关于克山病的哈工大论文

（一）人体高硒与硒中毒

1.高硒中毒危险状态和危险区

高硒中毒危险区和富硒不中毒区发硒值分别为～和～μg/g。两者之间具有非常显著的差异。统计的硒中毒村基本上都落入高硒中毒危险区发硒值范围内，非中毒村大多在富硒区发硒范围内（图6-9,5-12C），但也有未中毒村出现在高硒中毒危险区发硒范围中。

由于目前中毒村处于平静时期，人发样品都取自健康人群，其发硒值与早期中毒时期相近，因此可认为这种高发硒水平代表一种硒中毒危险状态，其分布区可定义为高硒中毒危险区。

罗家坝和芭蕉村环境硒和人体硒都与中毒村的高硒水平一致，虽然历史上从未发生过中毒现象，但仍然可以认为，该地区人群处于高硒中毒危险状态和高硒中毒危险区。

2.关于硒中毒的发生——人体系统突变机制

人体系统是一个开放系统，硒既是环境对系统的输入变量，又是系统的状态输出变量。按照系统稳定性原理，硒的输出结果与人体硒正常稳定状态存在一种“目标差”，使目标差不断缩小的输入-输出过程称为负反馈，使目标差不断增大的过程称为正反馈。在富硒正常区，发硒的输出结果代表一种负反馈过程，因此人体系统朝着硒稳定状态方向发展。在高硒中毒危险区发硒的输出结果显示一种正反馈过程，系统朝着不稳定硒状态方向发展。当目标差增大到系统的临界点时，系统将通过巨涨落，发生突变。这个临界点就是突变点。人体由突变而发生硒中毒。在此之前的正反馈增加和积累阶段，人体处于硒中毒危险状态。

临界点是人体从正反馈增加的一种稳定状态向硒中毒另一种稳定状态转变中的突变点。硒中毒病人的发硒水平显然已超过其临界点。从对比中发现（表5-17、6-14），硒中毒病人发硒水平与有的高硒健康人发硒水平无截然界限，因此确定每一个体硒中毒临界点是困难的。杨光圻和谭见安分别将高硒中毒血硒和人发硒指标定为＞～μg/ml和＞3μg/g（杨光圻等，1990；谭见安等，1989）。实际情况是不少健康人体的血硒和发硒水平（表6-13）已超过或远远超过他们规定的指标范围，因此他们提出的硒中毒临界指标现在看来是难以确定的。然而每一个体的硒中毒临界点（突变点）是确实存在的，而且每一个体的临界点也是不一样的，这是因为每一个体的反馈调节系统的功能不一样的原因所致。反馈调节系统包括人体的吸收消化系统，代谢系统，免疫系统，元素拮抗系统等。这些系统的功能由人体的年龄、性别、身体健康状况等决定，一般情况下，儿童和老年人体内硒的积蓄比青壮年高（图5-11），原因是老人和儿童在高硒输入状态下，由于代谢功能减弱，其反馈调节功能也就不强，硒在体内的积蓄相对增多，因此他们逼近临界点的速度就越快，中毒的危险性就较大。

表6-13恩施人发硒水平（平均）对比表

综上所述，在恩施地区人体可以分为三种硒状态：硒健康状态，硒危险状态和硒中毒状态。硒健康状态表现为人体系统硒负反馈过程，即硒输出变量与健康状态之差非常小。硒中毒危险状态表现为硒正反馈现象，即硒输出变量超过硒健康状态水平，且其差值逐步增大。硒中毒危险状态本质上是在临界点以下的亚稳定状态，随着正反馈的增大，这种亚稳定性向不稳定（临界点）方向发展。硒中毒状态是人体硒临界点以上的另一种状态，系统在临界点附近经过了非稳定的涨落过程，突变而成硒中毒状态。根据以上讨论，结合图5-12C，我们大致可将本区发硒约＜μg/g的富硒非中毒村的人体硒状态确定为硒健康状态，将发硒＞μg/g的高硒未中毒和中毒村人体硒状态确定为硒中毒危险状态。

