中医医术咳嗽病综述论文

清人程钟龄《医学心悟》一书中，总结了自己行医三十年的心得，硕果累累。其中对于咳嗽的辩证论治，说理透彻，立法精准，处方用药十分精彩。现在此与大家一起学习程国彭关于咳嗽的治疗经验。    程国彭在《医学心悟》中关于咳嗽的论述，主要集中在三处，第二卷伤寒兼证，以及第三卷的虚劳病篇和咳嗽病篇。      内伤外感论咳嗽。对于咳嗽的分类自古有之，黄帝内经认为五脏六腑皆令人咳，而陈无己持三因说。而程国彭不落窠臼，将咳嗽分为内伤外感两大类。《医学心悟》中对此有形象比喻，肺体属金，譬若钟然钟非叩不鸣，……自外叩击之则鸣，自内叩击之亦鸣。所以对咳嗽的治疗程国彭提出了去除内伤外感之因，“医者不去其鸣钟之具，而日磨锉其钟……钟其能保乎?”       创制一代止咳名方-止嗽散。此方在《医学心悟》中治咳嗽之通剂，至今在临床上运用及广，随证加减可以用来治疗多种咳嗽，《医学心悟》中关于止嗽散的加减多达数十种。原方仅仅七味药用苦辛温润平和之剂，寒热相宜，故程国彭说“治诸般咳嗽”。程国彭认为，外感咳嗽虽然原因很多，但咳嗽初起，因风寒十居其八、九，故需发散。但肺为娇脏，过散，过温，过寒均非所宜，故制此方。所谓“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之宜，大有启门逐贼之势，是以客邪自散，则肺自安宁。”外伤咳嗽重风寒，内伤咳嗽重肺脾肾。     重视早期治疗，提出“凡治咳嗽，贵在初起得法为善在。”程国彭继承了中医学关于治未病理论。他认为对咳嗽的治疗要趁早并且要辩证准确，立法要得当，处方用药要精当。不要太过，也不要不及。因为稍有不慎便生变证。      辨证精当，用八纲分内外，再以六经脏腑确定治疗。程国彭提出“治咳者，宜细加审详。”咳嗽虽轻，但一旦治误，后患无穷，更提出“患咳者，宜戒口慎风。勿令久咳不除，变为肺痿、肺痈，虚损，虚劳之候，慎之，戒之。”谆谆教诲尤在耳旁。      综上所述，程国彭治疗咳嗽既吸收了前贤之经验，又结合临床实践，形成了自己的一套独到见解，对至今的咳嗽的中医治疗有临床借鉴意义，值得我们去认真学习其中的精华。程国彭在自序中提出，医道精微，思贵专一，不容浅尝者问津;学贵沉潜，不容浮躁者涉猎，以警示后学者，与大家共勉。

2．少阳郁热夹饮证这种类型常有两种情况：①以咳嗽伴有口干口苦，又有手足冷或腰酸腰痛症状，舌质可偏红苔腻，脉弦紧，沉取无力。此为少阳少阴合病，以小柴胡汤合用四逆汤加味。②咳嗽伴口干而脉沉者为泽漆汤证。泽漆汤咳嗽特点多迁延，咳嗽时间长，凌晨或早上起床后加重。在使用泽漆汤证时，常去桂枝，因泽漆汤证患者皆咽部红，所以去之，常加挂金灯。泽漆也叫腹水草，主治水气病，也治淋巴结肿大。曾在《验方新编》中得一治疗肝硬化腹水的验方。后以泽漆10斤加水煎，加蜂蜜后做成泽漆膏主治淋巴瘤。人体循环分为血液循环与淋巴循环。泽漆汤善治淋巴循环，可祛水饮瘀滞。在淋巴癌治疗中，余常用此方。近日还治疗一例淋巴癌患者，舌淡胖有齿痕，皆以此方加减，重用穿山甲、猫爪草。临床控制疗效不错。3．太阳少阴合病治用麻附辛汤。用方要点：面色白，恶寒较甚或腰部冷痛，鼻塞流涕，咳喘夜重，对冷空气敏感，舌淡胖苔白腻，脉右寸多沉细。4．太阳阳明合病临床表现为咳而汗出，舌苔黄腻，痰黄，咽部充血，脉滑数。可用苇茎汤合小陷胸汤。5．太阳少阴少阳合病临床表现为咳嗽时间较长，口干，咽痒，咽干，夜间咳嗽加重，舌淡苔白，脉细弦。可用小青龙汤合小柴胡汤合麻附辛汤。最后讲一种最常见的过敏性咳嗽。现在大人小孩极易患此症。