外科学急性肾衰竭论文

急性肾衰竭(acufe renal failure)是指由于各种病因引起肾功能在短期内(数小时或数天）、急骤下降的临床综合症，其血肌酐平均每日增加～μmol／L。 （一）病因和发病机制 急性肾小管坏死主要有缺血和肾毒素两大类，缺血所致急性肾小管坏死的发病机制，主要有以下解释： 1．肾血流动力学异常主要为肾血浆流量下降，肾内血流重新分布表现为肾皮质血流量减少，肾髓质充血等。 2．肾小管上皮细胞代谢障碍主要为缺氧所致。 3．肾小管上皮脱落，管腔中管型形成。 ①急性肾小管坏死。 ②肾小球和肾小管疾病。 ③急性肾间质病变。 ④肾前性因素(血容量不足，心排血量减少)和肾后性因素(肾结石肿瘤肾积水)等也可造成急性肾衰。 （二）临床表现 分为少尿型和非少尿型。少尿型典型过程，表现有原发疾病，急性肾功衰竭引起的代谢系乱和并发症三方面。 1．少尿期一般持续5～7天。 （1）尿量常明显减少＜400mL／d为少尿，＜100mL／d为无尿。(考生须牢记)。 （2）系统症状①消化系统症状出现最早，常有厌食、恶心、呕吐，严重者消化道出血，少数可出现肝功能衰竭、黄疸等，为预后不良征象。②由于体内水分过多，出现气促、端坐呼吸、肺湿性啰音等心力衰竭表现，血压可高可低。③肺部可发生急性呼吸窘迫综合征。④神经系统症状表现为性格改变、神志模糊、定向障碍、昏迷、抽搐等。⑤严重急性肾衰竭可有出血倾向，可表现为弥散性血管内凝血(DIC)。 （3）生化及电解质异常血肌酐、血尿素氮上升，酸中毒、高钾血症、低钠血症。 （4）心血管系统：高血压、心衰、心律失常，心包炎等。 2．多尿期持续1～3周，尿量可达3000～5000mL，尿比重常偏低。(为什么尿比重偏低，考生应理解)。 少部分患者可出现脱水、血压下降。系统症状大多逐渐减轻，易出现各种感染并发症。 3．恢复期肾功能基本恢复正常，尿量正常或偏多。有不同程度营养不良，尿比重有所提高，内生肌酐清除率常偏低。肾小球滤过功能在3～12个月内恢复正常。 （三）诊断和鉴别诊断 一旦发现患者尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化(血肌酐每日升高≥44．2μmol／L)时，即应考虑急性肾衰竭的可能，特别是有心力衰竭、失钠失水、感染、休克或应用对肾脏有毒性的药物等情况时，更应高度警惕。在确定为急性肾衰竭后，应按下面次序鉴别其次：肾前性、肾实质性、肾后性。 1．病史与体征发病前当有摄入过少、体液丢失，或有心脏、肝脏疾病基础，或有休克、交感神经过度兴奋等背景时，并且体检发现皮肤、粘膜干燥，体位性低血压，颈静脉充盈不明显，应首先考虑为肾前性急性肾衰竭。 2．尿液诊断指标检查包括比重、尿渗透浓度、尿渗透浓度／血渗透浓度、尿钠、尿／血尿素氮或尿／血肌酐、肾衰指数以及钠排泄分数等，对肾前性急性肾衰竭和急性肾小管坏死的诊断及鉴别诊断有帮助。 3．影像学检查包括B超、肾区腹部平片、CT、尿路造影、放射性核素扫描等，有时常需配合膀胱镜、逆行肾盂造影或静脉肾盂造影等检查结果来判断。 4．肾穿刺使用于可以完全排除肾前、肾后性引起的急性肾衰竭，而肾内病变不能明确者，特别是各型急进性肾炎、血管炎、溶血尿毒症综合征以及急性间质性肾炎等。 （四）治疗 1．少尿期的治疗重点为调节水，电解质酸碱平衡，控制氮质潴留，给予足够营养和治疗原发病。 （1）预防及治疗基础病因主要采取纠正全身循环血流动力学障碍，以及避免应用和处理各种外源性或内源性肾毒性物质两大类措施。 （2）营养疗法口服补充营养成分，对于不能口服的患者，可采用鼻饲和胃肠道外营养疗法。 （3）控制水、钠摄入应按照“量出为入”的原则补充入液量。在有透析支持的情况下，可适当放宽入液量。 （4）高钾血症的处理最有效方法为血液透析或腹膜透析。血钾轻度升高(5．2～6．0mmol／L)仅需密切随访，严格限制含钾药物和食物的摄入，并使用阳离子交换树脂。当血钾超过6．5mmol／L，心电图表现为QRS波增宽等明显的变化时，则需马上采取紧急措施。具体包括：①在心电图监护下，予10%葡萄糖酸钙10～20mL稀释静脉慢推注；②5%碳酸氢钠静脉滴注，尤其适用于伴有酸中毒的患者；③静脉注射50%葡萄糖水加普通胰岛素④乳酸钠静脉注射；⑤透析疗法适用于以上措施无效和伴有高分解代谢的急性肾衰竭患者，后者尤以血液透析治疗为宜。还有积极控制感染，消除病灶及坏死组织等措施。 （5）低钠血症的处理一般仅需控制水分摄入即可。如出现定向力障碍、抽搐、昏迷等水中毒症状，则需予高渗盐水滴注或透析治疗。 （6）代谢性酸中毒的处理非高分解代谢的少尿早期，补充足够热量，减少体内组织分解，代酸并不严重。高分解代谢型往往酸中毒发生早，程度严重。可根据情况选用5%碳酸氢钠治疗，对于顽固性酸中毒患者，宜立即进行透析治疗。 （7）低钙血症、高磷血症的处理出现症状性低钙血症，可临时予静脉补钙。中重度高磷血症可给予氢氧化铝凝胶。 （8）心力衰竭的治疗以扩血管药物应用为主，尤以扩张静脉、减轻前负荷的药物为佳。透析疗法应尽早施行。 （9）贫血和出血的处理中重度贫血治疗以输血为主。急性肾衰竭时消化道大量出血的治疗原则和一般消化道大量出血的处理原则相似，可参考上消化道出血的处理。 （10）感染的预防和治疗：权衡利弊选用抗生素，要密切观察临床表现。 （11）透析疗法保守疗法无效，出现下列情况者，应进行透析治疗：①急性肺水肿；②高钾血症，血钾在6．5mmol／L以上；③血尿素氮21．4mmol／L以上或血肌酐442μmol／L以上；④高分解代谢状态，血肌酐每日升高超过176．8／μmol／L或血尿素氮每日超过8．9mmol／L，血钾每日上升lmmol／L以上；⑤无明显高分解代谢，但无尿2天以上或少尿4天以上；⑥酸中毒，二氧化碳结合力低于13mmol／L，pH＜7．25；⑦少尿2天以上，伴有下列情况任何一项者：体液潴留，如眼结膜水肿、心音呈奔马律、中心静脉压增高；尿毒症症状，如持续呕吐、烦躁、嗜睡；高血钾，血钾＞6．0mmol／L，心电图有高钾改变。 2．多尿期的治疗治疗重点为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防治各种并发症，可适当增加蛋白质摄入，并逐渐减少透析次数直至停止透析。 3．恢复期的治疗一般无需特殊处理，定期随访肾功能，避免使用肾毒性药物。对从肾脏排泄的药物应根据内生肌酐清除率进行调整，以防其毒副作用。

