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“ 脉沉小 ”，沉代表病在里，小代表阳气虚，属少阴证。《伤寒论》里讲少阴证是“脉微细但欲寐＂，血脉系统被寒水包住，脉变得很小。 麻黄汤在经方里又称为“返魂汤”，病人阳不够时用青龙硬把阳叫回来。这里病人水病，里阳不够时用麻黄附子汤壮里阳，利小便。脉浮代表病在表，用杏子汤发汗。杏子汤方缺失了，按照方义，倪师判断为麻黄杏仁甘草汤，而非麻杏甘石汤，麻杏甘石汤用于肺里燥热，有咳有喘时用，有表实汗透发不出来，咳黄痰，无胃口。麻杏甘石汤加上桂枝生姜红枣就是大青龙汤，而这里是水肿，怎么会有喘咳。 可见，这一条辨里一个是麻黄附子甘草汤，一个是麻黄杏仁甘草汤。用杏仁不用附子目的就是要壮肺，肺的胸阳不够时，会被寒束住，而肺主皮毛，因此水会被阻在皮肤毛孔下。这个时候用麻黄将肺打开来发肺里的汗，然后用杏仁把肺里失去的津液补足，麻黄和杏仁等量用，所以这个杏子汤也是个利水的方子，即当病人“ 水之为病 ”，脉为浮时，宜杏子汤。 少阴证的主方是麻黄附子细辛汤，麻黄在这里不是用来发汗而是利尿的，之所以能利尿是因为阳，一个人阳虚时会积水。 “ 浮者为风，无水虚胀者为气水 ”，这个条辨讲的是“无水”，没有真正的积水病，病人是“虚胀“不是直正的水胀。所谓虚胀就是有胀闷感但是没有水病，这种是属于气病，气病会肿胀。气胀跟水胀不一样，水肿病人的皮肤和脸色一定会很光润很亮，眼袋一定会膨起来，脉都会比较沉，有时候按到肿的地方就会凹陷下去一小洞，都是因为有积水在里面，水在里面累积最明显的表症是小便变得很少，然后喝水又很难过，喝不下去，病人也不会口渴，这是一般标准的水肿病症状。 水很重时才会用到蒲灰散，一般用防己黄耆汤、防己茯苓汤、麻黄附子汤、麻黄杏子汤等都可以把水排掉，用到蒲灰散已是病人汤药无法下肚了。 流汗时跳入水中，冷水束到表，汗无法透发，汗离开汗腺后不会再回去，便停在皮肤下，日积月累渗入肌肉，“ 身体肿 ”，影响到三焦系统，三焦系统里的营养无法去滋润四肢，便渗透出来，所以流出来的黄色的汗，那是三焦的本色。 治黄汗有两方，一个收敛，一个发散。 表虚时用黄耆芍药桂枝苦酒汤 ，是收敛方。 苦酒即醋，醋和芍药均收敛，桂枝发散，桂芍等量用时，血液循环会加速，加速时加点醋收敛它，使之不伤正气，只希望把堵塞的表汗去掉，重用黄耆清除未透发的汗，故能固表，配合桂芍，旧水被排掉，新水被运送到四肢，同时用酸醋把黄汗收回三焦。 七碗水加一碗醋，煮成三碗。“ 若心烦不止者 ”，是因为醋喝太多了，药停了就好了。古代人得黄汗病的属于劳力之人，多见于船夫，然现代社会也有黄汗病，出了大汗跳入泳池就是在制造黄汗，一热一冷，日积月累，流出的汗是黄的，身体其他部位都不黄。此方一剂知，效果很好。 黄汗，实症用桂枝加黄耆汤，是发散方。 “ 黄汗之病，两胫自冷 ”，得到这类黄汗病的时候，其表症一样是流汗多而且是黄色的，两个膝盖胫骨都很冷。“ 假令发热 ”，假使膝盖这边是发热的话，就是属于历节病，历节代表里面是寒湿的，跟黄汗没有关系，黄汗病膝盖是冰冷的。西医讲的尿酸过多就是痛风，这时候历节是又红又肿又痛又烫，这种热到好像被热水烫到的感觉，受不了的热与电掣般的痛。如果是病人有热证就是属于历节，不是我们现在要讨论的，如果是胫冷才是我们这里的治症。 “ 食已汗出，又身常暮盗汗出者 ”，吃饭后就流汗，黄昏的时候也会盗汗，“ 此荣气也 ”，这表示病在血分。午后开始阴气始盛阳气始衰，黄昏时阳是要入阴的，与清晨相反，清晨的时候阴气很盛，阳气慢慢出来，所以人会醒过来。“ 暮盗汗 ”代表阳无法入阴。 “ 若汗出已，反发热者，久久其身必甲错，发热不止者，必生恶疮 ”，甲错就是皮肤很干燥，有白色皮屑脱落。所有恶疮均属湿热症，湿热太盛。“ 若身重汗出已，辄轻者 ”，一流汗就很轻松，后面的条辨讲的都是湿热的症状。