过敏性咳嗽也称变异性哮喘，体质以阳虚为多见。主要特点是咳嗽以早晚为主，运动后加重，对气味特别敏感，对抗生素及雾化治疗效果皆不佳，以呛咳比较明显。这种咳嗽，余常用二麻四仁汤。此方系陈苏生老师经验方，使用起来非常应手。麻黄配麻黄根，一散一收；桃红配杏仁，一个治气分一个治血分；郁李仁配白果仁，一发一收。在此基础上常加车前草、佛耳草，收效非常快。后期巩固期可改六君子汤，合用桂枝加龙骨牡蛎汤。龙骨与牡蛎是一组对药，对改善体质及对疾病进展起到一定截断作用。还有一个特别重要的方—再造散。这是治疗阳虚外感方。再造散出自《伤寒六书》，原方是散剂。本方方名很有意思，再造是造什么呢？古人的理解是：①重新给予生命。多用于表示对重大恩惠的感激；②泛指再生、复活；③重新创建。我的理解是指再生人体的免疫防护功能。本方由参附，芪附加祛风药组成。重点从肾论治，风药能解除支气管痉挛与高敏状态，加参附、芪附以固本固表，是过敏性咳嗽后期一个非常重要的调理方。临床上可打成粉剂，每次1～3g，能提高免疫力。对于抗过敏，收效亦甚佳。【验案集粹】案1 杨某，男，15岁。现病史：咳嗽伴发热1周，最高体温达39℃，在某医院住院治疗，诊断为“肺炎”。给予输液治疗好转后出院。但仍咳嗽频繁，咳嗽后右侧胸痛。伴低热，口干，有涕，痰白，大便可。右下肺听诊可闻及少许湿啰音，苔浊腻微黄，脉两寸弱。辨证：太阴少阴咳嗽。治法：温化水饮，降气止咳。方药：真武汤合泽漆汤加味。附子10g，白术15g，白芍15g，茯苓30g，泽漆18g，黄芩10g，党参10g，桃仁10g，杏仁10g，金荞麦30g，山海螺20g，生姜5片，红枣10个。7剂。二诊：药后无咳嗽、发热，仍然感乏力，苔净，以六君子汤善后。按：真武汤专门治疗少阴水气病，泽漆汤专门治疗太阴水饮病。对于两肺可闻及湿啰音，伴苔腻，脉弱的患者，两方合用可取得佳效。杏仁与桃仁相伍，一气一血，气血双调，畅通气机，从苔面来看，浊腻微黄，饮郁化热，故取金荞麦、山海螺清肺化痰。案2 徐某，男，12岁。现病史：患者平素过敏体质，经常反复咳嗽10年余。咳嗽1周，无涕，无痰，鼻眼痒。查：咽峡红，双肺呼吸音粗，苔白，脉弱。辨证：少阴阳浮。治法：温潜法。方药：黄附片5g，生龙牡各12g，紫石英12g，天花粉10g，当归6g，南沙参10g，天浆壳6g，炮姜6g，五味子6g，党参10g。7剂。二诊：咳嗽微，近日不慎受寒后又出现鼻塞，双肺呼吸音清，脉弱尚浮。仍以温潜法。方药：砂仁6g，龟甲6g，黄附片4g，炙麻黄2g，款冬花6g，陈皮3g，苏叶10g，党参10g，紫石英12g，细辛2g，五味子6g，白果3g。5剂。按：患者过敏体质，虚阳在上，故引起咳嗽、咽红、鼻眼痒等症状。余常用附子配龙骨、牡蛎、紫石英，温潜法来治疗。标本兼治，故能取得一定的效果。案3 唐某，女，58岁。现病史：慢支病史10年，糖尿病史5年。咳嗽1月。在医院输液1周。刻下阵发性咳嗽，少痰，咽痒，咽喉干，无口苦，大便正常。双肺下部呼吸音欠清。舌略暗，苔薄白腻，脉弱。辨证：少阴阴虚阳浮证。治法：温、托、透三法同用。方药：麻黄附子细辛汤加味。炙麻黄6g，黄附子12g，细辛6g，天花粉12g，牡蛎30g，桔梗10g，甘草10g，全虫6g，炮姜10g，五味子10g，枇杷叶20g，党参30g，南沙参20g。10剂。二诊：患者咳嗽明显好转，无咽痒，舌淡苔薄白，脉较前有力，后予以桂枝加龙骨牡蛎汤善后。按：此例患者从临床辨证来看，既有少阴的证候，又有阴亏的表现，余常用温滋法来治疗，即附子配花粉、牡蛎、南沙参来治疗，效果很好，用全虫以解痉。