柳叶刀医学杂志生酮

血糖不好、2型糖尿病是现在非常常见的 健康 问题，越来越多的朋友都认识到在饮食上需要做调整。大家在观念上比较一致的是：主食（碳水化合物）与糖（甜品、含糖饮品等）这些都是需要特别注意的。

但当大家真的执行起来时，十个糖尿病患者可能会有十一种不同的饮食习惯。有的人仅仅是把部分米饭、馒头替换为了全谷杂粮；而有的人长期采取低碳水化合物膳食甚至是极低碳水的生酮饮食；还有的人选择完全不沾任何带有甜味的东西，包括含有无糖甜味剂的饮品甚至水果......

这篇文章，我们以权威医学指南作为指导来看一看，在膳食模式的选择、主食、糖还有甜味剂的食用等方面，大家常常容易走入哪些误区。

2020年版《中国2型糖尿病防治指南》 其实是中华医学会糖尿病学分会在2021年上半年才发布的，是目前国内关于2型糖尿病的诊治和预防很新、也很权威的一份重要医学指导文件。那接下来我们就看一看，关于膳食和营养，医学指南是怎么指导的。

关于到底哪一种膳食模式最适合糖尿病患者，这一直都是很有争议的话题：

那么，医学指南到底认为哪种膳食模式最好呢？事实上， 医学指南专门强调了一点：并不推荐特定的膳食模式！ 但是！ 也并不否认地中海膳食、低碳水化合物膳食等膳食模式的短期应用价值！

也就是从指南的角度来说，不论是地中海膳食、低碳水化合物膳食还是生酮饮食等特定的膳食模式都并不适合作为糖尿病患者的长期饮食习惯。 糖尿病患者的长期饮食习惯还是应该遵循均衡原则 ，但 并不反对将这些特定的膳食模式作为阶段性的短期干预手段来使用 。

也就是说，大家并没有必要去争论到底哪种膳食模式最适合糖尿病患者，而应该去搞清楚 到底哪种膳食模式最适合自己的情况，以及短期开展这种膳食模式的时长一般是多少。

比方说， 2019年版《生酮饮食干预2型糖尿病中国专家共识》 当中就指出： 只有年龄在18-65岁，超重、肥胖或体脂率增高且肝肾功能正常、没有严重糖尿病并发症的患者才适合生酮饮食；而生酮饮食的启动阶段一般不超过12周的时长 。

其实， 膳食模式之争的一个关键是：饮食总热量当中主食（碳水化合物）的占比 。低碳水化合物膳食以及生酮饮食都是严格减少主食在总热量当中的比例。

医学指南当中引用了一项很重要的医学研究，这项研究于2018年发表于世界权威医学期刊《柳叶刀》的子刊《柳叶刀公共卫生》。该研究颠覆性地提出： 长期低碳水化合物膳食的人群，预期寿命不仅没有延长甚至可能缩短！而最理想的碳水化合物供能比应该在50%~55%。

这一结论其实与我们前面说到的观点并不冲突，这并不是说不能短期开展低碳水化合物膳食，而是 主要强调连续坚持几年甚至几十年的长期低碳水化合物膳食是很可能存在 健康 风险的 。

所以，在长期饮食习惯当中，主食的份量还是应该回归到一个合适的范围。指南专门指出， 长期饮食习惯当中，主食占总热量的比例应该在50%~65%。对于餐后血糖水平比较高的患者，这个比例可以降低一些。

也就是说， 在长期饮食习惯里并没必要大幅减少主食的摄入 ，每顿饭的主食比以往减少1/4~1/5左右，然后多摄取一些蛋白质或蔬菜等即可。而 主食的选择可能更加重要一些！

医学指南指出， 主食应该选择低升糖指数（低GI）的碳水化合物 。也就是吃进去以后，不会让血糖提升过快过高的主食。低升糖指数的主食主要包括：玉米、红薯、山药、芋头、意大利面、绿豆等。其中，像绿豆、玉米这类 全谷物是鼓励多摄入的 。

