中风的辨病辩证分析论文

出血性中风是指原发性或自发性脑实质出血。绝大多数是由于高血压、动脉硬化症伴有脑内小动脉病变——变性、坏死而形成微动脉瘤，在血压骤然升高时，微动脉瘤破裂而出血，出血后在脑实质内形成一种急性占位性损害。临床上表现为头痛，呕吐等颅内压增高的症状和偏瘫，语言和意识障碍等神经系统病理体征。按其病理改变可分为脑出血、蛛网膜下腔出血两类。出血性中风的病人约有80％发生在大脑半球，而其余20％发生在脑干和小脑。产生本病的常见诱因有情绪激动、气候变化、腹内压增高（如用力解大便）等。本病的预后较差，死亡率很高，存活者留有严重的后遗症。出血性中风属中医“中风”、“偏枯”、“血瘀证”等范畴。 病因病理 本病有内因外因之分：脏腑功能失调，气血亏虚，形成风、火、痰、瘀等病理产物，是本病发病的内因；五志过极，饮食不节，劳伤过度，气候骤变等是本病发病之外因。内外两因相合，致气血逆乱，血液不循常道，溢于脑内而发病。 病理变化为年老体衰，气血亏虚，气血阴阳失调，加之忧思愤怒，饮食不节，寒温失调及操劳过度等，均可致肝肾阴虚，肝阳暴亢，阳化风动，气血逆乱的病理状态。内风或逆乱的气血上冲脑部，并溢于脉外，脑髓受损，而出现舌强语蹇，肢体偏瘫，或神志昏蒙等。气血升降逆乱是出血性中风的主要发病机制，病机要点为气血痰火随风上涌，络破血溢，闭塞元神。 诊断要点 1）大多数在50岁以上发病，有高血压、动脉硬化等病史。 2）常在情绪激动或体力劳动时发病；常有头痛，呕吐，偏瘫等症状。 3）病情进展迅速，短时间内意识模糊进入昏迷状态。 4）脑脊液检查呈均匀血性，压力增高。 5）头颅CT或MRI检查呈出血病灶。 6）蛛网膜下腔出血的病人可有精神症状，主要体征是脑膜刺激征（如深昏迷但不明显），眼底检查可有视神经水肿，视网膜出血。 辩证分型 1）急性期： 闭证阳闭：肝阳暴张，阳升风动。症状表现为突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，双手握固，肢体强痉，半身不遂，大小便闭，面赤身热，喉中痰鸣，躁动不安。舌红，苔黄腻，脉弦滑数或洪大。 证候分析：肝阳暴张，阳升风动，气血上逆，夹痰火上蒙清窍，故突然昏仆，不省人事；风火痰热内闭经络，故见面赤身热，口噤不开，喉中疾鸣，躁动不安，双手握固，肢体强痉，便闻等；舌红苔黄腻，脉弦滑数或洪大，均为痰热郁闭之象。 阴闭：痰浊阻络，蒙闭清窍。症状表现为突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，两手握固，肢体强痉，面白唇黯，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛。舌黯，苔白腻，脉沉滑缓。 证候分析：痰温偏盛，风夹痰湿上蒙清窍，内闭经络，故见突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，两手握固，肢体强痉等症；痰湿属阴，故静卧不烦；痰湿阻滞阳气，不得温煦，故四肢不温，面白唇黯，香黯；苔白腻，脉沉滑缓等均为痰湿内盛之象。 脱证：元真失守，阳虚气脱。症状表现为突然昏仆，不省人事，或由闭证转为脱证者。证见昏迷不醒，面色苍白，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢冷，多汗不止，大小便自遗，肢体软瘫。舌痿，脉细弱或脉微欲绝。 证候分析：阳浮于上，阴竭于下，有阴阳离决之势，正气虚脱，心神颓败，由于阴阳气血虚极所致；或继发于闭证者测因风火上腾，痰热灼炼真阴，元气大伤而致脱；故见突然昏仆，不省人事，昏迷不醒，目合口开，鼻鼾，手撒，舌痿，大小便失禁等五脏败绝的危症；呼吸低微，多汗不止，四肢厥冷，脉细弱而微等均是阴精欲绝，阳气暴脱之征。 2）恢复期： 气虚血瘀症状：半身不遂，口眼歪斜，语言不利，神疲乏力，面色黯淡无华。舌黯或有瘀斑，苔薄白，脉细涩无力。考试大网站整理 证候分析：气为血帅，血为气母，气虚不能摄血，血溢脉外，离经之血则为瘀血；病后正气大虚，气虚则血行无力而瘀滞，血瘀则经脉不通，脉络痹阻，并瘀阻清窍，故见半身不遂，语言不利，口眼歪斜；气虚不能运行，推动无力，血不上荣，故面色黯淡无华；舌黯或有瘀斑，苔薄白，脉细涩无力均为气虚血瘀之象。 肝肾亏虚症状：肢体偏枯不用，麻木不仁，口眼歪斜，音暗失语，喉中痰鸣，或神识痴呆，头痛头晕。舌红少苦，脉细弦。 证候分析：肝肾阴亏，精血耗伤，经脉失其濡养，故肢体偏枯，麻木不仁，口眼歪斜；肾精不能上荣咽喉，则音暗失语；湿痰中阻，故见喉中痰鸣，神识痴呆；肝阳上亢则头痛头晕；舌红少苦，脉弦细均为肝肾阴亏之象。 施治原则 1）急性期： 闭证阳闭：肝阳暴张，阳化风动。治则：清肝熄风，辛凉开窍。 阴闭：痰浊阻络，蒙闭清窍。治则：豁痰熄风，辛温开窍。 脱证：无真失守，阳虚气脱。治则：益气回阳，救阴固脱。 2）恢复期： 气虚血瘀治则：益气活血，化瘀通络。 肝肾亏虚治则：滋补肝肾，濡养经脉。 注意事项 1）有中风先兆，如经常出现头痛、眩晕、肢麻、肉拆及一时性语言不利等症，切宜注意，必须加强防治。 2）当发生中风时，应保持绝对安静，尽可能减少不必要的搬动，防止出现再出血。 3）以低盐、低脂肪、低胆固醇饮食为宜，适当多吃蔬菜、水果和豆制品；戒除烟酒。