急性肾功能衰竭是一种肾功能突然急剧恶化的肾脏病，常出现的是肾小球疾病、肾血管疾病等。它可以发生在从来没有肾脏疾病的患者身上，也可发生在原来就患有慢性肾脏病的患者身上，敏感的孕妇也是高发人群之一。

急性肾功能衰竭是什么

急性肾功能衰竭指的是由于肾小球滤过率突然下降或持续下降，而引起的体内环境平衡紊乱，并导致各种并发症的综合征。另外，急性肾衰竭也被称为急性肾损伤，顾名思义肾实质损伤引起肾脏各方面功能突然失调，比如：急性肾小管坏死、肾小球疾病、肾血管病。如果孕妇出现急性肾衰竭，多会出现水肿、蛋白尿等症状。

急性肾功能衰竭是肾脏本身或肾外原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，主要表现为少尿或无尿、氮质血症、高钾血症和代谢酸中毒。根据发病原因的不同和各自的病理生理特点，病因可分肾前性如失血、休克、严重失水、电解质平衡紊乱，急性循环衰竭等，肾性如急性肾小球肾炎、急性肾小管坏死、大面积挤压伤等；肾后性如完全性尿路梗阻等。其中以急性肾小管坏死最为常见，也最具特征性，而且肾前性衰竭持续发展也会转化为急性肾小管坏死。

由以上看来，急性肾功能衰竭是一种很可怕急性疾病，若不及时治疗，患者的肾功能将彻底坏死。另外，易出现急性肾衰竭人群大多是高血压、糖尿病或心血管疾病的患者。值得注意的是，婴幼儿也常因药物中毒而出现急性肾功能衰竭。

