中风中医辩证辨病分析论文

“五精所并”理论见于《黄帝内经素问•宣明五气篇》，其言：“精气并于心则喜，并于肺则悲，并于肝则忧，并于脾则畏，并于肾则恐，是谓五并，虚而相并者也”。对这段原文的含义，历代注家见解不一，当代名家亦有新识，然多从理论上探讨，而对其与中风证治的相关性探讨较少。笔者通过研读相关资料，发现“五精所并”理论对中风证治有一定的理论指导作用，故不揣谫陋，略述拙见。

五精所并原义辨析

对“五精所并”这条经文，周学海直言：“此条铸词最精”，历代医家亦有不同注解，大致可分为相生相克说、余脏皆并说、相乘说、精气相侮说、相乘相侮说和行文错简说等6种。

相生相克说

主要以杨上善为代表，认为“精”指命门（肾）所藏之精。其言：“精，谓命门所藏精也，五藏之所生也。五精有所不足，不足之藏虚而病也。五精有余，所并之藏亦实而病也。命门通名为肾，肝之母也，母实并子，故为忧也。心为火也，精为水也，水克于火，遂坏为喜。肺为金也，水子并母，故有悲怜。精并左肾，则肾实生恐。脾胃土也，被克生畏”。

按其解释，肾脏精气有余则根据相生规律并于肝和肺，根据相克规律并于脾和心而发生情志病变。此说在于强调人体精气的平衡状态，不足或有余皆可因偏而致病，且影响及五脏。然而，把生理方面的五行生克规律用到病理机制上，混淆了生理和病理界限，是不妥当的。而且其言“五精有余，所并之藏亦实而病也”与《素问•宣明五气篇》中所言的“虚而相并”亦不同，有待商榷。

2 余脏皆并说

主要以马莳、高士宗为代表，如马莳结合《素问•阴阳应象大论》“肝在志为怒，心在志为喜，脾在志为思，肺在志为忧，肾在志为恐”之说，认为五脏之中，一脏亏虚，其余四脏之精气皆相并之，而表现为本脏之志发作，无法自控。然此说与《阴阳应象大论》的五脏之志不能完全相符。对此马莳虽有所疑虑，但仍把其解释“并于肝则忧”而不为“怒”，是因“肺气得以乘之”；“并于脾则畏”而不为“思”，是因“思过则反畏”，此种说法似有牵强之意，难以令人信服。

3 相乘说

主要以王冰、张景岳为代表，他们认为“五精所并”是具有承制关系的两脏相并而产生情志病变。如张景岳认为“脏气有不足，则胜气得相并也”，“并于心者，火之气也，气并于心则神有余，故其志为喜，然《本神》篇曰：肺，喜乐无极则伤魄，正以心火实而乘肺金也”，“气并于肺，则乘肝而为悲哀，肝之虚也”，“气并于肝，则乘脾而为忧，脾之虚也。《本神》篇曰：脾，忧愁不解则伤意”，“气并于脾，则脾实乘肾，故为畏。《本神》篇曰：肾，恐惧而不解则伤精”，“气并于肾而乘心之虚，则为恐”等。

按其解释，精气并聚于一脏，使其精气充实而其所胜之脏虚，故乘之而发病，但为什么心、肺、肾三脏实而相乘，出现本脏所主情志的改变，而肝、脾两脏实却不出现本脏情志怒和忧（思）呢？对此，张景岳结合《灵枢•本神》以解释，但《本神》原文为“肾，盛怒而不止则伤志”，而“恐惧而不解则伤精”则见于其后的段落，所以，依其推理，气并于脾则为“怒”而非“畏”了，于理也有所不通。

4 精气相侮说

主要以张志聪为代表，他把精气分为阴精和阳气，认为心为阳脏，心虚则阴精并之而为喜；肾为阴脏，肾虚则阳气并之而为恐。其余肺、肝、脾三脏皆依据《本神篇》，认为是一脏虚则其所胜之脏相侮，而出现情志病变。即：“肝，悲哀动中则伤魂，肺虚而肝气并于肺则悲”，“脾，忧愁不解则伤意，肝虚而脾气并于肝则忧”，“恐惧不解则伤精，脾虚而肾气并于脾则畏”，此说的特点在于把精气分为阴精和阳气来解释心虚与肾虚致病，而用五行相侮理论来解释其余三脏，颇有新意，然有所臆测，似有强加古人之嫌。

5 相乘相侮说

此说见于方药中、李俊龙先生的《谈“虚而相并”》一文，他们依据《黄帝内经》和历代观点，结合临床实际，认为“虚”字包含着相对的概念，脏器之间就是由于一脏虚而它脏相对偏实，通过五行乘侮互相偏并，从而出现较为复杂的症情。故而他们把这段经文分成两种解释：一种是其所不胜之脏乘本脏虚而相并：肾虚则脾乘之而表现出肾的本脏之志“恐”，心虚则肾乘之而“喜”，肺虚则心乘之而“悲”；另一种是其所胜之脏反侮本脏而相并：肝虚则其所胜之脏脾反侮之而表现脾的本脏之志“忧”，脾虚则肾反侮之而“畏”。