1．辨证要点

（1）辨病期：发病4周以内为急性期；发病4周以上至半年内为恢复期；发病半年以上为后遗症期。

（2）辨轻重：偏身麻木或一侧手足麻木，或一侧肢体力弱，口舌歪斜，言语不利者为中络；半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，偏身麻木，而无神志昏蒙者为中经；半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，偏身麻木，神志恍惚或迷蒙者为中腑；神昏或昏愦，半身不遂，口舌歪斜，神志清醒后多有舌强语謇或不语为中脏。临床上多按有无神志昏蒙而分为中经络和中脏腑两大类证候，中经络者病轻，中脏腑者病重。

（3）辨闭脱：凡证见神昏或恍惚，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体拘紧为闭证；兼见面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，舌质红降，脉弦滑数为阳闭；兼见面白唇黯，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，舌质淡黯，脉滑缓为阴闭。神志昏愦，目合口开，鼻鼾息微，手撒遗尿，脉虚弱无力或脉微欲绝属脱证。

（4）辨病性：中风的病性为本虚标实。以气阴两虚为本，以内风、痰浊、瘀血、邪热为标。急性期，多以标实证候为主，恢复期及后遗症期，多表现为气阴两虚，阳气衰微。

2．治疗原则中风急性期标实证候突出，急则治其标，治以祛邪为主，常用平肝息风、清热化痰、化痰通腑、化痰通络、活皿通络、醒神开窍等治法，恢复期多虚实夹杂，治宜扶正祛邪为主，常用育阴息风、益气活血等法。

3．应急措施中脏腑属痰热内闭清窍者，用清开灵注射液40～80ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，1～2／d。中脏腑属痰湿蒙塞清窍者，以苏合香丸1～2丸鼻饲，每6～8h 1次。中脏腑属元气败脱，用参麦注射液40 ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注。闭证可刺人中或十宣穴放血，脱证可灸关元、气海、神阙穴，20min。

4．分证论治

（1）中经络

①肝阳暴亢，风火上扰

主证：半身不遂，偏身麻木，舌强言謇或不语或口眼口呙斜，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干；舌质红或绛，苔薄黄，脉弦有力。

治法：平肝泻火，通络息风。

方药：首先用清开灵注射液40ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，1～2／d，10～14天为1个疗程。

方选天麻钩藤饮加减。药用天麻10g，钩藤30g，菊花10g，夏枯草30g，赤芍10g，生石决明30g，黄芩10g，杜仲10g，桑寄生30g，栀子10g，珍珠母30g，牡丹皮15g，怀牛膝10g。

②风痰瘀血，痹阻脉络

主证：半身不遂，口舌歪钭，舌强言謇或不语，偏身麻木，头晕目眩，舌质黯淡，苔薄白或白腻，脉弦滑。

治法：活血祛瘀，化痰通络。

方药：用丹参注射液20ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每1～2／d。

方用：化痰通络饮。药用天麻10g，法半夏10g，生白术10g，茯苓15g，天竺黄10g，胆南星6g，丹参30g，香附15g，酒大黄5g。

③痰热腑实，风痰上扰

主证：半身不遂，口舌歪钭，舌强言謇或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘，甚至几日不解，头晕目眩，咳痰或痰多；舌质黯红或黯淡，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

