刻诊：气短少食，午后面部烘热，夜少寐口干而不渴，摔伤之腰腿刺痛夜重。舌苔薄白，舌质暗红有瘀斑，脉细涩尺弱。证属瘀血内阻，肝络瘀滞，治以疏肝解郁，化瘀通腑：香附12g，枳实15g，柴胡12g，白芍30g，川楝子12g，郁金15g，花粉20g，泽兰12g，桃仁12g，五灵脂10g，红花10g，丹皮20g，制乳、没各6g，大黄4g。服5剂便通，继服12剂诸症消失，再服24剂巩固疗效，随访3个月未发。 本例脉证合参属瘀血便秘。凡他病日久，络脉暗伤，内耗精血，或因气虚气郁日久，血行不畅，影响六腑传化功能；或跌打损伤、瘀血内停，三焦不利，气道水道不畅而致便秘。瘀血为有形之物，治疗应分虚实，虚者益气（养血）化瘀，实者行气活血。常用柴胡疏肝散合王清任逐瘀汤或桃仁红四物汤加减；或以丸剂缓消，若瘀阻日久，宜在扶正理气之基础上加通络化瘀之品。 6.血虚 李某，女，37岁，产后2个月，将息失宜，大便艰涩难行。刻诊腹痛绵绵，喜得温按，头昏眼花，夜寐多梦，心悸易惊，面色少华，乳汁匮乏。舌薄白质淡，脉细无力。此为肝血不足，血虚便秘，宜滋养肝血：全当归12g，枸杞子15g，柏子仁10g，黄精15g，熟地15g，陈皮9g，砂仁5g（后下），云苓15g，白芍15g，制首乌12g，香附10g，麦芽12g，桑椹15g，寄生15g，泽兰9g。服6剂，便已通，仍有乏力乳少，上方加黄芪15g，路路通10g，女贞子15g。连服30余剂，诸症消失，隔日1剂，服1个月，告愈。随访1年未发。 肝藏血，体阴用阳，此例产后失血，营血亏虚失于濡养，故见面色少华，乳汁稀少，大便艰涩。大凡因郁致虚者，初起多实，久则伤气耗血，转为虚证；或肝郁抑脾，饮食少进，生化无源，气血不足；或气郁化火，伤及阴血，均能使脏腑失去濡养，升降相逆，而致便秘诸症发生。治宜滋养肝血为务，常用四物汤、一贯煎加减。本例产后伤血，津血同源，津伤失于濡润，故滋养肝血为治本之举。 便秘虽有虚实之分，笔者体会与肝关系密切，故从肝论治。其要点有二：一是从“肝用”入手。固肝主疏泄，主一身之气，协调五脏气机升降。若肝用不足，津聚为痰，或气滞血瘀，痰瘀交阻，进一步影响脏腑升降活动，津液布散失常，发生便秘，治疗上以调肝用为主；二是从“肝体”考虑。因肝之疏泄功能是以藏血功能为前提的，只有充分的血量贮备，疏泄功能才能正常发挥。如肝血不足或瘀血内停，皆能影响“肝用”，加上血少失于濡养，肠道干涩，故发生便秘，治疗上则以养肝血为要。