胡希恕经方医学杂志

柴胡桂枝干姜汤条文讲解——兼谈什么是小便不利下面我们看看柴胡桂枝干姜汤张仲景是怎么说的。147条：“伤寒五六日”，邪容易传到少阳，“已发汗而复下之”，发了汗还没有好，因为邪在少阳，他当然不会好，这时又用下法，这就麻烦了，因为下就容易伤胃，造成脾胃受损，脾阳受损，“胸胁满微结”，胸胁满，是邪郁少阳，少阳有郁滞，少阳的经脉不畅通，“微结”，要和148条，连在一起看，他很可能是一个阳微结，大病时也可以见到，但是，也可以理解为伤了脾胃阳气，阳气伤了之后产生水饮，肝胆郁滞把这个水饮、痰饮结在胁下，也可以这样理解。但是，多半是阳微结，大便有些秘结，大便干结排不出来，几天不能解大便，“小便不利”，小便也排不出来，小便很少。小便不利是什么意思我问了很多人，许多人都搞不清。正确理解小便不利，对于临床辨证，也是一个非常重要的要点。比如说平时，一次尿量很大，最近几天，一次尿量没有那么大。你喝进去五杯水，解出了一杯水，这就是小便不利。再有一种情况就是自己的感觉。比如说老年人，前列腺肥大，排尿的时候嘀嘀嗒嗒的，也叫小便不利。尿路感染之后，小便的时候，有很明显的不舒服，也叫小便不利。总之排得不畅通就叫不利。张仲景说的小便利，都是指得小便特别频，叫小便利。小便自可是正常。他对小便，有几个形容，一个是小便自可，指的是小便正常。还有一种情况是小便利，指的是小便次数特别多，喝了水就马上去。还有一种情况就是小便不利，喝点水它排出来的比较少，尿量减少就是小便不利。“渴而不呕”，这个人有口渴的情况，但是不呕，说明这个人没有胃虚停饮的情况，但是他有脾虚，胃不虚，但是脾受损了。“但头汗出”，这个病人郁火都往头上攻，头上有郁火，因为他胃不虚，“往来寒热”，寒一阵热一阵，寒热交替，“心烦”，少阳胆经、少阳三焦经有火。这个病人所有的表现，指向一个问题，指向少阳胆经、少阳三焦经，出现郁火向上攻，心烦喜呕，但头汗出、往来寒热，火在表在躯壳，甚至热有伤津的表现，从大便微结、小便不利来看。上焦郁火，中焦没有明显的症状，下焦有二便不利。这个病人是一个少阳胆经有郁火、少阳三焦经也不畅通，同时这个病人火都往上攻，口渴心烦，但头汗出，甚至口苦的情况，这个病人的阳气往上面走，下面的阳气就会少，所以就会影响大小便，我们知道膀胱是州都之官，气化出焉，没有阳气津液也下不来，所以大便也干结，小便也不利。这种病人容易出现一种上热下寒，这个下寒并不是下焦的阳气虚，它只是脾阳受损了。火都攻到上面了，所以下面的阳气相对不足。柴胡桂枝干姜汤的适应症我们看了很多中老年的男性病人，出现阳痿，他们面色红润，口干口苦口臭，心烦，往来寒热，头汗出，他们的阳气都跑到上面去了，所以脸色看的比一般的人红润，这种人不是下焦没有阳气，而是阳气往上走，相对下焦，阳气少了。这种人跟乌梅丸有区别，乌梅丸是上热下寒。上面是肝胆风火往上走，下面下寒是真寒，这个方子，治疗的是下面是假寒。这个方子用好了能治疗很多病。其中就能治疗阳痿。上面看着面色红润，口干口苦口臭，气色还很好的，摸着阴茎还是冷的，软塌塌的那种。阳相对不足的，这个方子也有效果。如果病比较久了，还要加养肝的药。当归川芎白芍啊，通肝经的药，加些全蝎蜈蚣进去。他能解决问题。这个方子基本病机，就是少阳经的郁火往上攻，同时阳气不能达于下，临床上多见上热下寒，上热是因为郁火往上攻，下寒是因为阳气不下来。你看这个方子，是这样的：柴胡半斤，半斤是透邪嘛，透邪透热把这个邪气引出去。黄芩直接清降这个热，柴胡黄芩清少阳胆经的火，少阳三焦经的火，这个火就去了。天花粉、牡蛎，清热生津散结，也可以养阴，天花粉可以养阴，牡蛎也能养阴，这两个药都能止渴，清热生津止渴，还都有软坚散结的作用。