这种黄汗是因为表实无法得汗，造成三焦的水无法排出去，若能出汗，黄汗就不会发。 用桂枝汤发汗，用黄耆退黄，此黄非肝胆的阴黄，而是三焦的黄。常言到，黄耆补气当归补血，补什么气？气就是水，让水气化靠黄耆。 黄汗的两个处方都是汗水有问题，都靠黄耆，一个是发，一个是收，而黄耆是相同的。黄耆的作用是固表，同时不让病再回头。桂枝汤里加黄耆，桂枝、芍药各三两，黄耆只用二两，主力是桂枝汤。历节也会有黄的现象，膝盖里的风湿如果开刀拿出来看都是黄水，这是湿已经渗到关节里面，不在三焦油网中。平常看到小孩子皮肤非常不好、非常粗糙，都可以开桂枝汤加黄耆。但是如果黄汗很严重，病人表又虚掉的时候，就必须要用桂枝芍药苦酒汤。两个处方最简单的区分就是，一个是实症用的，一个是虚症用的。“ 腰以上汗出，下无汗 ”或“但头汗出”，都代表身体内有湿，当有湿时赶快要把湿排掉，排湿的方法很多，白术茯苓排湿，怕胃口大人会胖，用苦温化湿，苦药温药配合用，如乌梅丸。“但头汗出”可用防己黄耆汤之类。 “ 身疼重 ”代表表实，吃的食物变成营养后经脾的吸收送入三焦再供应到全身，表实后三焦的营养到表后透发不了，新的营养又一直在制造，结果堵在三焦油网里。实际上，腰以上汗是被逼出来的，而非真正的表虚，正常人出汗是全身的。 相关链接： 《金匮要略》笔记53｜水气病脉证并治第十四：处方(风水/皮水/里水) 《金匮要略》笔记52｜水气病脉证并治第十四：水病四大症状/五脏积水的外症/治水原则/妇科病的来源及脉诊 《金匮要略》笔记51｜水气病脉证并治第十四：风水/皮水/里水/脉诊 《金匮要略》笔记50｜水气病脉证并治第十四：水病的基本概念 注：文中涉及到的处方仅供学习交流，不作他用。
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“血不利则为水”，语出《金匮要略·水气病脉证并治第十四》，原为经闭水肿而言，但笔者综观临床认为此语实概血病致水之普遍机理，非独于女科也。爰就个人临证所及，略抒己见。
一. 流缓为不利之渐
景岳谓：“血富于冲，所至皆是。盖其源源而来，生化于脾，藏受于肝，总统于心，宣布于肺，施泄于肾，灌溉一身，无所不及。”故血之正常流行与五脏功能无不攸关。
血液流缓乃不利之渐微，其临床病理常见有三：
一曰心阳不振：心为血行之主要动力器官，心阳不振则心搏无力，血液流缓，水湿易于滞留，首现于目胞、面部，如心功能不全症。
二曰肝疏不及：肝藏血，血藏是静止储备之意，动静之变是活动调节之能，可见肝具有贮藏血液之功，更贵有调节血液之用。“肝主疏泄”，并非局限于气机调畅而言，还涉及到血液运行，物质代谢、精神活动、激素分泌，月经动态等一系列生理机能。故肝气郁结或肝血不荣，可进而引起血流迟缓，月经推迟，由肝气或虚风挟水淫于四末，而见经前浮肿。
三日命火虚衰：五脏之阳气非命火不能发，命火虚衰则心阳不振，血流迟缓，水湿滞留而见粘液性水肿等症。
二. 滞泣为不利之始
血液流动过分迟缓即为滞泣艰行之态，故为“血不利”之初始。其临床病理有二。
一为局限性滞泣，多因某些因素压迫血管影响血液运行，或由体禀不耐，复感外邪，引起局部血行滞泣。前者如妊娠中后期之下肢水肿等；后者如血管神经性水肿、某些过敏性鼻炎等。
另一则为全身性血运滞泣，其病理多系脾肾阳虚，盖血主乎心，而益气统帅赖乎脾，作强“施泄于肾”。故脾肾阳虚则血乏冲力，寒从内生则血运滞泣，症见甲状腺功能减退，慢性肾炎等疾病过程。
三. 郁积为不利之甚
血流滞泣进而即郁积不行，其病理有三。
一曰任脉不通，多由肝肾阴阳失调引起任脉不通，经闭为水，而见浮肿等；
二曰肝肺不和，肝能畅疏经络气血，肺善通调水道运行，肝肺不和则气滞血郁，水道逆阻，演生悬饮之类；
三曰肺虚不能助心引血，血运不利而郁积为水，症见肺心病等。
四. 瘀结为不利之终
血行不利，最终则结成瘀块。其成水之病理，系由瘀块进一步堵塞气血运行，水液久滞积聚而成，故非瘀块所化。病如肝硬化腹水、硬皮病水肿以及某些瘀血性腹泻、肿瘤性漏下如水、带下清稀等症。