3.关于硒中毒暴发流行——人群系统硒中毒突变机制

在这里，一个村或一个地区被看成是一个系统，个体是其子系统。每一个村或地区发硒平均值代表该村或地区的人体硒状态水平。对于高硒中毒村和高硒未中毒村中各子系统大都处于高硒中毒危险状态（发硒大于μg/g），这是一种亚稳定状态。在这种状态下当硒输入变量（外环境）和反馈调节功能（内环境）不变时，其输出变量将不会改变。人体将保持这种亚稳定状态不变，人体不会出现硒中毒。当内外环境条件改变或者其中之一改变时，例如硒输入变量增大或反馈调节系统中某一功能失效时，都有可能使部分人群硒输出变量增加至临界点附近，通过涨落，跳跃式地变化到硒中毒状态。这部分群体硒状态由此而发生了突变。本书提到的1959～1963年期间的硒中毒暴发流行就是一次地区系统的突变事件。其诱因为气候连年干旱，导致粮食欠收，人群食物结构改变，高硒量玉米、蔬菜和野菜使硒的输入量大增；人体营养状况下降，又促动了反馈调节系统功能下降，部分人群硒状态变量很快达到临界点，并跳跃式地突变，硒中毒迅速在人群中暴发流行。

综合以上内容，可建立如下硒中毒发生和暴发流行机制：

人体硒缺乏与过剩的地球化学环境特征及其预测

平静期，人体处于高硒危险状态或者只有个别人发生硒中毒（因为误食禁食的高硒食物或体质严重下降）。暴发期，在高硒环境下，部分人群（尤其是儿童和老人）将通过系统突变而发生硒中毒。

本次研究发现在高硒中毒危险区的沙地、花被等地，居民滥采乱挖石煤层和大规模土窑烧硫，造成水、土和空气的严重污染，环境中P、S、V、Fe特别是Se的大量增加，都有可能形成人体系统突变的引爆因子，触动硒中毒暴发流行。调查中这两个地区猪中毒越来越多的现象，已不能不引起我们的高度警惕。

（二）人体低硒与克山病

恩施利川地区克山病村和非病村健康儿童人发硒～μg/g。缺乏病人发硒数据。因此只能据此结论，无论是病村还是非病村，健康人体的发硒水平处于相对较高的状态，病人硒水平是否与健康人群处于同一状态水平或低于健康人水平都无法作出确切的判断，因此不能进行深入讨论。