对于火结痰结它都有效果。所以他不管是胸胁满微结、痰结在肝经，如果你理解成邪结在胁下也可以。你理解成肝经也可以，总之是这种火痰火结都可以。从这个条文来看理解成阳微结是恰当的。后面马上解释阳微结。从临床上来看，大便结的多一些。另外干姜甘草就是半个理中汤。因为脾胃虚寒，虽然目前没有其他症状，没有腹痛，没有脉迟，没有脉涩弱，但是张仲景还是要干姜甘草温中来保的。因为下了之后伤了阳气。另外桂枝用了三两，桂枝起到一个什么作用？桂枝起了一个引阳，把阳气引下来，平冲降逆，桂枝引阳入下焦，奏膀胱气化。桂枝对膀胱气化不利的病人有效，像五苓散，桂枝它能升能降，郁火一清，当然这个阳气容易下来，再加桂枝，朝下面引，小便就自利了，阳气就下走了，所以阳痿也缓解了。同时从这个药来看，它一边清少阳胆经的热，热久了会伤津，热气郁结久了会生痰，它是少阳三焦经、胆经有郁火上攻，火热伤了津液，津伤了生了痰结，可以治。如果是它兼有脾阳虚，他也能治，但是这个脾阳虚，症状不是太重，因为它里面有干姜桂枝甘草，一个是桂枝甘草汤，一个是干姜甘草汤，所以能温心阳温脾阳，我们知道病痰饮者当以温药和之。寒性的饮，产生水饮的情况，阳气虚产生的饮，脾阳虚脾肾阳虚产生的水饮，张仲景大致都是用干姜桂枝这些温药去化水饮。所以，它因为脾阳虚产生的水饮也能治。柴胡桂枝干姜汤的本质所以，刘渡舟的老师陈慎吾说这个方子是阳证转阴之机，而现在后世，我们许多人说它不是阳证转阴之机，而是少阳与太阴合病，严格意义来说这样说是不恰当的。是少阳病兼有太阴病的体质，少阳病有转太阴病的机转，这是对的，因为他没有提到太阴病的体质，没有提到太阴病的东西，他只是下之后，伤了脾胃的阳气，出现的这些情况。胡希恕说这个方子可以治疗大便干结的病人，少阳胆火兼脾胃受损的，他以便秘为辨证要点，刘渡舟是以口苦大便溏作为辨证要点，他们两个都对，为什么都对啊？因为他是少阳胆经的火兼有太阴脾胃虚寒的体质，在用量上掌握就对了。如果这个病人大便干结，黄芩三两、干姜二两就行。如果这个病人大便溏，那就要反过来，黄芩就要减少，干姜就要加重，甚至加人参，加白术，这就变成理中汤了，甚至要加附子。按原方它适合大便燥结的病人，如果脾胃确实偏虚寒，你在分量上就要调整。就能同时治疗少阳兼有太阴的体质，太阴就是脾胃，足太阴脾胃。脾胃虚寒的病人它也能治。就是少阳胆经有郁火不去，同时有脾胃虚寒的病人能治，这样的病人非常多，那不是一个两个。所以这个方子大致理解，就是这么一个理解法。那么还有一种理解法，外感病，少阳郁火它伤津，用天花粉牡蛎就够了。柴胡桂枝干姜汤在内伤病中的应用如果把它应用到内伤杂病去治，在内伤杂病里面，特别是女同志，很多有肝血不足，她为什么肝胆火老下不去，因为有肝血不足的情况，你治这个标撤了这个火很容易，但这个火不容易好。这个时候应该加归芎芍来养这个肝，大致是这个意思。总之是，有肝血不足内伤体质，要加养肝的药，归芎芍；如果偏于脾阳虚脾肾阳虚的，要喝理中汤或者附子理中汤，黄芩要减量，黄芩加量之后腹泻会很重。所以这个方能治疗少阳与太阴合病，兼有血虚停饮的病人，有水肿有湿，脾湿停饮，脾虚水肿，都可以治疗，痰结的病人也能治。只要符合这个病机都可以治。慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、慢性胃炎的病人，乳腺增生的病人，都可以循着这个路走，包括刚才说的颈部肿痛的问题，只要符合少阳胆经有火往上面攻，同时有脾胃虚寒，这些火老也清不掉的病人，也可以考虑从这个方向治疗。比如刚才讲的颈部淋巴结肿大，总也治不好的病人，也可以考虑用这个方子，只要符合这个病机，一定也可以管用，不必拘泥于消瘰散、夏枯草。