柳叶刀发表的心脏支架论文

关于“心脏支架”（更准确的说法是“冠状动脉支架”），很多人的认知趋向两个极端。

一部分人认为，如果心脏有问题，无论轻重，早点装了支架，以后就不会突发心脏病。曾经看到有患者追着医生苦苦要求放支架，医生百般解释轻度狭窄不需要支架治疗，但患者就是希望“防患于未然”。

而另一部分人认为，心脏支架就是医生“为了利益而欺患者的阴谋”，尤其是对突发心脏病急诊入院的患者，医生如果急迫地催促患者家属尽快做好准备以便完成支架手术，就会被怀疑“居心叵测”。家属会立即拿起电话，咨询所有自己觉得或许可信的人士，来决定是否应该听从医生安排。

最近有消息称，顶级医学期刊《柳叶刀》的一项研究认为“支架没用”，又激起了一轮关于心脏支架的议论。

那么，到底该如何看待冠状动脉支架呢，它到底有没有用？

《柳叶刀》的研究

说了些什么？

这项研究在线发表于11月2日，名为ORBITA研究，在国际心脏病学界吸引了一定的关注。

这是一项随机双盲对照研究，纳入了英国200名稳定性心绞痛患者，冠脉造影显示其一支冠状动脉存在超过70%的狭窄。这些受试者被随机分为两组，一组接受了冠状动脉支架置入的手术；另一组只是接受了类似手术的操作，但并没有置入支架，即假手术组。

手术的效果通过受试者在跑步机上可以跑动的时间长短来评估。如果经过支架治疗后，患者心脏的供血情况有所改善，心绞痛发生会减少，跑动的时间会更长。但结果显示，两个组别的受试者在跑步机上跑动的时间并没有显著的差异；两组受试者在“手术”后对心绞痛症状的主观评分，也没有显著的统计学差异。

这是否说明，心脏支架只能带来安慰剂效应，实际并没有什么用呢？

这样下结论言之过早，因为稳定性心绞痛只是支架应用的情况之一。

冠心病的全称是“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，冠状动脉是给心脏自身供血的血管，如果冠状动脉出现了狭窄，心肌的血供就会减少。由于心肌在一刻不停地收缩和舒张，血供减少就会出现氧气和能量供不应求的局面。

不过在这个过程中，有两种基本的不同情况，需要不同的处置。

急性胸痛：

介入治疗不可替代

如果冠状动脉血管壁上的粥样硬化斑块突然发生破裂，会诱发血管内急性血栓形成。这时，冠状动脉的血流会急剧减少甚至完全中断，心肌细胞没有新鲜血液和氧气的供应，一段时间后就开始出现坏死（心肌细胞耐受缺血缺氧的时间可能只有几分钟）。这时，患者就会出现突发的、持续时间较长的胸痛（往往超过15分钟），到医院就诊会发现心电图的特定变化，抽血检查会发现标志着心肌坏死的指标（心肌酶或肌钙蛋白）有所升高。这时，我们诊断患者为“急性冠脉综合征”，这其中就包括我们熟悉的心肌梗死，和一些其他比较高危的情况。

具有纤维帽的动脉粥样硬化斑块破裂，在破裂口周围形成血栓，阻塞血管。

对于急性冠脉综合征，包括支架置入在内的经皮冠状动脉介入治疗（PCI），有着不可替代的作用。早在近20年前，就已经有明确的临床证据表明，与药物溶栓治疗相比，给急性心肌梗死的患者实施急诊冠脉介入治疗，能够使死亡率下降50%左右，再次心梗的发生率下降超过70%；接受了急诊冠脉介入治疗的患者，心梗后发生心力衰竭和心肌缺血的可能性也明显下降。

因此，目前各国对于急性冠脉综合征的诊疗指南都非常明确地指出，直接PCI治疗是首选的治疗方案，并且要求能够尽快实施。对于急性心肌梗死的患者，PCI治疗的黄金时间段是在发病的12小时内，并且要求从医生接诊到打开阻塞的血管应该在90分钟内完成。