临床案例
一. 黄XX，女，37岁，工人。
近5年以来，月经每多愆期，经前浮肿乳胀，经行则消，曾经多方治疗，于1973年2月来诊。
当时患者经愆一周，面肢可凹性浮肿，胸闷乳胀、纳减苔薄，舌质晦滞不鲜，舌下静脉粗绽，脉沉而细。
辨为肝郁失疏、任脉不通，血郁为水。
药用：柴胡、川芎、郁金、桂枝各6克，当归、赤芍、制香附、王不留行、鹿角霜各10克，甘草3克
3剂月经来潮，色紫有絮块、量多、肿消胀此。方予逍遥丸早晚各6克，嘱服至经前一周即来就诊，上方基本不变，为此调治4月而告痊愈，随访一年正常。
二. 周XX，女，28岁，工人。
1970年因阑尾化脓穿孔手术切除后遗肠粘连症，常感腹胀阵痛，泻下水样粪便，经多方治疗无效，于1972年2月来诊。
观其形瘦面黄，目眶暗黑，苔薄舌底见有绿豆大小之青紫瘤子数枚，腹部阵痛，大便泻下稀水日3―5次，脉沉细。
辨为肠腑血瘀。
药用：柴胡、归须、川芎、桃仁、广木香、制军、制附片各6克，赤芍、玄胡、失笑散、炮姜各10克，制乳没、甘草各3克
制为水丸早中晚各6克，药后1周腹痛次数减少，大便稀，日一次。连服三月，腹痛消失，大便正常乃嘱停药。
同年11月痛泻复作，但程度较轻，仍予原丸服用2月，后遂未发。
三. 苏 ，男，19岁，农民。
1979年3月因发热咳嗽1周来诊。
患者自觉身热口苦，咳引右胁疼痛、胸闷易怒，不能右侧而卧，恶心、纳减，苔薄黄腻，舌底静脉怒张，脉弦而数。
体温39 ，血白细胞计数11400/毫米3，中性80％，淋巴20％，血沉108毫米/小时，X线胸透示“右侧胸膜中等量积液”，并穿刺抽液作李凡他氏试验为阳性。
辨为素蕴痰湿，邪客少阳，肝肺失和，饮悬胁下。
药用：柴胡、黄芩、葶苈子、赤芍各12克，合欢皮90克，郁金、桃仁各10克，红藤15克，甘草3克
日2剂，2日后体温降至 ，胸闷恶心告失，又经5日，体温降至正常，胸透示“右胸膜肥厚粘连”，血白细胞计数正常，血沉降为64毫米/小时，仍照原方改为日1剂，经1周而告痊愈。
四. 卢 ，男，38岁，干部。
1978年右臂伸侧肌肤常不明原因刺痛，继后痛区出现约3 10厘米之片状水肿，经皮肤科检查诊为早期局灶性硬皮病。
同年10月来诊，视其皮损紧张而光亮，痛温觉迟钝，苔薄舌左边有紫斑一块，脉沉细。
辨为络脉瘀阻，水湿滞留。
药用：桑枝、丹参各15克，姜黄、五茄皮各12克，郁金10克，桂枝、归尾、桃仁、红花各6克，甘草3克
每日1剂，另用当归、川芎、白芷各60克，炒热醋烹外熨局部，以促进血液流动，经半月而告痊愈。
小 结
综上以观，“血不利则为水”非独女科之病理，对内、外、妇、儿各种皆然。
其诊断学特点，据笔者体会，此类病人面唇多晦滞不泽，目眶常显暗黑，舌体每见青、紫、蓝色斑点、亦或正常，但舌下青筋必皆粗绽或见细小青紫结节，脉象多沉细、沉涩、沉结；
其“水”象多为肿胀浮胖，以及分泌、排泄物如涕泪、痰饮、尿粪，带下等清稀且多，或见之于外，或隐之于内（物理检查可得），“血不利”皆可致之。
其与原发性水肿之鉴别点除上述症征外，尚有小便自利，尿量尿次均较正常略增。
此外，患者尚有不同程度的“血渴”以及腹满之感。此渴为渴欲漱水而不咽，乃渴而不饮之情，胸腹虽满而按之濡。
至于“血不利则为水”之治疗，鉴于病机在血，故当本“血有涩者宜利之”之原则，又因“气运乎血，血本随气以周流”，故治血必治气。
笔者体会必须善于及早地发见“血不利”之微渐，而后于辨证方中酌加调气药，如橘络、丝瓜络、金桔叶、制香附、郁金、川芎、玄胡、桂枝等择宜而用之。
此为至要之着，能化“不利”于无形之中，有防患于未然，施治于未病之功，迨“血不利”既成，则取和血、活血以及化瘀诸法可也，一孔之见，尚祈教正。
本文摘自《壶天散记》，复旦大学出版社，1990年12月
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