治法：化痰通腑。

方药：首先用清开灵注射液40ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静脉点滴，1～2／d。

方用：星萎承气汤加减。药用生大黄10g（后下），芒硝10g，瓜蒌30g，胆南星10g，丹参30g，天竺黄10g。

④气虚血瘀

主证：半身不遂，口舌歪钭，舌强言謇或不语，偏身麻木，面色苍白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀；舌质黯淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。

治法：益气活血通络。

方药：可选用血栓心脉宁胶囊，每次4粒，3／d；复方丹参注射液10～40ml加入葡萄糖溶液250～500ml中静脉滴注，1／d，14天为1个疗程；云南灯盏花注射液6～12ml加入葡萄糖溶液250～500ml中静脉滴注，1／d；脉络宁注射液10～20ml加入葡萄糖溶液250～500ml中静脉滴注，1／d，14天为1个疗程。

方用：补阳还五汤加减。药用炙黄芪30～60g，当归10g，红花10g，川芎5g，桃仁10g，赤芍10g，地龙10g。

⑤阴虚风动

主证：半身不遂，口舌歪钭，舌强言謇或不语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或黯红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。

治法：育阴潜阳。

方药：镇肝熄风汤加减。药用牛膝10g，生赫石30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，龟甲10g，白芍20g，玄参15g，天冬10g，菊花15g，天麻10g，钩藤30g，甘草6g。

（2）中脏腑

①风火上扰清窍

主证：神识恍惚迷蒙，半身不遂，平时多有眩晕，麻木之症，肢体强痉拘急，颜面潮红，便干便秘，舌质红绛，苔黄腻而干，脉弦滑大数。

治法：清热息风，开窍醒神。

方药：首先用清开灵注射液40ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，1～2／d。

方用：羚羊角汤加减。药用羚羊角粉1g（分冲），龟甲10g，生地黄30g，牡丹皮10g，白芍20g，蝉蜕6g，菊花10g，夏枯草10g，石决明30g，薄荷10g，川牛膝10g。

②痰湿蒙塞清窍

主证：神昏，半身不遂，肢体松懈瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇黯，痰涎雍盛，舌质黯淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。

治法：温阳化痰醒神开窍。

方药：苏合香丸灌服或鼻饲，每次1～2丸，3～4／d。

方用：涤痰汤加减。药用石菖蒲10g，制半夏10g，陈皮6g，茯苓20g，远志10g，枳实10g，胆南星6g，竹茹10g，甘草6g。

③痰热内闭清窍

主证：神昏或昏愦，半身不遂，起病急骤，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项强身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血；舌质红绛，舌苔褐黄而干，脉弦滑数。

治法：清热化痰，祛瘀开窍。

方药：用清开灵注射液40ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，2～3／d。安宫牛黄丸1～2丸，6～8h灌服或鼻饲1次。

方用：羚羊钩藤汤加减。药用羚羊角粉1g（分冲），钩藤10g，半夏10g，夏枯草10g，竹茹10g，天竺黄10g，石菖蒲10g，牡丹皮10g，远志10g，珍珠母0．6g（分冲）。

④元气败脱，神明散乱

主证：突然神昏或昏愦，肢体瘫软，手撒肢冷汗多，重则周身湿冷，二便自遗，舌卷囊缩，目合口开，气息低微；舌质紫黯，苔白腻，脉沉缓或沉微或脉微欲绝。

治法：益气回阳，救逆固脱。

方药：急用参麦注射液40ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静脉注射，15minl次，直至厥脱恢复。

方以参附汤加减。药用人参10g，附子10g，生甘草10g，五味子10g。

5．针灸疗法

（1）体针取穴：常针对主症和辨证分型采取主症取穴与辨证取穴相结合的原则选穴。

①主症取穴：半身不遂，偏身麻木者，组方可分有两组，一组穴为肩髃、曲池、外关、合谷穴、环跳、阳陵泉、足三里、昆仑等，另一组穴为肩髃、肩贞、阳池、后溪、风市、手三里、白环俞、委中、解溪等；口眼?斜者取下关、地仓、颊车、合谷；语言不利者取哑门、廉泉、通里、翳风等穴。