美国心脏协会（AHA）年会是全球心血管学界最顶尖的学术会议，AHA2017年会11月15日刚刚在美国结束。就在会议的第二天早晨，AHA的主席约翰•沃纳（John. J. Warner）先生突发胸痛，被送到当地一家医院后，诊断为急性冠脉综合征，然后置入了一枚心脏支架。在发病的前一天下午，沃纳先生还进行了大会主席的主旨演讲。演讲中他提到，他6岁时第一次听说心脏病发作，是因为他爷爷猝死了，他希望每个家庭都能够尽享天伦之乐，老了以后能够子孙绕膝。如果没有心脏支架，沃纳主席的愿望实现起来就将困难很多。

但前面提到的ORBITA研究，针对的是冠心病的另一类表现：稳定性心绞痛。

稳定性心绞痛：

部分情况需要支架治疗

稳定性心绞痛的患者，主要表现是在进行一定强度的活动时出现胸痛，如果及时停止活动并休息，几分钟后胸痛即可缓解。

活动量增加时，心脏需要的血流量增大，冠状动脉会主动扩张来增加血流供给，但存在粥样硬化斑块的狭窄血管没有办法有效扩张并增加血流量，相应供血区域的心肌细胞就处于缺血缺氧的状态，引起胸痛。当活动停止时，心肌细胞所需要的供血量减少，狭窄的血管又能够满足心肌血供的需要，胸痛就消失了。（也有一些其他原因引起的稳定性心绞痛，所占比例较少。）

当然，稳定性心绞痛也有可能突发粥样硬化斑块破裂形成血栓，引起急性冠脉综合征，因此这两种表现形式是可能互相转化的。

A为正常血管，B为动脉粥样硬化斑块引起的血管管腔狭窄。

对于稳定性心绞痛的患者，医生会给予一套组合拳的药物治疗（这些药物急性冠脉综合征的患者也同样需要），包括：阿司匹林等抗血小板药用来预防急性血栓形成；他汀类降脂药用来使动脉硬化斑块更稳定，也延缓动脉硬化斑块进展；β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等药物控制血压、心率，来降低心肌细胞的耗氧量，或增加冠状动脉血供，以减少心绞痛发作。

因为心绞痛症状是由于狭窄的血管引起的，那么用支架撑开狭窄的血管，增加血流量，理论上似乎就应该可以改善心脏的供血情况，减少心绞痛发作。实际是否如此呢？

置入冠状动脉支架的过程。带有支架的球囊通过导丝指引被放置在狭窄的血管段，球囊充气后扩张，撑开狭窄的血管并且释放支架，随后球囊放气并撤出，把支架留置在撑开的血管处作为支撑。

在之前的不少临床研究中，研究者们已经比较了支架+药物的治疗方案和单纯药物治疗方案之间的效果和安全性方面的差别。比如，2008年的一项研究纳入了2287名稳定性心绞痛的患者。在术后6个月及2年时，接受支架（金属裸支架）治疗的患者在心绞痛的频率、活动量受限的程度、治疗的满意度和生活质量方面都显著优于只接受药物治疗的患者。但该研究也发现，这种优势在术后3年以后逐渐缩小，甚至不再有显著差异。

2012年的一项研究比较的是药物洗脱支架+药物治疗和单纯药物治疗的效果。该研究发现，尽管支架+药物治疗与单纯药物治疗相比，并没有显著降低因心脏病死亡的可能性，但是降低了患者发生急性冠脉综合征的可能性，也减少因为突发的急性心肌梗死进行急诊PCI治疗的可能性。

在不断的临床研究中，科学家们还发展出多种技术手段，比如用血管内超声更准确地判断血管的狭窄程度，用测定血管内血流流速的方法判断是否存在缺血，以指导临床医生决定是否需要置入支架。更多的手段帮助医生们从大量稳定性心绞痛患者中，挑出最适合支架治疗的那一部分，以期提高心脏支架手术的效果。