总之，“虚而相并”是一脏虚，其所不胜之脏可乘而并之，其所胜之脏亦可反侮而并之，两方面皆可相并。此说强调人体是一个五脏相关的整体，疾病的变化和表现虽复杂，但有规律可循，这在中医辨证论治中颇有应用价值，提示我们在临证当中，应根据患者症情，探究原发病脏和继发病脏以准确定位和定性。

6 行文错简说

明代医家楼英持此观点，其认为“‘忧’当作‘怒’，‘畏’当作‘思’”，郭霭春在《黄帝内经素问校注语译》也说：“则忧，张琦说：‘忧当作怒’ 则畏，‘畏’字误，疑当作‘思’，‘畏’、‘思’篆文形似致误。如作‘畏’，与下文‘并于肾则恐’无别”。而对于条文末的“虚而相并者也”六字，也有人认为并非原文，《灵枢•九针论》“五并”条下即只言“是谓五精之气并于脏也”，郭霭春言：“《太素》作‘是谓精气并于藏也’，沈祖緜说：律以上下文，是为五病，是为五恶，是为五液等文，则此‘是为五并’下不当增‘虚而相并者也’句，此乃注窜入正文无疑”。《黄帝内经素问校释》亦云：“虚而相并者也：据上下文例，此六字疑为后人注文”。

由于《黄帝内经》原文在传抄过程中经过多种字体和载体的变更，难免有所错简疏漏。考《宣明五气篇》错简歧义还有几处。如《黄帝内经素问校释》认为“五邪所见”条文下的“名曰阴出于阳，病善怒不治”与其上一条文“五邪所乱”中的“阴出于阳则怒”重复，疑为错简；根据上下文体例，“五邪所见”条文下的“皆同命，死不治”也有衍文之疑。据此，在“五精所并”原条文中出现“忧”“怒”之混，“畏”“思”之错，及混入“虚而相并者也”的注文是有可能的。

五精所并中风医案二则

中医理论的重要意义在于能指导临床，在历代医案中明确运用“五精所并”理论指导的并不多，但却有两则皆与中风证治有关，一则是元代名医赵以德的验案，一则是明代陆养愚的验案，分述如下。

1 赵以德治陈敬初案

“赵以德云：余尝治陈学士敬初，因醮事（指道场祷告祭祀之事，笔者注）跪拜间，就倒仆，汗如雨，诊之脉大而空虚。年当五十，新娶少妇，今又从跪拜之劳役，故阳气暴散（正若丹溪治郑义士之病同），急煎独参浓汤，连饮半日，汗止，神气稍定，手足俱纵，喑而无声，遂于独参汤中加竹沥，开上涌之痰。次早悲哭，一日不已，以言慰之，遂笑。复笑五七日，无已时。此哭笑者，为阴虚而劳，火动其精神魂魄之脏，气相并故耳。正《黄帝内经》所谓五精相并者，心火并于肺则喜，肺火并于肝则悲是也。加连、柏之属泻其火，更增荆沥开其闭。八日笑止手动，一月能步矣。

震按此条与前条（丹溪治郑义士案，笔者注）大同小异，而所以治其小异处，立言用药，绰有精义，可见古人善能模仿成法又不蹈袭成法也”。

此案见载于余震《古今医案按》。患者在中风倒地后，大汗如雨，脉象大而空虚，显系脱证、虚证，故急予独参汤益气回阳，加竹沥化痰开音，后出现先悲伤一日，喜笑六七日的情志异常表现，此时赵以德卓有见识地指出其病乃“五精相并”所致，“心火并于肺则喜，肺火并于肝则悲”是对“并于心则喜，并于肺则悲”的临证解读，治疗上加黄连、黄柏泻心火、肺火，加荆沥以配合竹沥化痰开闭，其处方思路巧妙，用药精炼，无怪乎余震倍加称赞。

2 陆养愚治吴少参案

“吴少参老先生年五十，新得美宠，荣归祭祖，跪拜间就倒仆，汗注如雨，浑身壮热，扶至床褥，人事不省，速接名医治疗。众医齐至，俱谓先用纯牛黄灌之。予后至，诊其脉，关尺浮数而空，两寸透入鱼际，此阴虚甚而阳亢极也。因谓病家曰：‘无灌牛黄，灌之即死矣’。急用生地自然汁一升，人参一两，麦冬五钱，五味子一百粒，煎浓灌之。至二三服，神气稍定，汗止，是夜似睡非睡。至五更时，作恐惧状，如人将捕之；至清晨，又作盛怒状，骂詈不止；至午间，又大笑一二时；至薄暮，又悲泣；自此夜静日作，病家以为鬼祟。此即《黄帝内经》所谓五精相并也。‘并于肾则恐，并于肝则怒，并于心则喜，并于肺则悲’。刘河间曰 ‘平时将息失宜，肾水不足，心火亢极’，乃显此症。夜间阴盛，邪乃暂息，日中阳隆，遂游行五脏而无已时也。仍用前方减人参之半。旬日间，或但悲笑，或但骂詈恐惧，人事时省时不省，饮食与之，尽食方止，不与，不思索，大小便亦通。至半月后而诂妄不作，自后调养气血之药，至百剂始愈。