案4 徐某，男，34岁。现病史：晨起干咳伴咽痒5月，口干，大便一天一行。咽红明显，可见滤泡。听诊双肺呼吸音欠清，中下肺可闻及少量啰音。苔腻欠润，脉浮无力。辨证：少阴夹热。治法：温滋法。方药：麻黄附子细辛汤加味。麻黄3g，制附子7g，细辛5g，半夏15g，党参10g，甘草10g，石见穿10g，白前6g，全虫3g，枇杷叶20g，南沙参30g，生姜5片。6剂。二诊：患者咳嗽明显减轻，咳少量痰，略有咽痒。双肺无啰音，略欠清。咽部红，苔腻欠润，脉弦细。方药：挂金灯10g，黄芩10g，天花粉15g，党参10g，甘草10g，石见穿10g，制附子10g，白前6g，全虫3g，生牡蛎30g，徐长卿15g。6剂。按：此例慢性咳嗽，根据口干、咽痒，舌苔欠润辨证为少阴夹热证，故以泽漆汤加减。因泽漆性热，故用挂金灯替换泽漆以清热利咽。案5 邹某，女，35岁。现病史：咳嗽伴胸痛半年余。曾在多家医院诊断“慢性哮喘性支气管炎”，先后给予多种抗生素治疗效果差。咳嗽以晚上为甚，有痰，口干，大便正常，盗汗。扁桃体略肿，双肺呼吸音粗。舌苔黄腻，脉左寸关弱，右寸弦滑。辨证：少阳郁热。治法：和解少阳。方药：小柴胡汤合千金苇茎汤合宣痹汤。柴胡10g，黄芩9g，芦根15g，冬瓜子30g，薏苡仁30g，桃仁10g，杏仁10g，枇杷叶10g，郁金10g，射干10g，丝瓜络15g，瓜蒌壳15g，姜半夏12g。7剂。二诊：药后咳嗽明显好转，舌苔渐化，继续原方治疗7剂。三诊：药后咳嗽微，舌苔白，脉平，以五味异功散善后。按：千金苇茎汤清化痰热，宣痹汤开肺痹，治胸痛有佳效。【临证心得】经验时方是临床经验的积累，是经过反复验证并用于临床卓有成效之方。在经验时方的运用中，需要把握每一种方剂的要点，抓主证方能达到最佳临床疗效。1．二麻四仁汤二麻四仁汤，也称脱敏汤，是治疗过敏性咳嗽哮喘经验方，由上海名中医陈苏生先生所创。组成：麻黄5g，麻黄根5g，桃仁10g，杏仁10g，白果仁10g，郁李仁10g，百部10g，款冬花10g，车前草10g，甘草10g，辛夷花10g，苍耳子10g。功效：调整肺气，排痰止咳，散风脱敏。主治：哮喘咳嗽。心得：麻黄配麻黄根一开一阖；桃仁配杏仁一气一血；郁李仁配白果仁一滑一涩；百部配款冬花，见于《济生方》百花膏；车前草配甘草排脓止咳；辛夷花配苍耳子散风脱敏。凡是咽痒咳嗽或哮喘皆可应用，以咳喘，咽痒，口淡，便干，舌淡苔腻，脉浮弦为辨证要点。2．苇茎陷胸汤—肺部感染专方组成：苇茎30g，薏苡仁30g，桃仁15g，冬瓜子15g，瓜蒌皮20g，法半夏15g，茯苓20g，桔梗12g，鱼腥草30g，金荞麦30g。功效：宣通肺气，清肺化痰热。主治：外感久咳之证极易化热，或过食辛辣之物，痰热内生。心得：苇茎陷胸汤由千金苇茎汤与小陷胸汤加减而成。《千金方》中苇茎汤由苇茎、薏苡仁、桃仁、冬瓜子组成。《伤寒论》曰：“小结胸证，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”小陷胸汤由黄连、半夏、瓜蒌组成。由于黄芩清三焦肺火，故以黄芩易黄连，二方合用，形成肺部感染专方。加桔梗宣肺利咽排脓；加鱼腥草清热解表，清咽排脓；加金荞麦是肺脓肿之专药，此乃陈照老中医的家传方，单味就能治愈肺脓肿。3．青龙哮喘方—哮喘性支气管炎效方 组成：炙麻黄5g，桂枝10g，白芍10g，细辛10g，五味子10g，姜半夏12g，干姜3g，金沸草10g，佛耳草10g，川贝3g（冲服），黄芪30g，紫河车10g，鹿衔草15g，橘红10g，甘草6g。