急性肾功能衰竭的原因

众所周知，急性肾衰竭是一种可怕的急性疾病，所以要先了解一下引起急性肾功能衰竭的原因。只有这样才能，在日常生活中多加预防。

急性肾衰竭的病因多种多样，可分为肾前性、肾性和肾后性三类。肾性急性肾衰竭是指肾实质损伤，常见的是肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞。

肾前性急性肾衰竭：血容量减少（如各种原因的液体丢失和出血）、有效动脉血容量减少、低心排血量、肾内血流动力学改变（包括肾脏血管收缩、扩张失衡）和肾动脉机械性阻塞等。肾小球滤过率下降和钠、水的重吸收增加导致了少尿的症状。

肾后性急性肾衰竭：主要是急性尿路梗阻。

肾性急性肾衰竭：肾实质损伤，常见的是肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞（如急性肾小管坏死，ATN），也包括肾小球疾病、肾血管病和间质病变所伴有的肾功能急剧下降。

对于孕妇来说，有一部分是妊娠期的急性肾衰竭，当孕妇因胎盘早剥或羊水栓塞等出现水肿、高血压、尿蛋白并且日渐严重时，那么该孕妇就很多可能会出现肾功能减退等急性肾衰竭的症状了。

急性肾功能衰竭的症状

急性肾衰竭的症状和体征与排泄功能，即排尿功能的丧失有关。另外，不同患者的症状与病因大有关系。以下是急性肾功能衰竭的几种主要症状：

1、 尿量改变是本病的主要症状。在少尿期，尿量少(每日<400mL)，甚至无尿(每日

2、 腰痛：多数病人有不同程度的腰部胀痛、酸痛症状。

3、 消化道症状：包括食欲不振、恶心、呕吐、腹胀便秘等。

4、 精神症状：包括精神不振、烦躁不安、嗜睡、意识模糊、昏迷、抽搐、周围神经炎。

5、 呼吸道症状：包括呼吸深大、呼气可有尿臭味或胸闷气急等。

6、 全身症状：包括面色苍白、软弱无力、皮肤色素沉着、搔痒。等。另会出现衰弱、贫血、出血体质、酸中毒、高血钾症、低血钠症、挤压伤肌肉断裂及急性胰腺炎。

急性肾功能衰竭的治疗

虽然急性肾功能衰竭破坏性强大，但是也有治疗的方法。特别是出现急性肾衰竭的孕妇更是要及时治疗，以免影响到肚子里的宝宝和宝妈的安全。首先，最主要的治疗还是要患者到医院去接受最正规的治疗。而配合医院治疗的另一个最重要的就是日常饮食上的注意。

1.积极控制原发病因、去除加重急性肾损伤的可逆因素

急性肾损伤首先要纠正可逆的病因。停用影响肾灌注或肾毒性药物。注意调整药物剂量，如有可能检测血清药物浓度。

2.维持机体的水、电解质和酸碱平衡

（1）维持体液平衡

（2）纠正高钾血症

（3）纠正代谢性酸中毒

（4）其他电解质紊乱

3.控制感染

一旦出现感染迹象，应积极使用有效抗生素治疗。

4.血液净化治疗

血液净化在急性肾衰竭的救治中起到关键的作用，对纠正氮质血症、心力衰竭、严重酸中毒及脑病等症状均有较好的效果。

5.恢复期治疗

多尿开始时由于肾小球滤过率尚未完全恢复，仍应注意维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。根据肾功能恢复情况逐渐减少透析次数直至停止透析。

如何预防急性肾功能衰竭

比起治疗急性肾功能衰竭，预防急性肾功能衰竭更重要。怀孕中的准妈妈也要多加预防，避免造成对自己和对宝宝的危害。那么，我们要如何预防急性肾功能衰竭呢？又要从哪些方面可以预防呢？

要预防急性肾功能衰竭，日常预防最重要，比如日常饮食习惯。预防急性肾衰要一日三餐清淡为主，多吃一些膳食纤维含量丰富的食物，无需摄入过量的蛋白质。五谷杂粮是最健康的食物，所以多多吃五谷杂粮也可以预防急性肾功能衰竭。众所周知，水是健康之本，摄入充足水分，可预防肾结石。因为肾结石可诱发一系列的肾功能障碍，最终导致肾功能衰退。饮水少、尿排泄量少的群体会高发尿道炎、高尿酸血症等疾病。

其次，肾脏疾病是有遗传性的，如先天性肾病综合症、多囊肾、遗传性肾炎都会引起急性肾功能衰竭。因此有肾病家族史的人要定期体检，早发现，早治疗。另外，慢性肾脏病发病隐匿，所以要坚持一年一次的体检来加强肾脏疾病的预防保健。