流行病学的研究范围及应用（一）、描述疾病与健康状态的分布特点（二）、探讨病因与影响流行的因素及确定预防方法（三）、应用于诊断、疗效判断、选择治疗方案及预后的评价（四）、疾病的预防与控制的对策与措施（五）、应用于医疗、卫生、保健服务的决策和评价由于几乎各种疾病及健康状况都存在着与流行病学有关的问题，因此，在临床各科日常工作中，都会遇到应用流行病学观点和方法的场合。更加上随着医学模式由生物医学模式发展到心理－社会－生物医学模式，以及WHO提出“到2000年人人享有卫生保健”及发展初级卫生保健，应用流行病学的范围日益扩大，归纳起来大约可分为：（一）描述疾病与健康状态的分布特点所谓疾病（或健康状态）的分布是指它在不同时间、不同地区及人群（年龄、性别、种族、职业等）中的发生率、现患率或死亡率等。这些分布经常并非千篇一律、平均分布的。这些分布特点应该用数量正确地把它表示出在地区、时间、人群的分布上。在不同的时间、地区、人群发生某种疾病或数量有不同，提示发病因素的分布的不同。我国进行了1973-1975年全国恶性肿瘤死亡的大规模调查，自始至终有流行病学专家参加，所以在较短时间内获得全国资料。全国进行的大规模的调查，如精神病、神经病、心血管疾病、糖尿病、眼科疾病、老年病、计划生育等等，都需要应用流行病学方法才易顺利完成。（二）探讨病因与影响流行的因素及确定预防方法有许多种疾病的病因至今尚不完全明了（如恶性肿瘤、原发性高血压、心肌梗死、克山病、大骨节病等等）。流行病学可以探讨促成发病的因素，从而探讨预防或控制这些疾病的方法。传染病虽然病因已知，根据其分布特点可探讨引起散发、爆发或流行的因素，从而可以提出有效的控制措施。1．察布查尔病系新疆察布查尔锡伯族曾发生的一种病死率较高的疾病。经过仔细的流行病学调查分析，查明是肉毒中毒。2．晶体后纤维增生症是40年代初在美国儿童中发现的一种逐渐使人失明的疾病。经流行病学研究，查明该病与早产儿吸入高浓度的氧有关系。以后减低氧的浓度即减少了此病的发生。3．先天性白内障于40年代初在澳大利亚突然增多。经眼科医师Gregg用流行病学方法分析得出与孕妇在妊娠早期患风疹有关的结论。4．少女阴道腺癌是一种少见的疾病，Herbst医师用流行病学研究，得出与其母亲在妊娠早期使用已烯雌酚有关的结论。5．随着医学模式的发展，习惯与生活方式（lifestyle）(如吸烟、酗酒等)、心理、社会、遗传因素等在疾病发生上的作用日益受到重视。遗传因素与环境因素交互作用引致疾病等等，均可用流行病学方法加以探讨。（三）应用于诊断、疗效判断、选择治疗方案及预后的评价1．应用流行病学知识提高诊断、鉴别诊断水平与认识疾病的自然史许多种疾病的临床症状轻重变动较大，轻型病人很少到医院就诊。仅在医院内工作的医师经常见到的是症状比较重的，常把这些当作疾病的“典型”。应用流行病学方法可到各种类型的病例，从而可以了解个体和群体疾病的过程和结局，即该病的自然史（natural history）。如在诊断时不运用流行病学知识，就可能误诊。现举几例：（1）麻疹：由于广泛应用疫苗及球蛋白，现在不少病人症状很轻，缺少Koplik斑及“典型”皮疹。在病程早期如能了解他与麻疹病例的接触史及他周围儿童正在患麻疹的事实，则不易误诊或漏诊。（2）钩端螺旋体病：本病临床症状多种多样，可以像流行性乙型脑炎、流行性感冒、伤寒；也有的可以有咳血、高烧，病死率很高，甚至于误诊为肺鼠疫；还有的在烧退后出现眼色素膜炎等症。仅按临床症状，极易误诊为其他病，耽误治疗，也耽误预防与防疫工作。上述几种疾病，尽管有的病临床症状类似，但各有各的流行病学特点，如乙型脑炎是高度散发的，极少能见到多数病例在一个小地区内同时发生，而钩端螺旋体病爆发时则可以。如果注意到该病所表现的流行病学特点就不易诊断错误。2．判断某些症状有无诊断价值过去所记载的认为可诊断某病的某些临床症状（如蛔虫斑诊断蛔虫症），是有诊断价值，还是仅仅按机遇二者在同一人同时存在的偶合。如为后者，则没有临床诊断价值。此点可以用流行病学方法加以判断。3．判断药物疗效及安全性判断某种治疗方法（或药物）的疗效、某种药物（如口服避孕药、氯霉素）的安全性或某种新药的副作用，都要应用流行病学方法。4．选择治疗方案一位临床医生对于任何病例在选择治疗方案时，需要知道用不同治疗方案时，病人好转的可能性的大小或病死的危险性的大小，需要知道各种治疗方法的治疗效果，否则不易做出正确的决定。医生选择治疗方法或建议时所需的这些资料，可用流行病学方法协助取得。医院儿科医生对于用抗生素治疗急性哮喘的重要性的认识，被其在医院的经验所限制。因为，大量病例在家中用抗生素治疗是成功的，许多转到医院的病例是早期治疗不成功的。这些病例与在家治疗成功的病例，对药物反应不相同。在确定急性哮喘的药物治疗时，应看到全部病例治疗情况，而不应只看到自己在医院内治疗的几例。流行病学的原理、方法应用于医学在处理个体病人的实践中所遇到的问题，发展了流行病学的一个分支——临床流行病学。（四）疾病的预防与控制的对策与措施比如，用什么办法使有些疾病（特别是传染病）病人少发生；用什么对策或措施能最快、最经济地在一个地区控制或消灭一种疾病；用什么办法不让一种病传入一个地区。这些对策或措施的效果又如何？（五）应用于医疗、卫生、保健服务的决策和评价流行病学描述人群中有关疾病与健康状况，使卫生行政主管部门知道人群中的疾病及有关因素所造成的负担，可以使有限的卫生资源发挥最好的效益，可以有助于确定优先的预防及保健项目的卫生规划。在某些特殊地区着重研究某些暴露的特殊环境。可用于评价卫生服务的效果及效益，如确定某病（如心肌梗死）的最合宜住院期限，确定治疗某病（如高血压）的价值，确定什么治疗方案最为经济有效（如对肾衰、心肌梗死等等），确定应用卫生措施控制腹泻病的效果等。应用流行病学方法评价“到2000年人人享有卫生保健”的进展是很重要的。由上述一些例子可以看到，一名临床医生在临床工作过程中，诊断、治疗、判断效果等等，以至于探讨病因，进行医疗、卫生保健服务都需要流行病学知识。所以，临床医学专业的学员为了今后在工作中能更好地完成防治疾病，保护人民健康的任务，在学好临床课的同时还要认真学好流行病学。