所以，在目前各国的冠心病诊疗指南中，对于稳定性心绞痛患者，在一些存在严重冠状动脉病变的情况下，还是推荐首选接受支架治疗。尽管支架治疗不一定能够降低患者的死亡率，但可以减少急性心肌梗死的发生，改善心绞痛症状和患者生活质量。

支架置入并非没有风险。一方面，手术过程存在一定的风险，比如出血、操作相关的血管损伤等。另一方面，支架置入后有一定的可能性（虽然很低）在支架内形成血栓或内膜增生，造成支架狭窄堵塞，因此需要患者再口服抗血小板药物抑制血栓形成。这就是为什么医生不会给所有有血管狭窄的患者安装支架的原因。

支架到底要不要放？

最后，让我们再回到《柳叶刀》的研究，这项研究在设计上采用了以前从未采用过的支架置入术和假手术对照的方案，进一步消除了手术对于受试者的安慰剂效应；在心绞痛症状评估和生活质量评估方面，可以说结果更趋向于客观。

但一方面，研究入选的人数较少，仅有200人，能够多大程度上代表所有的稳定性心绞痛患者尚有待商榷。另一方面，受试者的冠状动脉病变本身都比较“轻微”；按照文章中披露的情况，这些受试者中，大约有30%按照目前的临床指南，本身就是不需要支架治疗的。这种受试者选择上的偏倚，或多或少也影响了结果的真实性。

但无论如何，这项研究还是给医学专家们敲响了一记警钟，让大家重新思考心脏支架是否能够达到期待的效果，或者说如何选择出最适合支架治疗的患者。

而对于普通的公众和冠心病患者而言，需要明确的是，支架的确不能解决所有的问题。对于稳定性心绞痛的患者，理性的选择是，在规范足量的药物治疗基础上，根据自己的症状严重程度和血管狭窄的程度，充分评估权衡支架手术带来的获益和风险，与医生共同商议是否接受支架治疗。而当急性冠脉综合征这类严重的心血管事件发生时，急诊PCI是最推荐的首选治疗方案，切莫因为犹豫不决而耽误了治疗的最佳时间。

1984年中国进行了第一例心脏支架手术 。

心脏支架又名冠状动脉支架，主要用来治疗冠心病，借用医疗器械网状可伸缩支架放入血管使其定位到血管阻塞的位置后再用球囊把它撑开，固定在血管壁上，起到扩张血管的作用。

1，我装了支架是不是就成了废人了？是不是活不久了？

2，治标不治本没什么用。

3，心脏支架是被美国已经淘汰的技术。

复旦大学附属华山医院的罗心平教授明确指出： “支架置入是目前最有效的开通血管的方法之一”

目前来看， 心脏支架手术 是最便捷也是最有效的治疗手段，我国几乎九成的患者都是接受支架治疗的，只有少数的患者会在支架植入后会出现再次阻塞的情况。

1，关于心脏支架手术已经是被美国淘汰的技术这一说法明显有偏颇性，有数据显示， 截止18年美国支架手术案例已经超过100万例， 而且美国前总统克林顿就做了心脏支架。由此可见说心脏支架手术是被淘汰了的技术是不准确的。

2，17年《柳叶刀》曾发表过关于对比两组有无放支架的患者在跑步机上跑步的研究， 发现两组人跑步时间并没有太大差异。所以关于装了支架后就不能正常生活运动的说法同样存在狭隘性。

3，并不是所有人都需要装支架，也并不是装支架装的越早越好。 血管的畅通程度也不是判断是否放入支架的唯一标准， 这和阻塞的部位和心脏条件都有关。

比如有的患者耐药性不强， 通过严格的药物治疗就可以达到正常生活的标准了，就可以不放置支架，甚至可以直接取栓。

但是我们的血管并不是直通的，内里有很多分支和其他血管，取栓手术是有限制的，有些部位仪器到达不了的时候就需要放置支架。但心脏支架并不是百利而无一害的，也有一定概率会再次发生阻塞。