这样的病人临床上非常多见，慢性肝炎的病人、慢性胆囊炎、慢性胃炎、乳腺增生、淋巴结肿大的病人，甲状腺肿大的病人，这样的病人多了去了，因为他老用清火。还有，小姑娘小伙子青春痘，老用清火药清不掉，如果确实有少阳胆经的火，这时也用这个方子，都是很好使的。一方面有少阳胆经的火，一方面脾胃受损的，少阳胆经的火兼有脾胃受损明显的病人的机转，机转是什么意思？没有明显的症状，但是他已经有这个机转，伤了阳气了，这叫机转。机，未发之前叫做机；已发已经显现那就不叫做机。所以，如果脾胃虚寒比较重，那么理中汤附子理中汤是需要用上去的，黄芩的量要减少，甚至出现了我们所说的脉迟脉弱脉涩弱、腹中痛、心下悸，这个黄芩就要去，该去的时候就要去。这是兼有脾阳虚的情况，针对脾阳受损的病人。不管是以便秘作为辨证要点还是便溏作为辨证要点，这个方子都能很好的解决这些问题，没有问题。

原标题：经方顽固性咳嗽难治性咳嗽史某，女，43岁，2016年5月21日就诊。患者咳嗽1月余，吃消炎药、中成药及别处中药10余剂，现仍咳嗽，一日咳嗽几十次，干咳，无痰，无鼻塞流涕，无发热恶寒身痛，口干口苦，心烦，眠差，多梦，无心悸，无恶心，无头晕，吃不消化食物后胃脘胀满，两胁下胀满，下肢怕冷，腿酸，乏力，夜尿2次，大便干。舌质偏红，苔薄白，脉细弱。因问诊详细，患者说我症状太多，医生你只需给我治疗咳嗽就行，别的以后再调。根据胡老冯老六经体系治疗咳嗽，不能见咳止咳，而是从六经辨治。所以要结合病人的全身症状及舌脉，先辨六经八纲，继辨方证。辨六经：先辨表、里、半表半里。患者无鼻塞流涕，无恶寒身痛排除表证。口干，口苦，心烦，两胁胀满，考虑半表半里。半表半里有阳证和阴证。患者下肢怕冷，腿酸，有里虚下寒表现。半表半里阴证多伴里虚下寒，所以辨证为半表半里阴证的厥阴病。胃脘胀满，眠差，乏力，夜尿2次考虑存在血虚夹饮证。综上为厥阴病兼有太阴血虚水饮。辨方证：厥阴病的常用方剂有三泻心汤，乌梅丸，柴桂姜等方。第一感觉考虑柴桂姜，根据黄皮书柴桂姜辨证要点：半表半里虚寒证，有口干口苦，四肢厥冷、心下微结。患者口干口苦，两胁下满，下肢怕凉，大便干。胡老也认为柴桂姜治疗厥阴病大便干者效果好。当然还需与三泻汤乌梅丸鉴别使用。三泻心汤一般有痞呕利的症状，患者无恶心，无下利，所以不考虑。根据黄皮书乌梅丸辨证要点为：虚寒久利，厥逆，烦躁，或腹痛呕吐时缓时作。多用于过敏性结肠炎、胆道蛔虫等寒热错杂证，所以乌梅丸也可以排除。综合以上柴桂姜最适合病情。患者又有胃脘胀满，夜尿2次，乏力，下肢酸，眠差，考虑太阴血虚夹饮，当归芍药散方证，且临床柴桂姜多与当归芍药散合用。马家驹老师在临床也经常用此合方治疗厥阴太阴病的咳嗽，疗效颇好。受此启发，同时患者表现为典型的厥阴太阴合病，以选方柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。柴胡12g 黄芩10g 桂枝6g 干姜3g天花粉20g 牡蛎30g 当归10g 白芍10g川芎6g 苍术10g 茯苓10g 泽泻10g桔梗12g 枇杷叶12g四剂水煎服。患者服药4剂后，复诊时患者只说神奇，并未见多少治疗咳嗽的药，不但咳嗽症状基本消失，口干咽干口苦、胸胁胀满、胃脘胀满大便干，明显减轻，乏力，腿酸疲劳睡眠较前好转。遂上方加龙骨30g寄生10g，继服4剂。经方治病是有是证用是方，临床不管是咳嗽、痹症、肝病、肾炎、月经病，只要是厥阴太阴血虚夹饮，有柴桂姜合当归芍药散方证，就可考虑使用。来源：胡希恕经方医学_新浪博客了解更多万阅读搜索顽固性咳嗽一招见效一味中药治喉咙有痰久咳干咳一招见效永久断根咽炎秘方咽喉干痒一招见效26种咳嗽中成药大全