功效：补益肺肾，肃肺化痰。主治：肺肾两虚，引发胸闷，气短，咳喘痰多，舌白腻，脉细。心得：方中生黄芪补肺益气，用于肺气虚引起咳嗽伴有出汗的效果很佳。鹿衔草既能清肺祛湿又能补脾益肾，多用于慢性气管炎治疗。4．截咳方组成：天浆壳10g，天竹子10g，百部10g，马勃3g。功效：温肺肃肺，截治咳嗽。心得：无论急性或慢性，持续性或阵发性的剧烈咳嗽，无痰或痰少而黏，本方皆适宜。此方为朱良春朱老经验方，经临床使用20余年效果显著。天浆壳温肺化痰，止咳平喘。天竹子含有南天竹碱，对呼吸系统有强烈的镇静作用。百部可降低呼吸系统兴奋性。马勃清肺利肺，泄热而止咳。诸药相配，镇咳效果很佳。余在临床治疗咳嗽，除按照六经辨证施治选择经方治疗咳嗽外，尚根据经验随证加用专病药物以加强止咳。下面介绍余在临床中经常应用于咳嗽的几味中药。1．附子附子可温五脏之阳，要善用，不可滥用。特别在治疗慢性气管炎中，我经常使用，但用量一般在15g以下。当然如果是心衰时，可以学习李可老师破格救心汤的方法来治疗。这里余引用《本草备要》对于附子的功效的描述：“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至，能引补气药以复散失之阳，引补血药以滋不足之真阴，引发散药开腠理，以祛在表之风寒，引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿。”此描述比较精辟，可以参考。2．天浆壳天浆壳味咸，性平，入肺、肾二经。有清肺化痰、定惊透疹之功效。《饮片新参》载其“软坚，化痰，清肺。治肺风痰喘，定惊痫”。《上海常用中草药》指出，其“化痰，止咳，平喘。治咳嗽痰多，气喘，百日咳，麻疹透发不畅，发热咳嗽等”。在慢性咳喘病治疗中，只要见咳嗽痰多，我一般加用此药，一般6～10g为宜。3．南沙参南沙参味苦，微寒，入肺、肝二经。具有养阴清肺、祛痰止咳功效。主治肺热燥咳，虚痨久咳，阴伤咽干喉痛。在临床中见到喉痒、喉干痛，恒加此药效果特别佳，一般用量在10～30g。4．平地木平地木性平，味辛、微苦，归肺、肝经。具有化痰止咳、利湿、活血功效。主治新久咳嗽，痰中带血，黄疸，水肿，淋证，白带，经闭痛经，风湿痹痛，跌打损伤，睾丸肿痛。用量10～15g。对于痉挛性咳嗽效果特别佳。5．山海螺山海螺味甘，性平，无毒。具有消肿、解毒、排脓、祛痰、催乳功效。主治肺痈，乳痈，肠痈，肿毒，瘰疬，喉蛾，乳少，白带。对于脓痰较多的咳嗽气喘效果佳，用量为10～30g。6．金荞麦金荞麦性凉，味辛、苦，有清热解毒、活血化瘀、健脾利湿功效。用于治疗肺脓肿、咽喉肿痛、痢疾、无名肿毒、跌打损伤、风湿关节痛等。南通市中医院陈照主任家祖传方专门治疗肺脓肿，朱良春朱老多次登门拜访，取其经验。后陈老与朱老成为好友，并主动把秘方献给国家，在20世纪60年代挽救了无数肺脓肿患者的生命。近年来余擅用此药治疗肺部肿瘤，一般用量30～80g。 7．全蝎全蝎味辛，平，有毒，入肝经，乃治风之要药。凡惊风、抽搐，必不可少，善窜筋透骨，治风湿疼痛有佳效。全蝎治咳，历代医家少有介绍。20世纪90年代，余学习朱良春《虫类药物应用》，发现朱老善用全蝎治疗各种慢性顽痰瘀血及破伤风、急慢性惊风。后在一本验方书中看到一专门治疗百日咳处方：麻黄、杏仁、甘草、百部、葶苈子、全蝎。遂开始在临床中试用，结果发现本方治疗百日咳效果很好。余开始思考，百日咳乃阵发性痉挛性咳嗽，此方效果佳，全赖全蝎解痉之功，所以之后在临床中见痉挛性咳嗽，皆加全蝎一味。目前治疗肺癌，余也在辨证基础上加用，取得一定效果。