此外， 在用餐顺序上，先吃肉类、蔬菜，后吃主食，也可以减缓血糖的波动。

最后，再来看看大家都很关心的甜食。

在食物当中与血糖有关的，有三个概念大家可能会弄混淆：

第一，主食或碳水化合物，它不一定是甜的，但它进入人体后会明显升高血糖；

第二，糖，这里主要是指蔗糖、果糖制品，包括甜品、糖果和含糖饮料。糖既可以快速升高血糖，它也是甜的；

第三，甜味剂，尽管它们是甜的但不一定会升高血糖。

前面已经说过了，主食并不需要减少太多，关键是精心挑选，但是糖就不一样了。

指南当中指出，应该严格控制蔗糖、果糖制品的摄入。 简言之就是，各类糖果、含有添加糖或糖浆的甜点、饮品等，应该能免则免！

那么，是不是只要是甜的，就都不能碰呢？也并不是这样！

首先，大部分水果都是甜的，但 糖尿病患者并非不能吃水果。 除了少数含糖量过高的热带水果以外， 其实大部分普通水果都是可以吃的，有很多水果的升糖指数也并不高。

其次， 指南当中指出，糖尿病患者可以适量摄入糖醇和非营养性甜味剂。

比较常用的糖醇有木糖醇、赤藓糖醇等，非营养性甜味剂则包括：阿斯巴甜、安赛蜜、糖精、三氯蔗糖、纽甜等。

然而，有医学研究认为这些甜味剂并不是对糖尿病完全没有影响：

首先， 甜味剂有可能影响肠道中的菌群，从而导致血糖调节异常，升高血糖；

其次， 甜味剂会增加食欲，从而造成总热量摄入过多。

所以， 出于保险起见，尽管甜味剂并非禁忌，但建议还是能少就少，要用尽量克制的心态来对待它们。

最后总结一下，对于血糖不好的人群或糖尿病的患者而言：

很多减肥的人群，都把脂肪看作是洪水猛兽，一旦脂肪摄入超标，毫无疑问会增加肥胖的发生概率。因此，很多人都在有意识无意识的控制热量。

可为什么有的人说吃脂肪过少，也容易影响寿命呢？甚至有增加死亡率的危险。这种说法主要和《柳叶刀》发布的一个研究有关，在权威医学杂志《柳叶刀》上发布的一项前瞻性研究，脂肪摄入最多的人群死亡率，要比脂肪摄入较少的人低23%左右。

难道脂肪吃得多比脂肪吃得少还要 健康 吗？

在这点上大家不要理解错了，脂肪不全是有害的，主要分为两种形式，一种是饱和脂肪还有一种是不饱和脂肪。它在人体中充当的责任是给机体功能，要知道在膳食总量中有20~30%都是脂肪供给。

其中的不饱和脂肪酸，能够促进脂溶性维生素，如维生素A、维生素D、维生素E、维生素K的吸收，它们需要溶解在脂肪里。并且，不饱和脂肪酸是机体内的好脂肪，可以降低血液中低密度脂蛋白，对预防心脑血管疾病有利。

主要的膳食来源有花生、瓜子、腰果、开心果等，根据最新版《中国居民膳食指南》每天每人摄入25~30g的坚果，首选原味坚果，就能满足机体需求了。

而需要大家远离的则是饱和脂肪酸，虽然美国和我国居民膳食指南，都已经取消了对胆固醇的限定，但针对饱和脂肪，据《美国居民膳食指南》允许成年人摄入的量，是每天不得超过总热量的10%。

在日常食物中，大家要注意饱和脂肪酸含量较高的猪油、人造黄油、人造奶油，以及很多家庭主妇在做馅料时都会放的肥肉。长期大量摄入会增加人体罹患高血压、高血脂、二型糖尿病、心脑血管疾病的概率。

另外，在日常生活中，还要跟大家说的是食用油。现代市面上销售的食用油有很多种，如猪油、葵花籽油、花生油、玉米油等等，需要大量远离的是富含饱和脂肪酸的动物油，之所以有浓郁的香味，离不开的便是大量饱和脂肪。

而剩下的植物油，也不适合人们多吃，每天的量要控制在25~30g的范围内，差不多是4~5个啤酒瓶盖填满的样子。

在肉类上，大家可以舍弃肥肉，多选择鱼肉，尤其是深海鱼中有较多的不饱和脂肪酸，包括DHA、EPA，对预防心脑血管疾病有利。