②辨证选穴：风痰火亢者取穴百会、风池、合谷、太冲、三阴交、四神聪（用三棱针点刺出血），风痰瘀阻者取穴百会、风池、中脘、足三里、丰隆、血海，痰热腑实者取穴曲池、合谷、中脘、大横、支沟，气虚血瘀者取穴中脘、气海、关元、足三里、脾俞、膈俞，阴虚风动者取穴四神聪、神门、三阴交、心俞、肾俞、照海、太溪、涌泉，风火上扰者取穴劳宫、涌泉，痰湿蒙神者取穴人中、承浆、劳宫、涌泉、中脘、气海、足三里、丰隆，痰热蒙神者取穴风府、气海、足三里、丰隆、公孙。

③急症取穴：闭证取穴百会、四神聪放血，或手足十二井穴放血，及人中、合谷、太冲，脱证取穴神阙（灸）、关元（灸）、百会、素髂、内关、足三里。

（2）刺灸法：一般在初期可单刺患侧，多用泻法，恢复期、后遗症期因病期较久，故针刺当用补法，同时健侧、患侧或分组交替针刺，或双侧同刺，在取得针感后，多采用捻转补泻法，留针15～20min，每5min捻转运针1次，加强针感。急性期可1／d，恢复期、后遗症期每隔日1次为宜。12次为1个疗程。

6．推拿疗法头面颈项部：患者仰卧位，医者坐于患者头顶端，以指按印堂，然后开天门，分阴阳起手；指按揉、大鱼际揉、小鱼际攘前额，分推前额；捏拿眉毛的攒竹、鱼际、丝竹空及上眼睑，分抹上眼睑；一指禅推或按揉眼眶7穴，再从迎香起，经巨髎、颧髎、下关、上关至耳前穴；分推眼眶至太阳穴，再指两揉一按加指振太阳穴；从承浆、地仓、人中、迎香分别推抹至颊车及耳前3穴；指按压、扫散、五指拿项、指叩击头部五经（督脉、膀胱经和胆经）；按揉风池、捏拿颈肌，可双手交替操作，按揉大杼、肩井。

上肢部：患者仰卧位，医者站立在体侧，上肢自然下垂，掌心朝下，以掌按揉肩及上肢起手；三角肌部分用掌指关节攘或掌背攘，上肢外侧用小鱼际攘；一指禅推或指按揉上肢穴位，如肩髃、臂臑、天府、侠白、手五里、肘部6穴、手三里、孔最、支沟、间使、内关、外关、腕部6穴、合谷、内劳宫；捏拿、拉推、击拍上肢外侧、搓抖上肢；患肢上举，轻轻按揉上肢内侧；按压极泉1min，然后放开，使上肢有一股暖流向手指端上涌；用小鱼际扌衮上肢，按揉上肢穴位从极泉，经少海、到大陵、内劳宫；捏拿、拉推、击拍上肢内侧、搓抖上肢；然后，患者上肢上举，弹拨手阴经、阳经，搓抖上肢；按揉阳池，然后分推至阳溪、阳谷；按揉、捻搓、摇扳牵手指，指击八邪穴，合掌击掌根；推擦抓握手指，上推至内关穴，然后突然放松，让患者有一股热流往手指端上涌。

腰背及下肢部：患者仰卧位，医者站立其旁，以掌按揉腰背部起手；扌衮法施于肩背及腰骶部，反复操作，力量要深透；用拇指、掌进行按揉、推挤、弹拨等手法，反复操作于肩胛骨周围，重点是肩胛冈上的肩中俞、肩外俞、曲垣、秉风、巨骨、天髂等穴；在腰背部用拇指和掌根进行按揉、推挤、弹拨、捏拿等手法；在整个腰背部进行击拍、推擦等方法；改患者为健侧卧位，患肢屈髋屈膝位，在患膝下垫一软枕，在臀部及下肢大腿外侧、前侧、后侧，下肢小腿外侧进行掌背扌衮法，反复操作；在下肢用按揉、推挤、弹拨、捏拿、击拍、摇扳等手法，反复操作；在腰部进行后伸摇扳或侧卧位进行斜扳法结束。

7．外治法

（1）九藤饮加减：鸡血藤15g，络石10g，海风藤10g，石南藤10g，三棱10g，莪术10g，防己10g，透骨草15g，桑枝30g，草红花10g。煎汤外洗患肢，1～2／d。

（2）元通络液：川乌10g，当归10g，川芎10g，桑枝30g。用水浸30min，煎煮40min，将患肢浸泡溶液中外洗，1～2／d。

（3）手足挛缩外洗方：槐枝、柳枝、楮枝、茄枝、白艾各50g，水煎，浸泡手足至腕踝以上，每次10～20min，10／d。并应避风寒。