另外，脉诊在咳嗽治疗中也非常重要，余始终坚持把脉诊放在首位，根据脉诊来定其虚实，其次是寒热。如在咳嗽治疗中常见几种脉象，介绍如下：两寸浮弦可选小青龙汤，如果伴沉取无力可以加附子、红参；右寸沉弦，伴苔腻可以选泽漆汤；右寸沉细弱可以选麻附细作为底方；右寸浮紧，苔白可以选麻黄汤；右寸弦滑可以选千金苇茎汤；两寸关脉大，尺弱可以选《冯氏锦囊》全真一气汤；两寸弦大沉取无力，可以选用生脉饮作为底方；右寸弱伴左关弦滑可以选用黛蛤散。 附子原文：味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚、血瘕，寒湿痿躄、拘挛、膝痛不能行走。附子为《本经》下品，为毛茛科植物乌头的子根的加工品。《本经》云其辛温，与现在的认识有差别，现一般认为附子乃大辛大热之品，温里散寒作用甚强。其主“风寒咳逆邪气”，实际上取其温里散寒之功，而与痰没有直接的关系。下面两则医案中所用附子均为阳虚有寒之故也。 王某，男，45岁，患者有咳喘病史10余年，半月前不慎受寒，咳喘复作，在某医院诊断为“慢性支气管炎肺气肿”。予小青龙汤并配合西药抗感染治疗多日，效果不显。此次来诊，患者咳嗽，痰稀、色白、量多，气喘，畏寒肢冷，口唇发绀，苔白脉沉。予麻黄15g，附子（另包开水先煨）50g，细辛6g，陈皮10g，法半夏15g，茯苓15g，紫苏子12g，厚朴12g。服上方3剂后，咳喘大减，再诊改麻黄8g，再进6剂而诸症消失。按：本证系素体阳虚饮停，复感风寒，引动痰饮，肺失宣肃，酿成是证。小青龙汤主治外感风寒内停水饮，然前医频进小青龙汤，未效，为何？盖本案阳虚为本，风寒夹痰饮为标，故麻黄附子细辛汤温阳散寒，佐苏子、厚朴、法半夏降气平喘化痰，使阳气运，风寒散，痰饮化，肺气降而病愈。王某，男，67岁，患者头身疼痛、发热恶寒、咳嗽、咯稀痰1月多，服中西药效果不佳。 咳剧时汗出恶风，头昏目眩，咳停则觉精神疲乏，心悸不安，背心、四肢特别畏寒，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。证属太少两感，心肾阳虚。以真武汤加味。处方：制附子（先煎）30g，桂枝、白芍、白术、茯苓、生姜各15g。3剂，每天1剂，水煎服。11月22日二诊：服药后得微汗，头身痛、发热恶寒减轻，手足背心转温，咳减半。守方加减再服3剂，病愈。按：太阳少阴为表里，初则邪袭太阳之经，不解而内传少阴，少阴心肾阳气不足，太阳少阴同病，故外感之寒邪久稽，病难见愈。方中重用附桂温少阴心肾之阳；白术、茯苓健脾化痰；白芍益阴养血；生姜温胃散表寒，且桂枝、白芍、生姜合用有调和营卫之功，使两感之寒邪得解而久咳治愈。 附子乃大辛大热之品，温里散寒作用较强，这种温里作用包括“温中”，也包括温肾。配伍人参、干姜、白术等组成附子理中丸，主治中焦虚寒证；若配伍地黄、山药、山茱萸、桂枝等即组成肾气丸，主治肾阳虚之水肿、小便不利、痰饮等；附子生用，配伍干姜、炙甘草即组成四逆汤，主治伤寒少阴病或大汗亡阳证。总之，附子具有强烈的热性，温里散寒作用强，广泛用于里寒证。金创”是指刀箭等外伤，以出血或肿痛为主要表现，然附子既无止血之功，亦无消肿之力，古今临床无应用的记录，故存疑待考。“破症坚积聚、血瘕”实与附子的辛热之性相关。《灵枢•百病始生》曰：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。”可见，积聚实与寒凝有关，寒凝则血瘀。附子味辛能行，性热能通，其治“血瘕”者，是通过其温通散寒之力而起效也。