卢绍庵曰：肾水衰极，火无制而游并五脏，五更肾水用事之时，火并而作恐惧状；清晨肝木用事之时，火并而作怒骂状；日中心火用事之时，火并而作喜笑状；薄暮肺金用事之时，火并而作悲泣状。兹有吴公之奇症，故天生先生之奇人以治之；有先生之绝技，故天假吴公之怪病以显之耶”。

此案见于《陆氏三世医验》中的陆养愚医案。该案患者气阴两虚，阳亢而厥，陆养愚以“五精所并”理论结合刘河间“水不制火”之说以解释患者病后出现情志失常怪状的病因病机。对“五精所并”理论，陆氏把“并于肝则忧”改作“并于肝则怒”，这亦是从临床实际症情出发，治疗上以生地汁合生脉饮等养阴益气降火，渐加调养气血之药而奏效，后文卢绍庵之按语虽有过誉之嫌，但剖析却较为得当。

五精所并理论对中风证治的指导作用

如前所述，历代医案中明确记载运用“五精所并”理论指导的并不多，因此，以上两则中风病案具有重要的文献参考价值。

首先，两案都是中风脱证案，患者皆是年过半百之人，又皆新娶妻室，有房劳过度、肾精亏损之嫌，加之祭祀中过于操劳，反复跪拜使体内虚损之气血产生紊乱，故而阴虚而阳亢，发生中风脱证。这一方面印证了在“五精”之中，肾精所处的关键地位，同时证明“五精所并”多为“虚而相并”；另一方面提示我们，中老年人本已肾精不足，若仍房事不节，过度操劳，则容易罹患中风重症。正如《临证指南医案》所言“精血衰耗，水不涵木，肝阳偏亢，内风时起”。《素问•调经论》亦言：“厥则暴死，气复返则生，不返则死”，提示在治疗上，宜以峻补阳气，回阳固脱为先，然须佐滋阴降火之品，而且要守方长期调养，才可收效。现代研究亦证明扶正固本法对重症中风病的恢复具有重要的促进作用。

其次，两案在患病翌日都出现了情绪改变，这提示我们中风疾病与情志变化的相关性。现代研究表明中风与情志有着密切的关系。情绪突变是中风的重要诱因，而中风患者发病后亦常出现与发病前完全不同的精神心理异常，出现性格、行为和智力的改变。高淑英对经CT扫描确诊为脑血管病的50例中风病例进行分析，发现60%-70%的病例有明显的情志诱因，而中风发病后，则有60%以上的病例出现明显的情志波动。区丽明统计急性脑血管病有精神障碍者占，且以45-74岁脑血管病患者出现精神症状多，占。这都告诉我们情志变化能诱发中风，而中风后又可导致情志变化，二者互相影响，其情志变化可能是“精气虚而相并”的结果，而我们可以通过其“五精所并”理论判断其所病脏腑，详尽地探求其原发病脏和继发病脏，准确定位和定性，综合治疗。

第三，在疗程上，赵案通过治疗，“八日笑止手动，一月能步”，而陆案治疗“半月后而诂妄不作，自后调养气血之药，至百剂始愈”。从情绪异常表现上的种类和程度上看，前者表现出的情绪异常症状为悲和喜，相对较少，可能提示其累及相并的脏器较少，程度较轻，病情较稳定，所以恢复相对较快；而后者情志异常多变，在一日之间经历了恐、怒、喜、悲等异常情绪定时交替发作，夜静而日作，提示其累及相并的脏器相对较多，程度较甚，病情更复杂，故而治疗进程亦更缓慢。这提示我们，中风患者患病后情绪异常的种类、程度与中风病的预后可能具有相关性，可以作为预后判断的一个参考指标。

小结

中风之病，因其病因病机复杂，涉及多脏器、多经脉，治疗较棘手，疗效常不理想，特别是对中风脱证，预后多不佳。而且中风后继发的神志异常疾病亦成为当前中风证治中的难点和研究热点。文章所探讨的两则医案运用“五精所并”理论指导治疗，收获良效，从中可以窥见“五精所并”理论对中风证治具有理论指导作用，亦可反证“五精所并”理论之内涵。这也提示我们，合理继承和阐发先贤的理论与经验，即可加深对原有理论的理解，又可对现代中医临床产生积极的指导作用。

来源于《中华中医药杂志》2014年8月第29卷第8期，作者王国为、夏洁楠