4， 支架进入我们的身体后会紧贴血管壁，时间久了会被内皮细胞固定在血管壁上 ，和血管成为一体，所以并不需要特意取出来。

我们的寿命切实相关的是饮食习惯和个人体质， 并且做了支架植入手术后能活多久与冠心病患病程度和后期保养有关，保养好的话是可以活到正常人平均寿命甚至更久。

血管阻塞的真实原因是与冠心病有关 ，我们做支架是为了疏通血管， 改善心肌缺血受损，消除胸痛症状，改善心脏功能，提高患者的寿命与生活质量，并不能阻止动脉粥样硬化， 所以还是应该坚持长期服药，不然还是有可能发生其他血管的堵塞或者支架再狭窄。

1，严格配合医生，正确用药，控制好血压血糖血脂等。

2，早睡早起，坚持低强度的有氧运动，保持一个强健的体魄。

3，做好复查，及时观察身体状况，做好积极调整。

4，保持良好饮食习惯，低盐低脂，戒烟戒酒，保持良好的心情，切忌大喜大悲。

只要我们自己有信心再加上严格配合， 健康 便不是问题，世间有七宗罪「暴食」、「贪婪」、「懒惰」、「嫉妒」、「骄傲」、[淫欲]、「愤怒」，也同时都是影响我们身体 健康 的本源，要做一个宽容乐观并且长寿的人，加油！每个人！

不是每个冠心病患者都适合使用心脏支架，真正需要介入治疗的病人约占20%。据专家所说，支架植入是目前治疗心血管狭窄引起供血不足的最有效手段，在通过冠状动脉造影术检查后，确定血管狭窄堵塞超过75%易发生心肌梗死或已经陈旧性心肌梗死，年龄在35岁至65岁的病人，才适合支架植入。这类冠心病患者比起常年服药来说，更危险的是突发心肌梗死，如果血压、血糖、血脂不能很好地控制，血管狭窄一旦完全堵塞，是极有可能致命的。而支架植入术后确实需要按照医嘱长期服药，要定时复查血压、血脂、血糖。

世界医学杂志论文

“大数据”浪潮下，传统的临床案例的研究是不是“过时”了?广州市妇女儿童医疗中心的几位医生最近的行动鼓舞了临床医生进行临床研究的士气。他们对世界著名的医学杂志《柳叶刀》上的一篇重点文章提出了质疑，最终获得了《柳叶刀》及原文作者认可。

发表于《柳叶刀感染性疾病杂志》的这篇论文是《2008年至2012年中国手足口病流行病学调查》，由中国疾控中心、香港大学李嘉诚医学院和美国NIH等多家研究机构共同完成。

这是一项基于“大数据”的研究。研究者们基于2008年1月1日至2012年12月31日期间中国疾病预防控制中心的监测系统记录的共31个省市自治区的手足口病监测数据进行了系统的研究。该篇论文其中一处提到，“手足口病的发病症状多持续一天，死亡率便增加1%。”这引起了市妇儿中心的几位临床和公卫医生的'注意：这句结论与自己观察到的临床数据并不吻合。

“在我们的临床病例中，并不是所有症状出现都增加死亡风险，如发热;相同的症状出现在急性期和后遗症期对死亡风险的影响也是不同的，如吞咽障碍。”作者之一李佩青告诉记者。市妇儿中心的几位医生向《柳叶刀感染性疾病杂志》提出了质疑：“根据对2012年市妇女儿童医疗中心的EV71型手足口病病例的连续统计，我们发现，患者发病早期若出现脑干和丘脑方面的症状，会增加死亡风险。”

结果让李佩青们很自豪：《柳叶刀感染性疾病杂志》采纳并刊登了他们的提问，原文作者的回复也发表在了该杂志上。作者承认，这项研究确实没有收集到临床合并症或并发症的数据。市妇儿中心神经康复科主任杨思达认为，“这次临床数据与大数据的交锋中，大数据放弃了自己的观点，这样的结果提升了临床医生的价值，鼓舞临床医生坚持临床研究。”